[PDF] Escherichia coli de la colonisation oropharyngée à linfection

1 Thèsededoctoratdel'UniversitéSorbonneParisCitéPréparéeàl'UniversitéParisDiderotEcoledoctoraleBioSorbonneParisCitéIAME-UMR1137UFRdeMédecineParis7Escherichiacoli:delacolonisationoropharyngéeàl'infectionpulmonaireEpidémiologieetphysiopathologieParJonathanMessikaThèsededoctoratdeMicrobiologieDirigéeparJean-DamienRicardPrésentéeetsoutenuepubliquementàParisle28septembre2017Présidentdujury:PrMurielFartoukh,UniversitéPierreetMarieCurieRapporteur:PrCécileAubron,UniversitédeBrestRapporteur:DrMarieKempf,Universitéd'AngersExaminateur:PrVincentCattoir,UniversitédeRennesDirecteurdethèse:PrJean-DamienRicard,UniversitéParisDiderotMembreinvitée:DrLuceLandraud,UniversitéParisDiderot

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 2 Titre:Escherichiacoli:de lacolonisa tiono ropharyngéeàl'infectionpulmonaire-EpidémiologieetphysiopathologieRésumé:Lapneumonieacquisesousventilationmécanique(PAVM)estlacomplicationinfectieuseprincipaledespatientsderéanimation.Lecarrefouroropharyngéetsacolonisationsemblentêtrel'unedesclésdesaphysiopathologie,etestlacibledeleurprévention.ParmilesagentsétiologiquesdesPAVM,Escherichiacolienestu nprédomi nant.Cepend ant,lemanquededonnéesconcernantson implicationdanslacolonisationoropharyngée,etdanslesPAVMestcriant.Cettethèseapourobjectifunabordmulti-facettesdelaPAVMàE.coli.Ils'agitd'abordd'actualiserlesdonnéesépidémiologiquesdesPAVM,enplaçantlesentérobactériesengénéral,etE.colienparticuliercommeagentd'importance;pu isdedécri relescaractéristique sgénotypiqueset phénotypiquesdesisolatsd'E.coliresponsablesdecolonisationoud'infectionrespiratoire;ensuited'étudierlacolonisationàba cillesà Gramnégatifpathogènesdansdi ffére ntespopulationsdegravitésdifférentes;etenfindedécrirelescaractéristiquesdesisolatsd'E.colioropharyngésdanscespopulationsetdelescomparerauxisolatsrectauxconcomitants.Ainsi,dansnotrepremiertravail,nousconfirmonsl'importancedesentérobactériescommeagentspathogènesdepremierplanaucoursdesPAVM.Auseindesentérobactéries,nousmettonsenévidencelaplacecentral ed'E.coli enparti culierenmatièrederésistanceauxanti biotiq ues.Laprédominancerespiratoiredesisolatsd'E.colidephylogroupeB2aétéconfirméedansuntravailmonocentriquemenédansnotreservice,etdansunecohortenationaledepatientsderéanimation.Deplus,legroupeB2prédominaitaussiauseindesprélèvementsrectauxetoropharyngés.Nousavonsconfirmélavirulenceextra-digestivedesisolatsencorrélantlecontenuenfacteurdevirulenceetlamortalitédansunmodèlemurindepneumonie.Enfin,unelargeétudeépidémiologiquedelacolonisationoropharyngéeengénéral,etdescaractéristiquesd'isolatsd'E.colilacomposantenparticulier,chezdespatientsdegravitésdifférentesetchezdessujetssainsestencours.L'ensembledecesdonnéespermettrauneplusgrandecompréhensiondelaphysiopathologiedesurvenuedesPAVM,unemeilleureconnaissancedelapopulationd'E.colicolonisantl'oropharynxetcausantlesPAVM.Ainsi,desmesurespréventivescibléespourraientêtredéveloppées.Motsclefs:Escherichiacoli;colonisationoropharyngée;pneumonieacquisevousventilationmécanique.

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 3 Title:Escherichiacoli:fr omoropharyngea lcolonizationtorespiratorytractinfectio n-Epidemiology,pathophysiologyAbstract:Ventilatorassociatedpneumonia(VAP)isthemaininfectiouscomplicationinintensivecareunit(ICU)patients.Itspathophysiologyreliesonoropharyngealcolonisation,andsodoesitsprevention.Escherichiacoliisoneofitsmainresponsiblepathogen.Nevertheless,dataonE.coliimplicationinthiscontextiscruellymissing.Wetendtoamulti-facetsapproachofE.coliVAP.Thisthesis'objectivesare:toupdatecurrentVAPepidemiology,withregardtoenterobacteriaceaeingeneral,andE.coliinparticular;todescribephenotypicandgenotypiccharacteristicsofE.coliisolatesresponsibleforrespiratorycolonizationorinfection;tostudypathogenicGram-negativebacillioropharyngealcolonizationinpopulationsofvariousseverity;andtodescribephenotypicandgenotypiccharacteristicsoforopharyngealE.coliisolatesandcomparethemtotheirrectalcounterpart.Inour firstwork, weconfirmtheim portanceofenterobacteriaceaeasfirst-lineVAPpa thogens.Amongthose,E.coliisofparticularmatter,withregardtoantimicrobialresistance.PredominanceofB2phylogroupamongE.colirespiratoryisolateshasbeenconfirmedinasingle-ICUstudy,andawidenationalsurveyofICUpa tients.Furthermore, B2phylogr ouphasbeenshow ntoprevailin oropharyngealandrectalE.coliisolates.Next,weconf irmedextra-intestinalvirulencewithacorrelationbetweenvirulencefactorcontentandmortalityinamousepneumoniamodel.Last,alarge-scaleepidemio logicalstudyoforopharyngealcolonizationingenera l,andof E.coli characteristicswhichcomposesit,inpatientsofdifferentseverityandinhealthysubjectsisongoing.ThisdatawillallowadeeperinsightofVAPpathophysiology,abetterknowledgeofE.colipopulationoforopharyngealcolonizationandcausingVAP.Targetedpreventivemeasurescouldthereforebeevaluated.Keywords:Escherichiacoli;oropharyngealcolonization;ventilator-associatedpneumonia

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 4 RemerciementsJeremercieenpremierlieuleProfesseurJean-DamienRicard,quiestbienplusquemondirecteurdethèse.Ill'acertesinspiréeetguidée,maisilafaitdemêmepourmesautrestravaux,m'aencouragédanslavoiedechercheurettoujourssoutenu.C'estàlafoisunhonneuretunplaisird'êtresonélève.MesremerciementsvontensuitetoutnaturellementàMmeleProfesseurMurielFartoukh,quimefaitl'honneuretleplaisirdeprésiderlasoutenancedecettethèse.Elleaaccompagnémonéveildejeunemédecin,àlarechercheetàcetterigueurnécessaireàl'exerciceduclinicien.Jesouhaiteexprimertoutemagratitudeauxrapporteusesetjurydecetravail:leProfesseurCécileAubron,quiaété,ilyabienlongtemps,camaradedepaillassependantmonMaster2,leDocteurMarieKempfetleProfesseurVincentCattoir.Mercidevenirdugrand-ouestpourmefairel'honneurd'évaluercetravail.Enfin,merciauDocteurLuceLandraud,qui,enplusdemefairel'honneurd'évaluercettethèse,permetquotidiennementunecollaborationentrecliniciensetmicrobiologistesetfacilitelaréalisationdenostravauxcommuns.Merci,biensûr,auProfesseurDidierDreyfuss.Ilreprésentepourmoilemédecincomplet,enalliantlescompétencesduclinicienhors-pair,duphysiologiste,etduchercheur.Mercidem'avoiraccueillidanssonéquipelorsquej'étaisunscientifiqueétudiant,puisuncliniciendébutant,etenfind'avoirfaitgrandirlejeunepraticienhospitalierquej'étais.Mercipourvotresoutientoutaulongdecesétapes,vosencouragementsetvotreaccompagnement.Merciàmesdeuxacolytes,lesDocteursStéphaneGaudryetDamienRoux.Stéphane,tonaide,notrecollaboration,aétéunerichessetantauplanscientifiquequecliniqueethumain.Mercipourtonsoutienettonenthousiasmesansaucunelimite.Damien,mercidetadisponibilité,detesrichesconseilsquiéclairentletravaildulaboratoire,cetteactivitécliniquequej'aiplaisiràpartageravectoi,etcettecomplicitéamicale.MerciauDocteurDavidHajage,quiaparticipéàOROCOLI,enplusdetoutlereste!Sonaidedanslesdifférentsprojetsquenousavonsmenésétaitinestimable.MerciauDocteurRomainSonneville,quidepuislesbancsdelafac,accompagnemestravaux,doutesethésitations,desesconseilsavisés.MerciauProfess eurHélènePri gent.Elle assiste monparcours,enains piréplusieurs desestournants.Mercipourtonaideamicaleettoujoursjudicieuse.MerciauProfesseurErickDenamurpourm'avoirintégréauseindel'unitéIAME,qu'ilcoordonneetdirigedemain demai tre,etpoursescom mentaires toujoursenrich issants. Unénormemerci,

