[PDF] Dossier de candidature Inscription sélection ERIP 2021

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Dossier de candidature

Inscription sélection ERIP 2021

A ce jour, la formation de puéricultrice est toujours en 12 mois. La future réforme prévoit une

formation en 2 années (4 semestres) et un niveau de grade Master 2. Nous ne sommes pas en mesure informerons de son évolution dès que nous obtiendrons de nouveaux éléments. Inscription du 5 janvier 2021 au 25 février 2021 IFPS C 2

CBA ǯB223 0D2D423

12 Bd Maréchal de Lattre de Tassigny

B.P. 77908

21079 DIJON CEDEX

Tél : 03.80.29.33.69

ERIP@chu-dijon.fr

B43 D C332 ǯB3204CB

Pièces à fournir

Une copie des diplômes

Pour les étudiants IFSI :

- Scolaire et Universitaire

Pour les professionnels :

- Scolaire et Universitaire

3DȌ

niveau II (valide) Une attestation de prise en charge ou de demande de prise en charge des frais de régler les frais de scolarité (cf. pièce jointe).

Un certificat médical délivré par votre médecin traitant ou la Médecine du travail, récent,

indiquant les vaccinations obligatoires pour les professionnels de santé (arrêtés du 6 mars

2007 et 2 août 2013).

Un certificat médical attestant que le candidat est à jour des vaccinations /!\ Notre établissement de rattachement exige la vaccination de la Rougeole et de la

Coqueluche

Date de dépôt de dossier (cachet de la poste faisant foi) entre le 5 janvier 2021 et le 25 février 2021 En raison des formalités administratives il est recommandé aux candidats des DOM-TOM d'enǀoyer le dossier aǀant le : 18 février 2021 Aucun dossier ne sera pris en compte au-delà de ces dates. 1

ECOLE REGIONALE ǯB223 0D2D423

C332 ǯB3204CB

à nous retourner sous forme papier entre le 20 décembre 2019 et le 28 février 2020

ˆ Madame ˆ Monsieur

NOM de NAISSANCE :

NOM ȋ†ǯ—•ƒ‰‡Ȍ :

PRENOM(S) :

DATE de NAISSANCE : LIEU :

NATIONALITE :

SITUATION FAMILIALE :

BC2 ǯBAB43 ǣ AGE ET SEXE:

NUMERO de SECURITE SOCIALE : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I

ADRESSE PERSONNELLE :

N° : Rue :

Code Postal : Commune :

Tél. : Tél. Portable :

E-mail : @

Coller ici

une photo

3,5 x 4,5

Lettre manuscrite ˆ

2 ˆ

Copie diplôme enregistré ˆ

Copies diplômes scolaire(s) et ˆ

universitaire(s)

Certificat de scolarité ˆ

Photocopie AFGSU niveau II ˆ

Attestation prise en charge ˆ

des frais de scolarité

Chèque de 95 Euros ˆ

Certificat médical ˆ

Copie attestation carte vitale ˆ

Certificat médical médecin agréé ˆ

Certificat médical vaccinations ˆ

2

ACTIVITE PROFESSIONNELLE ACTUELLE :

N° et Rue : Code postal et ville :

- Nom du Site dans lequel vous exercez (si différent de celui ci-dessus) : - Adresse : Tél. :

Fonction : Service :

Tél. : E-mail :

Secteur : Public ˆ Hospitalier ˆ Territorial ˆ Education Nationale ˆ

Privé ˆ

Autre ˆ

EXPERIENCE PROFESSIONNELLE

DATE ET EMPLOI

DUREE NOM ET ADRESSE EMPLOYEUR TYPE DE SERVICE ET ACTIVITE

SUJETS DE MEMOIRE IFSI, PUBLICATION3ǥ

3 STAGES REALISES EN IFSI ( Si formation initiale inférieure à 2 ans)

LIEU DE STAGE DUREE

ACTIVITES EXTRA PROFESSIONNELLES (‡ Ž‹‡ ƒ˜‡... Žǯ‡ˆƒ-)

4 AVEZ-VOUS DEJA PASSE LE CBCD23 ǯB42 ǯ0 ? OUI ˆ NON ˆ

Année(s) du ou des concours :

ETES-VOUS INSCRIT(E)S DANS UNE OU AUTRES ECOLES POUR PASSER LE CBCD23 ǯ0 :

Etes-vous inscrit(e)s dans une ‘— †ǯƒ—-"‡• ±...‘Ž‡• : OUI ˆ NON ˆ

Si oui, laquelle (lesquels) ?

AUTORISATION DE DIFFUSION DES RESULTATS (ECRIT Ȃ ORAL)

Je soussigné(é) : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ˆ Accepte que mon nom figure sur internet

Date :

NOM Ȃ Prénom : Signature :

7

IFPS ʹ ERIP ʹ CHU ʹ 12 Bd Maréchal de Lattre de Tassigny ʹ BP 77908 ʹ 21079 DIJON CEDEX

Tél : 03.80.29.33.69 ʹ ERIP@chu-dijon.fr

I.F.P.S

ECOLE REGIONALE

ǯB223 0D2D423

SELECTION DǯB42 A ǯC ǯB22

PUERICULTRICE DE DIJON

ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE

DES FRAIS DE SCOLARITE DE LA FORMATION

Par l'employeur ou l'organisme de financement

Frais de scolarité :

Etablissement :

Je soussigné(e) :

Qualité :

Atteste que :

Mme / M. : ..............................................................

Cochez une seule case :

ˆ A déposé une demande de prise en charge des frais de scolarité auprès de notre

établissement

pour les frais de scolarité afférents à cette formation, sous réserve de son admission à

ˆ A fait une demande de prise en charge des

suivant : ..........................................................

ˆ Ne sera pas pris(e) en charge par

Date :

Par le candidat n'ayant pas de prise en charge

Frais de scolarité :

Je soussigné(e) :

totalité des frais de scolarité afférents à cette formation

Date :

Signature du candidat :

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