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NOM : Prénom : Adresse : E-mail : Le Docteur Jean-jacques
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Demande dinscription au Tableau de lOrdre des médecins par les
ORDRE NATIONAL DES MEDECINS. CONSEIL DEPARTEMENTAL DU RHÔNE. Demande d'inscription au Tableau de l'Ordre des médecins par les internes.
1* DEMANDE D"INSCRIPTION AU TABLEAU
DE L"ORDRE NATIONAL DES MEDECINS
Nom et Prénom : ......................................................Adresses
- domicile :................................................................ - Professionnelle :.......................................................Téléphones :
- domicile :..................................................... ........... Professionnel : .................................................... - GSM :...................................................................... Fax : .............................................................................. E-mail : ........................................................................Monsieur le Président,
J"ai l"honneur de vous demander de bien vouloir m"inscrire au tableau de l"Ordre National desMédecins, à
(1) .......................................... pour exercer dans le secteur (2) ............................
Je vous informe, Monsieur le Président, que je suis de Nationalité marocaine, né le : .............
à :......................................... ,Titulaire du Diplôme de Docteur en Médecine de la Faculté
de................................... . Je joints, à ma demande, les pièces suivantes: - Copie certifiée conforme à l"original du diplôme de doctorat ou équivalent - Certificat de Nationalité ; - Extrait d"acte de naissance et Casier judiciaire < à 3 mois ; - Photocopie certifiée conforme à l"original de la carte d"identité nationale ;- Déclaration sur l"honneur certifiant que je ne suis pas inscrit à un Ordre des Médecins Etrangers ;
- Photo d"identité. Veuillez agréer, Monsieur le Président, l"expression de mes meilleures salutations.Date : .......................
Signature :
1) Préciser le nom de la localité ;
2) Préciser le secteur : Public, Privé, Militaire, Universitaire.
AMonsieur le Président du Conseil National
de l"Ordre National des Médecins RABAT S/C de Monsieur le Président du ConseilRégional de l"Ordre National des Médecins
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