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 5 chaleureux,sympathiqueetpince-sans-rireauDocteurOlivierClermont,pourm'avoirfaitapprochersaconnaissanceencyclopédiquedelagénétiqued'E.coli.Jesouh aiteremercieric ileDocteurCatherineBranger,ainsique l'équipedemicrobiologiede l'hôpitalLouisMourier,lesDocteursGuilèneBarnaud,Anne-ClaireMaherault,FatehOusseretFatmaMagdoud,pourleuraideetleurdisponibilitépourl'élaborationetlaconduitedenostravauxencommun.Bienévidemment,j'associeàcesremerciementsl'ensembledestechniciensetagentsduservicedemicrobiologiequi,touslesjours,rendentaussibienletravailderecherchequeletravailcliniqueplusfacile.L'ensembledesmédecinsetmicrobiologistesdugroupeColoColidoiventaussiêtreremerciés:merciàlapremièred'entreeux(àlafoismédecin,microbiologisteetbienplus),leDocteurBéatriceLaCombe,poursonaide,sonsoutienetsonamitié.MerciauDocteurVincentFihman,pourcetravailencommunquimarqueunecollaborationentreclinicienetmicrobiologistedegranderichesse.OROCOLIneseraitpaspossiblesanslacollaborationdeCoralieGernez,qui,parsarigueur,sonprofessionnalismefaitdecetravailuneréussite.MerciàRomainFernandespoursaparticipation,laborieuseetappliquée.MerciàtousceuxquiparleurimplicationdansOROCOLIcontribuentàsonsuccès:lesProfesseursXavierDuvaletFrédericBretagnol,lesDocteursTyphaineBillard-Pomarès,Ana-MariaPortela,HervéMentec,AuroreClaudinon-Courpon,HervéJacquier,ElieKrief,MichèleBen-Hayoun,DanielaCalabrese,etl'ensembledeséquipesdeleursservices,enfin,àl'URCParis-Nord,SoniaMakhloufetYohanMaurer.Merciàl'ensemb lede ssoi gnants,médecinsseniors,internesetparaméd icauxduServicedeRéanimationdel'hôpitalLouisMourierpourleuraidedanslesdifférentesfacettesdecetravail,ainsiqueleurengagementdanslesdifférentstravauxderecherchecliniquemenésdansleService.Merciàtousceuxquideprèsoudeloinm'ontsoutenudanscesefforts,jepenseàlafoisauxamisdetoujours,ceuxd'hieroud'avant-hieraussi,ceuxdudessous,dudessus,d'àcotéoudejustelà...Bienévidemm ent,merciàmafamille:FrançoiseetCyrille,J anieetD ave,Monique,MartinetEmmanuelle,soutiensinconditionnelsdansmonparcoursmédicaletscientifique.EtmerciàNaomie,Zacharie,EliasetIrène,mesplusgrandssupporters!Ilsontaccompagnémeseffortssansjamaiss'enplaindre.Voussereztoujoursaucentredemonattention,etvotrebien-êtreseratoujoursmapréoccupation.

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 6 TabledesmatièresREMERCIEMENTS............................................................................................................................4LISTEDESABREVIATIONS..............................................................................................................10PUBLICATIONSLIEESALATHESE...................................................................................................11PUBLICATIONSENRAPPORTAVECLATHESE.................................................................................12PUBLICATIONSPENDANTLATHESE...............................................................................................13INTRODUCTION.............................................................................................................................17PREMIEREPARTIE:REVUEBIBLIOGRAPHIQUE...............................................................................19CHAPITRE1:LESPNEUMONIESACQUISESSOUSVENTILATIONMECANIQUE,UNDEFIPOURLEMEDECININTENSIVISTE-REANIMATEUR..................................................................................................................................21LAVENTILATIONMECANIQUEINVASIVE.........................................................................................................21COMPLICATIONSINFECTIEUSESDELAVENTILATIONMECANIQUE........................................................................23PREVENTIONDESPAVM:UNEMAITRISEDESRISQUESEXOGENES.....................................................................30CHAPITRE2:LACOLONISATIONOROPHARYNGEE,CARREFOURDELACOLONISATIONDIGESTIVEETDELAPAVM...41DYNAMIQUEDELACOLONISATIONOROPHARYNGEE........................................................................................41POURQUOILACOLONISATIONOROPHARYNGEESEMODIFIE-T-ELLEENREANIMATION?........................................44COLONISATIONOROPHARYNGEEETPAVM....................................................................................................45CHAPITRE3:ESCHERICHIACOLI,L'ENNEMIPUBLICN°1?...........................................................................48GENERALITESSURE.COLI...........................................................................................................................48POPULATIONSETPHYLOGENIE.....................................................................................................................50PATHOGENIE............................................................................................................................................55E.COLI,ENTEROBACTERIECLEDELARESISTANCEAUXANTIBIOTIQUES.................................................................63E.COLIAUCOURSDELAPAVM...................................................................................................................67E.COLIETCOLONISATIONOROPHARYNGEE....................................................................................................68OBJECTIFSDUTRAVAIL.................................................................................................................69PARTIE2:TRAVAUXPERSONNELS................................................................................................70CHAPITRE1:EPIDEMIOLOGIEDESPAVMETRELATIONAVECLACONSOMMATIOND'ANTIBIOTIQUES...................72OBJECTIFS................................................................................................................................................72MÉTHODES..............................................................................................................................................72RÉSULTATS...............................................................................................................................................73COMMENTAIRESDEL'ARTICLE:FIVE-YEARTRENDSFORVENTILATOR-ASSOCIATEDPNEUMONIA:CORRELATIONBETWEENMICROBIOLOGICALFINDINGSANDANTIMICROBIALDRUGCONSUMPTION.............................................................82CHAPITRE2:GENOMIQUECOMPARATIVEDESSOUCHESD'ESCHERICHIACOLIRESPONSABLESDECOLONISATIONDIGESTIVE,OROPHARYNGEEETRESPIRATOIRE:IMPLICATIONSPOURLAPHYSIOPATHOLOGIEDESPAVM..............84OBJECTIFS................................................................................................................................................84

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 7 METHODES..............................................................................................................................................84RESULTATS...............................................................................................................................................85COMMENTAIRESDEL'ARTICLE:PATHOPHYSIOLOGYOFESCHERICHIACOLIVENTILATOR-ASSOCIATEDPNEUMONIA:IMPLICATIONOFHIGHLYVIRULENTEXTRAINTESTINALPATHOGENICSTRAINS.........................................................97CHAPITRE3:GENOMIQUECOMPARATIVEDESSOUCHESD'ESCHERICHIACOLIISOLEESDANSLESVOIESAERIENNESDESPATIENTSDEREANIMATION-L'ETUDENATIONALECOLOCOLI...................................................................99OBJECTIFS................................................................................................................................................99METHODES..............................................................................................................................................99RESULTATS.............................................................................................................................................101COMMENTAIRESDUTRAVAIL:EPIDEMIOLOGIEETPHYSIOPATHOLOGIEDELACOLONISATIONETDESINFECTIONSPULMONAIRESAESCHERICHIACOLI-ETUDEMULTICENTRIQUENATIONALECOLOCOLI......................................106CHAPITRE4:EPIDEMIOLOGIEMICROBIENNECOMPARATIVEDELACOLONISATIONOROPHARYNGEEETDIGESTIVEDEPATIENTSHOSPITALISESETDESUJETSSAINS:LEPROJETOROCOLI............................................................109JUSTIFICATIONDELARECHERCHE...............................................................................................................109METHODES............................................................................................................................................110FINANCEMENT........................................................................................................................................117ETATD'AVANCEMENT..............................................................................................................................117PARTIE3:DISCUSSIONETPERSPECTIVES....................................................................................118CHAPITRE1:ESCHERICHIACOLI:UNEDESPREOCCUPATIONSENREANIMATION............................................118E.COLI,POURVOYEUSEDESRESISTANCESBACTERIENNES................................................................................118QUELLESCARACTERISTIQUESDESISOLATSD'E.COLIRESPONSABLESD'INFECTIONSENREANIMATION?...................120CHAPITRE2:UNGENOTYPEPREDOMINANTDANSLESPAVM?................................................................122CHAPITRE3:LACOLONISATIONOROPHARYNGEE,CIBLEDELAPREVENTIONDESPAVM..................................123CANNEBERGE,ADHERENCEETE.COLI.........................................................................................................123L'ANTISEPSIEOROPHARYNGEEALACHLORHEXIDINE......................................................................................124CHAPITRE4:QUELLESPERSPECTIVESPOURLETRAITEMENTDESPAVM?...................................................125L'IMMUNOTHERAPIEANTI-PNAG..............................................................................................................125LETRAITEMENTPARBACTERIOPHAGES........................................................................................................125CONCLUSION..............................................................................................................................127BIBLIOGRAPHIE...........................................................................................................................128ANNEXE1:AMORCESPOURLESPCRCITEESDANSCETRAVAIL..................................................145ANNEXE2:AVISFAVORABLEDELACOMMISSIOND'ETHIQUEDELASOCIETEDEREANIMATIONDELANGUEFRANÇAISEPOURLEPROJETOROCOLI..........................................................................147ANNEXE3:AVISFAVORABLEDUCOMITEDEPROTECTIONDESPERSONNESILEDEFRANCEIVPOURLEPROJETOROCOLI-HS...............................................................................................................148

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 8 ListedesFiguresFIGURE1.Schémaanatomiquereprésentantlepharynx22FIGURE2.Sonded'intubationtrachéale.23FIGURE3.Physiopathologiedelasurvenuedescomplicationsinfectieusesliéesàlaventilationartificielle.30FIGURE4.Représentationschématiquedumodedefonctionnementdessondesd'intubationavecaspirationsous-glottique34FIGURE5.TheodorEscherich,auxenvironsdel'an1900.48FIGURE6.Distributiondesphylogroupesd'E.colicommensauxdans3sériesconsécutives,en1980,2000et2010.Erreur!Signetnondéfini.FIGURE7.Différentssitesdecolonisationetd'infectionàE.coli.56FIGURE8.Pourcentaged'isolatsd'E.coliissusd'infectionsinvasivesavecrésistanceauxC3GenEuropeen2012et2015.65FIGURE9.Evolutiondelarépartition(en%)dessouchesd'entérobactériessécrétricesdeβLSE.67FIGURE10.Evolutiondesdensitésd'incidence(pour1000journéesd'hospitalisation)dessouchesd'entérobactériessécrétricesdeβLSE.67FIGURE11.DéroulementdesprotocolesOROCOLIetOROCOLI-HS.115

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 9 ListedesTableauxTABLEAU1.Répartition(en%)desprincipauxmicroorganismesresponsablesdePAVM.27TABLEAU2.MesuresproposéesdanslalittératurepourlapréventiondesPAVM.31TABLEAU3.Principauxfacteursdevirulenced'E.coli.60TABLEAU4.Caractéristiquesdespatientsinclusdansl'étudeCOLOCOLI102TABLEAU5.Caractéristiquesphylogénétiquesdes307isolatsd'E.colidel'étudeCOLOCOLIétudiésissusdesprélèvementsrespiratoires.103TABLEAU6.Résistanceetvirulencedes307isolatsd'E.colidel'étudeCOLOCOLIselonleurgroupephylogénétique104TABLEAU7.Résistanceetvirulencedes307isolatsd'E.colidel'étudeCOLOCOLIselonleurstatut"pneumonie»ou"colonisation»et"communautaires»ou"nosocomiaux»105

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 10 Listedesabréviations• ADN:Acidedesoxyribonucléique• AIEC:AdherentinvasiveE.coli• BGN:BacillesàGramnégatifs• BHRe:Bactérieshautementrésistantesémergentes• BMR:Bactériesmulti-résistantes • BPCO:Broncho-pneumopathieobstructive• C3G:Céphalosporinesde3èmesgénération• CA-SFM:ComitéAntibiogrammedeSociétéFrançaisedeMicrobiologie• C-CLIN:Centresdecoordinationdelaluttecontrelesinfectionsnosocomiales• COP-BGNP:ColonisationoropharyngéeàbacillesàGramnégatifpathogènes• DAEC:DiffuselyadherentE.coli • EAEC:EntereoaggregativeE.coli • EARS-Net:Europeanantimicrobialresistancesurveillancenetwork • ECMO:Extra-corporealmembraneoxygenation • EHEC:EnterohemorragicE.coli • EIEC:EnteroinvasiveE.coli • EPEC:EnteropathogenicE.coli • ETEC:EnterotoxigenicE.coli • ExPEC:ExtraintestinalpathogenicE.coli • IC95%:intervalledeconfianceà95%• InPEC:IntestinalpathogenicE.coli • IGSII:IndexdegravitésimplifiéII• JH:Joursd'hospitalisation • MLEE:Multilocusenzymeelectrophoresis • MLST:Multilocussequencetyping • MLVA:Multiple-locusvariablenumbertandemrepeatanalysis • NMEC:NeonatalmeningitisE.coli • ONERBA:ObservatoireNationaldel'EpidémiologieetdesRésistancesBactériennes• OR:Odd-ratio• PAH:Pneumonieacquiseàl'hôpital• PAI:Pathogenicityisland• PAVM:Pneumonieacquisesousventilationmécanique• PCR:Polymérasechainreaction • PEEP:Positiveend-expiratorypressure • PNAG:Poly-N-acétylglucosamine • PFGE:Pulse-fieldgelelectrophoresis • RAISIN:Réseaud'alerte,d'investigationetdesurveillancedesinfectionsnosocomiale • RR:Risquerelatif• SNP:singlenucleotidepolymorphism• ST:Sequencetype • TAVM:Trachéobronchiteacquisesousventilationmécanique • VNI:Ventilationnon-invasive • VNTR:Variablenumbertandemrepeat • UFC:Unitésformantcolonie• WGS:Wholegenomesequencing• βLSE:β-lactamaseàspectreélargi

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 11 PublicationsliéesàlathèseTravailn°1:VincentFihman,JonathanMessika,DavidHajage,VéroniqueTournier,StéphaneGaudry,FatmaMagdoud,GuilèneBarnaud,TyphaineBillard-Pomares,CatherineBranger,DidierDreyfuss,Jean-DamienRicard.Five-yeartrends forventilator-associatedpneumonia:Corre lationbetweenmicrobiologicalfin dingsandantimicrobialdrugconsumption.PubliédansInternationalJournalofAntimicrobialAgents.2015Nov;46(5):518-25.(IF=4,097)Travailn°2:JonathanMessika,Fa tmaMagdoud,Olivie rClermont,DimitriMarg etis,StéphaneGaudry,Da mienRoux,CatherineBranger,DidierDreyfuss,ErickDenamur,Jean-DamienRicard.PathophysiologyofEscherichiacoliventilator-associatedpneumonia:impli cationofhighlyvirulentextraintestinalpathogenicstrainsPubliédansIntensiveCareMedicine.2012,38(12):2007-2016.(IF=10,02)Travailn°3:BéatriceLaCombe,JonathanMessika,Ol ivierClermont,TyphaineBillard-Pomares,SandraBourdon,JeanReignier,MatthieuEveillard,AchilleKouatchet,SigismondLasocki,VincentFihman,NicolasdeProst,JulienGoret,AlexandreBoyer,CatherineBranger,AlexandreBleibtreu,DidierDreyfuss,ErickDenamur,Jean-DamienRicard.Epidémiologieetphysiopathologiedelaco lonisation etdesinfectionspulmonairesàEscherichiacoli:premiersrésultatsdel'étudemulticentriqueCOLOCOLI.Présentéau42èmeCongrèsdelaSociétédeRéanimationdeLangueFrançaise,15-17Janvier2014,CNITParislaDéfense.In:Réanimation2014,23:S149Travailn°4:ProjetsOROCOLIetOROCOLI-HS,actuellementencoursderecrutement.FinancementparunCRC2013-106EnregistrementClinicalTrials.govNCT02839980,NCT02840656.JonathanMessikaenestl'investigateurcoordonnateur

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 12 PublicationsenrapportaveclathèseDimitriMargetis,DamienRoux,StéphaneGaudry,JonathanMessika,OdileBouvet,CatherineBranger,PadmapriyaPonnuswamy,HafidAit-Oufella,DidierDreyfuss,ErickDenamur,Jean-DamienRicardEffectsofproanthocyanidinsonadhesion,growth,andvirulenceofhighlyvirulentextraintestinalpathogenicEscherichiacoliargueforitsusetotreatoropharyngealcolonizationandpreventventilator-associatedpneumoniaPubliédansCriticalCareMedicine,vol.43,no6,p.e170-178,june2015.(IF=7,42)IgnacioMartin-Loeches,PedroPovoa,AlejandroRodríguez,DanielCurcio,DavidSuarez,Jean-PaulMira,MariaLourdesCordero,RaphaelLepecq,ChristopheGirault,CarlosCandeias,PhilippeSeguin,CarolinaPaulino,JonathanMessika,AlejandroGCastro,JordiValles,LuisCoelho,LigiaRabello,ThiagoLisboa,DanielCollins,AntoniTorres,JorgeSalluh,SaadNseir,TAVeMstudyIncidenceandprognosisof ventilator-associatedtracheobronchitis (TAVeM):amulticentre,prospective,observationalstudy.PubliédansLancetRespiratoryMedicine,vol.3,no11,p.859-868,nov2015.(IF=15,32)NicolasDufour,OlivierClermont,BéatriceLaCombe,JonathanMessika,SaraDion,VarunKhanna,ErickDenamur,Jean-DamienRicard,LaurentDebarbieux,ColoColigroupBacteriophageLM33_P1,afast-actingweaponagainstthepandemicST131-O25b:H4EscherichiacoliclonalcomplexPubliédansJournalofAntimicrobialChemotherapy2016Jul7.pii:dkw253.(IF=4,91)JonathanMessika,OlivierClermont,LuceLandraud,MatthieuSchmidt,AlexandraAubry,WladimirSougakoff,RomainFernandes,AlainCombes,ErickDenamur,Jean-DamienRicardExtra-corporealmembraneoxygenationassociatedinfections:implicationofextra-intestinalpathogenicEscherichiacoliclonesAcceptépourpublication,JournalofMedicalMicrobiology(IF=2,26)

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 13 PublicationspendantlathèseMatthieuSchmidt,YonathanFreund,MikaelAlves,AntoineMonsel,VincentLabbé,ElsaDarnal,JonathanMessika,JeromeBokobza,ThomasSimilowski,AlexandreDuguetVideo-basedfeedbackoforalclinicalpresentationsreducestheanxietyofICUmedicalstudents:amulticentre,prospective,randomizedstudyPubliédansBMCMedicalEducation2014,14:103(IF=1,21)JonathanMessika,BenjaminSztrymf,FabriceBertrand,TyphaineBillard-Pomares,GuileneBarnaud,CatherineBranger,DidierDreyfuss,Jean-DamienRicardRisksofnonsteroidalantiinflammatorydrugsinundiagnosedintensivecareunitpneumococcalpneumonia:youngerandmoreseverelyaffectedpatientsPubliédansJournalofCriticalCare,vol.29,no5,p.733-8.oct,2014(IF=2,44)StéphaneGaudry,Jean-DamienRicard,ClémentLeclaire,CédricRafat,JonathanMessika,AlexandreBedet,LucileRegard,DavidHajage,DidierDreyfussAcutekidneyinjuryincriticalcare:experienceofaconservativestrategyPubliédansJournalofCriticalCare,vol.29,no6,p.1022-1027,dec.2014(IF=2,44)JonathanMessika,KarimBenAhmed,StéphaneGaudry,RomainMiguel-Montanes,CédricRafat,BenjaminSztrymf,DidierDreyfuss,Jean-DamienRicardUseofhigh-flownasalcannulaoxygentherapyinsubjectswithARDS:A1-yearobservationalstudyPubliédansRespiratorycare,vol.60,no2,p.162-9,feb2015(IF=1,92)RomainMiguel-Montanes,DavidHajage,JonathanMessika,FabriceBertrand,StéphaneGaudry,CédricRafat,VincentLabbé,NicolasDufour,SylvainJean-Baptiste,AlexandreBedet,DidierDreyfuss,Jean-DamienRicardUseofhigh-flownasalcannulaoxygentherapytopreventdesaturationduringtrachealintubationofintensivecarepatientswithmild-to-moderatehypoxemiaPubliédansCriticalCareMedicine,vol.43,no3,p.574-583,march2015(IF=7,42)DamienRoux,OlgaDanilchanka,ThomasGuillard,VincentCattoir,HuguesAschard,YangFu,FrançoisAngoulvant,JonathanMessika,Jean-DamienRicard,JohnJMekalanos,StephenLory,GeraldBPier,DavidSkurnikFitnesscostofantibioticsusceptibilityduringbacterialinfectionPubliédansScienceTranslationalMedicine,vol.7,no297,p.297ra114,july2015.(IF=16,26)

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 14 DominiquePrat,JonathanMessika,AlexandreAvenel,FredericJacobs,JérômeFichet,MatthieuLeMeur,Jean-DamienRicard,BenjaminSztrymfConstipationincidenceandimpactinmedicalcriticalcarepatients:importanceofthedefinitioncriterionPubliédansEuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology,p.1,dec2015(IF=2,09)JonathanMessika,AnnabelleStoclin,EricBouvard,Jean-PierreFulgencio,ChristopheRidel,Ioan-PaulMuresan,Jean-JacquesBoffa,ClaudeBachmeyer,MichelDenis,ValérieGounant,AdoracionEsteso,ValeriaLoi,CharlotteVerdet,HélènePrigent,AntoineParrot,MurielFartoukhThechallengingdiagnosisofnon-community-acquiredpneumoniainnon-mechanicallyventilatedsubjects:valueofmicrobiologicalinvestigationPubliédansRespiratoryCare,2016Feb;61(2):225-34.(IF=1,92)BenjaminDeniau,Jean-DamienRicard,JonathanMessika,DidierDreyfuss,StéphaneGaudryUseofextracorporealcarbondioxideremoval(ECCO2R)in239intensivecareunits:resultsfromaFrenchnationalsurveyPubliédansIntensiveCareMedicine29janv2016.(IF=10,02)BéatriceLaCombe,JonathanMessika,VincentLabbé,KeyvanRazazi,BernardMaitre,BenjaminSztrymf,DidierDreyfuss,MurielFartoukh,Jean-DamienRicardHigh-flownasaloxygenforbronchoalveolarlavageinacuterespiratoryfailurepatientsPubliédansEuropeanRespiratoryJournal.2016Feb11.pii:ERJ-01883-2015.(IF=8,33)VictoriaLepere,JonathanMessika,BéatriceLaCombe,Jean-DamienRicardHigh-flownasalcannulaoxygensupplyastreatmentinhypercapnicrespiratoryfailure:acasereportPubliédansAmericanJournalofEmergencyMedicine.2016Feb12.pii:S0735-6757(16)00099-1.(IF=1,50)AliceCottereau,RenéRobert,AmélieleGouge,MélanieAdda,JulietteAudibert,FrançoisBarbier,PatrickBardou,SimonBourcier,AlexandreBoyer,FrançoisBrenas,EmmanuelCanet,DanielDaSilva,VincentDas,ArnaudDesachy,JérômeDevaquet,NathalieEmbriaco,BéatriceEon,MarcFeissel,DianeFriedman,FrédériqueGanster,MaïtéGarrouste-Orgeas,GuillaumeGrillet,OlivierGuisset,ChristopheGuitton,RébeccaHamidfar-Roy,Anne-ClaireHyacinthe,SébastienJochmans,FabienLion,MercéJourdain,AlexandreLautrette,NicolasLerolle,OlivierLesieur,PhilippeMateu,BrunoMegarbane,EmmanuelleMercier,JonathanMessika,PaulMorin-Longuet,BénédictePhilippon-Jouve,Jean-PierreQuenot,RenaultA,XavierRepesse,Jean-PhilippeRigaud,SégolèneRobin,AntoineRoquilly,AmélieSeguin,DidierThevenin,PatriceTirot,LaetitiaContentin,NancyKentish-Barnes,JeanReignierICUphysicians'andnurses'perceptionsofterminalextubationandterminalweaning:aself-questionnairestudyPubliédansIntensiveCareMedicine.2016Aug;42(8):1248-57.(IF=10,02)

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 15 ManalMazloum,MatthieuLeMeur,GuileneBarnaud,JonathanMessikaHypermucoviscousKlebsiellapneumoniaepneumonia:followthestring!PubliédansIntensiveCareMedicine.2016Dec;42(12):2092-2093.(IF=10,02)OriolRoca,JonathanMessika,BertaCaralt,MarinaGarcía-de-Acilu,BenjaminSztrymf,Jean-DamienRicard,Joan-RamonMasclans.Predictingsuccessofhigh-flownasalcannulainpneumoniapatientswithhypoxemicrespiratoryfailure:TheutilityoftheROXindex.PubliédansJournalofCriticalCare.2016Oct;35:200-205.(IF=2,44)JonathanMessika,DavidHajage,NatalyPanneckoucke,SergeVillard,YolaineMartin,EmilieRenard,AnnieBlivet,JeanReignier,NatachaMaquigneau,AnnabelleStoclin,ChristellePuechberty,StéphaneGuétin,AlineDechanet,AmandineFauquembergue,StéphaneGaudry,DidierDreyfuss,Jean-DamienRicardEffectofamusicalinterventionontoleranceandefficacyofnon-invasiveventilationintheICU:studyprotocolforarandomizedcontrolledtrial(MUSiquepourl'InsuffisanceRespiratoireAigue-Mus-IRA).PubliédansTrials.2016Sep13;17(1):450.(IF=1,85)Jean-BaptisteLascarrou,JulieBoisrame-Helms,ArthurBailly,AurélieLeThuaut,ToufikKamel,EmmanuelleMercier,Jean-DamienRicard,VirginieLemiale,GwenhaelColin,Jean-PaulMira,FerhatMeziani,JonathanMessika,Pierre-FrançoisDequin,ThierryBoulain,ElieAzoulay,BenoitChampigneulle,JeanReignier,ClinicalResearchinIntensiveCareandSepsis(CRICS)GroupVideoLaryngoscopyvsDirectLaryngoscopyonSuccessfulFirst-PassOrotrachealIntubationAmongICUPatients:ARandomizedClinicalTrialPubliédansJournaloftheAmericanMedicalAssociation.2017Feb7;317(5):483-493.(IF=36,68)JonathanMessika,YoramNahmani,PascaleAouad,GuillaumeBerquier,DamienRoux,MichelDelahousse[Renalabnormalities].PubliédansRevuedeMedecineInterne.2017Jan9.pii:S0248-8663(16)31041-4.(IF=1,12)StéphaneGaudry,JonathanMessika,Jean-DamienRicard,SylvieGuillo,BlandinePasquet,EmelineDubief,TanissiaBoukertouta,DidierDreyfuss,FlorenceTubachPatient-importantoutcomesinrandomizedcontrolledtrialsincriticallyillpatients:asystematicreview.PubliédansAnnalsofIntensiveCare.2017Dec;7(1):28.doi:10.1186/s13613-017-0243-z.(IF=4,52)JonathanMessika,PhilippeGoutorbe,DavidHajage,Jean-DamienRicard.Severepulmonaryembolismmanagedwithhigh-flownasalcannulaoxygentherapy.PubliédansEuropeanJournalofEmergencyMedicine.2017Jun;24(3):230-232.(IF=2,02)

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 16 GreceSaba,LuizFlavioAndrade,JacquesGaillat,PierreBonnin,ChristianChidiac,GabrielaHajnalIlles,HenriLaurichesse,JonathanMessika,Jean-DamienRicard,BrunoDetournay,PatrickPetitpretz,GérarddePouvourville.CostsassociatedwithcommunityacquiredpneumoniainFrance.PubliédansTheEuropeanJournalofHealthEconomics.2017May25.(IF=2,26)JonathanMessika*,StéphaneGaudry*,FlorenceTubach,SylvieGuillo,DidierDreyfuss,DavidHajage**,Jean-DamienRicard**Under-reportingofend-of-lifedecisionsincriticalcaretrials:acalltomodifyCONSORTstatementPubliédansTheAmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine(IF=13,11)

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 17 IntroductionLesservices deréanimationfontfaceàune demandeg randissanted'admissions:le vieillissementdelapopulation,lessuccèsdelarechercheenoncologieetdansletraitementdespathologieschroniquesycontribuentfortement.Parmilestraitementsadministrés,laventilationartificielleenest undespl usfréquents :soit pourletraite mentd'uneinsuffisancerespiratoire,soitpourunsuppor tventilatoireaucoursd 'unedéfaillanced'organe.Commetouteslesthérapeutiques,laventilationartificiellen'estpasdénuéederisques,aupremierrangdesquelslerisqueinfectieuxnosocomial.Lapneu monieacquisesousventilationmé canique(PAVM)estlacomp lication laplusfréquenteenréanimation.Malgrédesannéesderecherchesurlesujet,etl'applicationdemesuresdeprévention,uncertainnombred'épisodessurviennentdufaitdelamiseencontinuitédesvoiesaéro-digestivesetdel'arbretrachéo-bronchiqueparlasonded'intubation.Lesthérapeutiquespréventives,siellesexistent,sontefficaceslorsqu'ellessontscrupuleusementsuivies,maisnepermettentpasl'éradicationtotaledesPAVM.LacolonisationoropharyngéesembleêtreuneétapeclefdansledéveloppementdesPAVM.L'oropharynxestàlafoisunréservoirdebactériespathogènes,etlecarrefourentrelesvoiesdigestiveset lesvoiesaériennes.S'ilexis teune littératuretrès abondantesurlapréventiondelacolonisationoropharyngée,lesdonnéesépidémiologiquesconcernantcettecolonisationsontanciennes etincomplètesetneprennentpasd utoutenc omptel'évolutionrécentedel'écologiebactérienneàlafoishospitalièreetcommunautaire.Escherichiacoliestundespathogènesfréquemmentrencontrésenréanimation[1].Ils'agitd'uneentérobactériequelacapacitéd'acquisitionderésistancesauxantibiotiques,etlepotentieldediffusionmondialrendentextrêmementpréoccupante.Ainsi,silaconnaissanceexhaustivedelastructuredespopulationscommensalesd'E.colienfaitunparfaitmodèled'études,lesdo nnéesconce rnantlespopulationsd'E.coliresponsablesdecolonisationoropharyngée,respiratoire,etdePAVMmanquentcruellement.Cetravaildethèseproposededéfiniretdecaractériserlepaysagepopulationneld'E.colidanssonconti nuumphysio pathologiquedelacolo nisationoropharyngéeàl 'infection

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 18 pulmonaire.Dansunpremiertemps,unerevuebibliographiqueferalepointdel'étatdesconnaissancesactuellesdecestroisaxes(colonisationoropharyngée,PAVMetE.coli).Toutd'abord,l'épidémiologiedelaPAVM,saphysiopathologieetlesmesurespréventivesquiendécoulent;ensu ite,lesdonnéesexistantes surl'épidé miologiedelacolonisatio noropharyngéedansdifférentespopulations;enfin,nousnousattacheronsàladescriptiond'E.coli,desapopulation,despathologiesdontelleestresponsable.Laproductionscientifiquedecettethèsereposentsurquatretravauxdistincts:deuxarticlespubliés,untroisièmeprésentésousformederésuméetledernieractuellementencours.Lepremiertravailfaitl'étatdes lieuxdel'épi démiolog iebactérienne desPAVMde notreServicesurunepériodede5ans,etfaitlelienentrelaconsommationd'antibiotiquesetl'évolutiondec etteépidém iologie.No sdonnéessontconcordantesaveccelledelalittérature,plaçantlesentérobactériesenpremieragentpathogènedesPAVM,etE.colicommeespècepréoccupantedanssonacquisitionderésistancesauxantibiotiques.Dansledeuxièmetravail,no usavonsétudiéles isolatsd'E.coliissusde colonisationrectale,oropharyngée,respiratoireetdePAVMd epatien tsderéan imationsousv entilation mécaniqueinvasivedansnotre Service.Uneétudemultic entriquenation aledesisolatsrespiratoiresd'E.coliestletravailsuivant.Sespremiersrésultatsontétéprésentéssousformederésumé,etdressentuntableauexhaustifdelapopulationd'E.coliisoléedanslesvoiesaériennesinf érieuresdespatientsderéani mation.Enfin,letravailOROCOLI (etOROCOLI-HS)actuellementencoursdansdesservicesdechirurgie,deréanimationetchezdessujetssainsviseàdresseruntableaucomparatifdelacolonisationoropharyngéeàbactériespathogènesdanscespopulations.Lescaractéristiquesgénétiquesetdesensibilitéauxantibiotiquesdesisolatsd'E.coliserontétudiéesetcomparéesàcelledelacolonisationdigestive.L'ensembledecesrésultatsseramisenpersp ectivesav eclestravauxexpérimentauxauxquelsj'aipuparticiperaucoursdemesannéesdeDoctorat.

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 19 Premièrepartie:RevuebibliographiqueLesthérapeutiquesutiliséesontsouvent,sicen'esttoutletemps,deseffetsindésirables.Parmilestraitemen tslesplus fréquemmentutilisésenr éanimation,lav entilationmécaniqueinvasivepeutêtresourcedecompli cationsquel'onpeu tprincipalement distinguerencomplicationsmécaniques(lésionspulmonairesmacroscopiquesàtypedebarotraumatisme-pneumothoraxnotamment-etlésionsmicroscopiques,àtyped'oedèmepulmonairelésionnel)etinfectieuses(pneumoniesoutrachéobro nchites).L'étudedescomplicationsmécaniquesesthorsduchampdecettethèseetnousnousfocaliseronssurlescomplicationsinfectieuses.Bienquelediagnosticdespneumoniesfassetoujoursdébat(principalementdufaitdesadiffic ultéetde sareprod uctibilité) ,lesmécanismesphysiopathologiquesconduisantàlasurvenued'une in fection sontbiendécritsetplus consensuels[2].Ainsi,ilestunanimementreconnuquelacolonisationoropharyngéeestunélémentclefetinitialdelasurvenuedespneumoniesacquisessousventilation.Nousverrons,danslapremièrepartiedecetterevuebibliographique,l'impactdesPAVMdansnosserv icesderéan imation.Nousdétailleronsleu répidémi ologie,leurphysiopathologieetnousverronslesprincipalesmesurespréventivesdecelle-ci.Danslasecond eparti edecetteintro duction,nousdétaillerons l'étatdesconnaissancesconcernantlacolonisationoropharyngée.Ilyaprèsde50ansétaitdécrite,pourlapremièrefois,l'épidémiologiebactériennedecettecolonisationdansdifférentespopulations[3].Lamêmeéquipeétab litlecontinuumentre colonisationorop haryngée, colonisationtrachéobronchiqueetinfectionpulmonaire.L'importancedecetteséquencechronologiqueetanatomiquedanslasurvenuedespneumoniesnosocomialesaétéconfirméeparlasuitepardenombreuseséquipes.Nousdistingueronslacolonisationoropharyngéedessujetssains,puiscelledespatientslesplussévères.Enfin,nousverronslesdonnéesquilientlacolonisationoropharyngéeetl'infectionpulmonaire.Dansunetroisièmepartie,nousnousintéresseronsàEscherichiacoli,l'unedesbactériesprincipalesresponsablesdecesPAVM:sescaractéristiquesprincipales,lastructuredesa

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 20 population,etlesméthodesutiliséespoursonétude.Nousnousarrêteronssurtoutsurlesmultiplesraisonsquienfontunebactéried'intérêtmajeur.

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 21 Chapitre1:Lespneumoniesacquisessousventilationmécanique,undéfipou rlemédecinin tensiviste-réanimateurLaventilationmécaniqueinvasiveUntraitementfréquentenréanimationLaréani mationestlelieudetraitement desdéfai llancesd' organes,ou dessituation sàrisqued'évoluerversladéfaillanced'unouplusieursorganes.Lave ntilationmécaniqueestunede stechniques desuppléanc ed'organelapluscourammentutiliséedanslesunitésderéanimation.Sesindicationscomprennentàlafoisl'insuffisancerespiratoireaiguë,mais ellepeutaus siêtreutilisée commesupportàl'occasiond'unedéfaillanced'organeautre(neurologiqueouhémodynamique).Soixante-troispourcentdespatientsadmisdanslesservicesderéanimationparticipantauréseauREA-RAISIN(RéanimationAdulte-Réseaud'alerte,d'investigationetdesurveillancedesinfectionsnosocomiales)en2015avaientététraitésparventilationartificielleinvasive[4].Ceréseau,proposéàl'ensembledesservicesderéanimationfrançais,regroupelesdonnéesrecueilliespendantaumoins6mois,cheztouslespatientshospitaliséspendantplusde48h.En2015,188servicesderéanimationsfrançais(regroupant43,7%deslitsderéanimation)yparticipaient.Nousreviendronsplusbassurlesdifférentsrésultatsentermed'infectionsnosocomiales.Modalitésd'administrationdelaventilationmécaniqueAfind'assurer l'hématosedespatientssousve ntilationmécanique,unmélange d'airetd'oxygène(enconcentrationvariablemaisajustable)estadministréaupatient,propulséparunventilateuretparlebiaisd'uncircuit.L'interfaced'administrationaupatientpeut-êtresoitunmasque,onconsidèrealorsquelaventilationest"non-invasive»,soitunesonde(appeléesonded'intubation)quicathétériselaportionsupérieuredelatrachée,enpassant

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 22 parlelarynx,oudirectementàlatrachéeparunorificedetrachéotomie.Nousallonscentrernotrepropossu rlaventilationinvasive ,enparticuli erdé livréeparlebiaisd'uneso nded'intubation,dufaitdesescomplicationspropresquinousconcernent. Figure1:Schémaanatomiquereprésentantlepharynx,ousecroisentlesvoiesaériennes(enbleu)etdigestives(enrouge).D'aprèsRouvièreetDelmas.Lasonded'intubationLesstructures anatomiquesquiisolent lesvoiesaér iennesinférieure sdelasphèreoropharyngéed'éventuellesinhalationsdeliquidedigestifsontl'épiglotteetlelarynx(Figure1).Chezunpatientcomateuxousoussédation,lesréflexesdetouxetdeprotectioncontrel'inhalationsontabolis.L'accèsauxvoiesaériennesetlaventilationsontassurésparcettesonded'intubation(Figure2),quitraversel'épiglotteetlelarynx.Lesvoiesinférieuressontprotégéesparunballonnet,gonflédanslatrachée.Ceballonnetestgonflépardel'air,etsemoulesurlaparoitrachéale.Ainsi,nonseulementilassure-enthéorie-uneétanchéitédeconnexionentrelepatientetlerespirateur,maisdeplus,ilévitelepassagedesécrétionsd'originesus-glottiqueverslesvoiesaériennesinférieures.

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 23 Figure2Sonded'intubationtrachéale.1:orificeproximalpermettantlaconnexionaurespirateur;2:tubuluredegonflageduballonnet,reliéeàuneseringued'air;3:ballonnetd'étanchéité;4:orificedistal,enpositiontrachéaleaprèsintubation.ComplicationsinfectieusesdelaventilationmécaniqueLaclass ificationnosologiquedecesin fectionsnoso comiales,survenantpardéfinitio nàl'hôpital,s'estmodifiéecesderniè resannées.AlorsquelaPAVMreprésentaitlacomplicationinfectieuseprincipale survenantsousventilationm écanique[2,5],l'importancedelatrachéobronchiteacquisesousventilation(TAVM) estapparue récemment[6].NousdéfinironsdoncdansunpremiertempslesPAVM,examineronsleursconséquences,nousdiscuteronsdeleurépidémiologie,enparticulierdeladistinctionPAVM"précoce»et"tardive»;puis nousdéfiniro nslesTAVM,etd iscuteronsunepremièreapprochephysiopathologiquedelasurvenuedecescomplications.

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 24 PneumoniesacquisessousventilationmécaniqueDéfinitionUnepneumonieestdéfiniecommeuneinfectionduparenchymepulmonaire,impliquantdesterritoire salvéolaireset/ouinterstitiels. UnePAVMco rrespondàunepneumoniesurvenantchezunpatientsousassistanceventilatoire,soitdemanièr einvasiveparl'intermédiaired'unesonded'intubation oud'une trachéotomiesoitde manièrenoninvasiveparl'intermédiaired'unmasquefacial,dansles48heuresprécédantlasurvenuedel'infection[7].Bienqueregrou pantlaventilati onmécaniqueinvasiveetnon-invasiveilconvientdeséparercesd euxmodes ventilatoires.Effectiv ement,lalitté ratureinternationaleconsidèrelesPAVMcom mesurvenantsousventilationinvasive [8],les pneumoniessurvenantsousventilationnon-invasiveétantexcluesdececadre.Deplus,l'absencedesonded'intubationsuggèredesmécanismesphysiopathologiquesdifférents.Demême,lespneumoniesacquiseshorsducontextedelaventilationmécanique,aussiappeléespneumoniesacquisesàl'hôpital(PAH)ontétédécrites.Parmilestravauxs'étantintéressésàcesujet,nousavonsrapportélescaractéristiquescliniquesetmicrobiologiquesde110épisodesdePAHdansuneétudemonocentriquequenousavionsmenéàl'hôpitalTenon[9].Bienquel'épidémiologiemicrobienneaitétéprochedecellequiestdécritepourlesPAVM(etquenousverronsplustard),lesmécanismesphysiopathologiquesensontprobablementdifférents,àlafoisdu faitdel'absencedesonded'intubati on ,mais potentiellementaussid'unterraindesurven uedifférent.Ainsi,lesPAHrester ontàl'extérieurducadredecetravaildethèseDonnéesépidémiologiquesNationalesLesdonnées nationalessontfourniespar l'InstitutdeVeilleSani taireetplu sparticulièrementleréseauREA-Raisin.Pourchacundespatientsinclusdanslerecueil,desdonnéescliniquessimpl es,etlesdonnéesmicrobiolog iquesrelativesauxcomplicatio nsinfectieusessurvenantplusde2joursaprèsl'admissionsontciblées.LesépisodesinfectieuxcorrespondentauxPAVM(ou"liéesàl'intubation»);auxbactériémies;auxcolonisations,

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 25 infectionsetbactériémiesliéesauxcathéters.Ledernierrapportdisponibleestceluidel'année2015,publiéenmars2017[4].Nousavonsditprécédemmentquecerecueiln'estpasexhaustifdel'étatdeslieuxenFrance,puisqu'elleneregroupeque43,7%deslitsderéanimation(déclarésauxautoritéssanitaires)en2015.Néanmoins,63240patientsontétéinclusdansl'analysepo ur2015,autori santunereprésen tationassezfidèledel'épidémiologiedesinfectionsnosocomialesenréanimation.Lespatientsadmisenréanimationétaientâgésenmoyennede64,2ans(sexratioM/Fde1,69),provenaientpour52,3%d'entreeuxdeleurdomicile,etpour38,1%d'unservicedecourtséjour.Commenousl'avonsditplushaut,63,0%despatientsavaientétéventilésdemanièreinvasivepouruneduréemoyennede9,6joursetétaientainsiexposésaurisquedePAVM.Ilenrésultaituneincidencecumuléede11,67PAVMpour100patientsexposésaurisque,ouautrementexpriméuneincidencede15,05PAVMpour1000joursd'expositionaurisque.LesPAVMconstituaientlesinfectionsnosocomialeslesplusfréquentes(suiviesparlesbactériémies,avecuneincidencede3,64pour100patientsexposés).InternationalesLesdiversitésdeméthodesdiagnostiquesdesPAVMrendentl'interprétationdesdonnéesinternationalesdifficiles.Néanmoins,dansdifféren tesséries,lesPAVMconstituentl'infectionnosocomialelaplusfréquentechezlespatientsderéanimationdanslaplupartdessériesaméricaines[10],européennes[5],oudansd'autrespartiesdumonde[11].Onestimesasurvenuechez9à27 %des pati entsventil ésavec unemortalité attribuabled'environ13%,maishautementvariableselonleterraindesurvenue[12].ConséquencesS'ilestmaintenanttrèsclairementétabliquelesPAVMontdesconséquencesenmatièredemorbiditéetdesurcoûtfinancier,leurimpactenmatièredemortalitéestpluscontroversé[13];principalementenraisondel'hétérogénéitédespopulations,deleurgravitéetdesmodalitésdudiagnosticdesPAVMdanslesé tudess'yin téressant.Uneméta-analyserécente[12]de24essaiss'intéressantauxmesuresdepréventiondesPAVM,regroupant6284patients,retr ouvaitunemortalitéattribu abledel'ordrede13%, principale mentexpliquéeparlespatients"chirurgicaux».Eneff et,lorsquel'analyseétaitréali sée

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 26 uniquementchezles3314patients"médicaux»,cettemortalitéattribuableétaitnulle.Uneétudesurbasededonnées[14],regroupant4479patientshospitalisésenréanimationentre1997et2008,retrouvaitunsur-risquededécèsenréanimationdespatientsayantunePAVMdel'ordrede2,3%parjouraprèslediagnostic.Ilexistaitunlienentrelagravitédupatientàl'entréeenréanimation(estiméparl'IndexdeGravitéSimplifié-IGSII)etlerisquededécèsattribuéàlaPAVM:lamortalitéattribuableàlaPAVMétaitplusélevéepourdespatientsdegravitéinitialeintermédiaire.Lepronosticd'unePAVMsembleêtreliéàd'autresfacteurs:ledélaidesurvenueaprèsl'admission[15],laprécocitéd'administrationd'uneantibiothérapie[16],etso nadéqu ationaumicro -organismeresponsable[17].Lesconséquencessurladuréedeventilation,duréedeséjourenréanimationetàl'hôpitalsont,elles,communémentadmises[2,18-20].Defait,unsurcoûtfinancierenestaussil'unedesconséquences.Plusieurstravauxonttentédel'évaluer,etilss'accordentpourconsidérerquechaqueépisodedePAVMinduitunsurcoûtausystèmedesanté[21,22],estiméentre10et13000US$[19,20].Ainsi,lesPAVMsontunchampderecherched'importance,avecl'étudedecetteinfectionjustifiéeparlamorbi-mortalitéetlescoûtsquis'yassocient.EpidémiologiemicrobiennedesPAVMLesdonnéesépidémiologiquesdeces20dernièresannéespermettentdedresseruntableauassezfidèledel'épidémiologiedesPAVM.Chastreetcoll.ontreprislesétiologiesde1689épisodesdePAVMissusde24étudespubliéesentre1985et2001.LesagentsresponsablesdePAVMdanscessériesétaientd'abordPseudomonasaeruginosa,suiviparStaphylococcusaureuspuislesentérobactériesentroisièmeposition(avecE.coliaupremierplan).LesdonnéesmarquantesdanslesrapportsRAISINdecesdernièresannées(Figure3)[4,23-25]sontladiminutiondelaproportiondesPAVMduesauxStaphylocoques,etunreculdesbacillesàGramnégatifs(BGN)non-entérobactéries,auprof itd'uneaugmentation desproportionsdesentérobactéries,avecuneprédominanced'E.coliauseindecelles-ci.Cesdonnéessontretrouvéesaussidansunesériemonocentriquedetailleplusréduite[26].Danscettesérie,Hametetcoll.[26]ontanalysé323épisodesdePAVMetontobservéune

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 27 partprépon déranted'épisodesdusauxentérobactéries(25,1%)avecdesproportionslimitéesd'épisodesdusàP.aeruginosa(16,7%)ouS.aureus(13,3%).Defaçonplusrécente,uneétudeinternationalemulticentrique[27],sur142épisodesdePAVMàBGNplaçaitlesentérobactériesenpremièreligne(43,7%desépisodes),suivisparP.aeruginosa(21,8%)etAcinetobacter(20,4%). Tableau1Répartition(en%)desprincipaux microorganis mesresponsabl esdePAVM. Comparaisonentrelesdonnée sinternationalesregroupant24sériesdePAVM[2],etlesdonnéesfrançaisesdesrapportsREA-RAISINdesannées2012à2015[4,23-25]Faut-ildistinguerlesPAVMprécocesdesPAVMtardives?LalittératurealongtempsfaitunedistinctionentrePAVMsurvenantprécocementaprèsmisesousventilationartificielle,dansles4à7premiersjours,etlesPAVMtardives[28].LesPAVMprécocesétaientréputéesêtrecauséespardesbactéries"communautaires»,peurésistantesauxantibiotiques,etlespneumoniestardives,aveccommeagentsétiologiquesdesentérobactéries,volontiersrésistantesauxantibiotiquesoudesBGNnon-fermentant[29].Cependant,certainesétudes(etl'exercicequotidiendesréanimateurs)ontbattuenbrèchececoncept,soit dansdesséri esdetaille limitée[30],soit dansdesétud esmulticentriquesdegrande taille,menéesenG rèce[31],enA llemagne[32],àtraversl'Europe[33],ouàtraverslemonde[34],etontaffinélesfacteursderisquedesurvenuedePAVMàbactériesmulti-résistantes(BMR)[28,35].Ainsi,cesfacteursderisqueincluent,enplusdeladuré ed'hospi talisation préalable(etnond eventilation),l'expositionàuneChastreetcoll.[2]REA-RAISIN2012[23]REA-RAISIN2013[24]REA-RAISIN2014[25]REA-RAISIN2015[4]Nombred'épisodes16893153341934606340CocciàGrampositif3422,923,921,820,5S.aureus20,414,714,51412,3Enterococcusspp.<11,82,32,42,2S.pneumoniae4,11,72,21,72BGN,entérobactéries14,13535,639,639,8E.coli3,39,49,910,29,5K.pneumoniae2,35,25,65,97,2Enterobacterspp.2,6nd8,49,19,3BGN,nonentérobactéries43,831,731,731,231,7P.aeruginosa24,420,519,918,819,4A.baumannii7,92,11,51,91,9Haemophilusspp.9,84,455,14,6

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 28 antibiothérapiepréalable,unePAVMavecch ocseptique,unsyndromededétresserespiratoireaiguouunedialysepréalableàl'épisode[35].Defaçonmoinsévidente,uneexpositionauxcorticostéroïdes, uneimmu nosuppression,uneinsuffisancerespiratoirechronique,undiabète,unépisode survenant aprèsré-intubationouchezunpatienttrachéotomisésontdesfacteursderis queapparaissant danscertains travaux,maisnonconfirmés[35].Ilestimportantdenoterque,danssonrapportdel'année2015,leRéseauREA-RAISINdénombrait55,9%depatientsquirecevaituneantibiothérapieàl'admissionenréanimation[4].Celametenlumièrel'importancedurisquedeBMRaudiagnosticd'unePAVM.TrachéobronchitesacquisessousventilationmécaniqueIlestcommunémentadmisqu'ilexisteuncontinuumentrecolonisationbactériennedesvoiesaériennesbassesdespatientssousventilationmécaniqueetPAVM.AuseindececontinuumfigurelaTAVM.Ils'agitd'uneinfectiondel'arbretrachéo-bronchique,survenantchezunpatientsousventilationmécaniqueinvasivesanssigned'atteinteparenchymateuse.Ainsi,classiquement,saprésentationcliniquecomprenddelafièvresansautrecause,dessécrétionsbronchiquespurulen tes,etunmicro-organismeisoléd'unprélèv ementrespiratoireàtauxsignificatif,sansnouvelleimageradiologique(cequiexclutuneatteinteduparenchymepulmonaire),chezunpatientsousventilationartificielledepuisplusde48h[36,37].Une cohorteobse rvationnellemulticentriqueré cente,àlaqu ell enousavionsparticipé,arecensélesévènementsinfectieuxrespiratoireschez2960patients,dans114réanimationsàtraverslemondependant10mois[6].CetteétudeapermisdemettreenévidencedesconséquencessignificativesdelaTAVMentermed'allongementdesduréesdeventilation,deséjourenréanimationetàl'hôpital,ainsiqu'unmoindrenombredejourssansventilationencomparaisonauxpatientssansinfection;etunemoindremortalitédespatientsatteintsdeTAVMencomparaisondespatientsavecundiagnosticdePAVM(29%vs40%).LaTAVMestdoncuneentitécliniquesituéedanslacontinuitédelasimplecolonisationdesvoiesaériennesinférieureschezlepatientventilé,sansquecetteentiténeremplisselescritèresdePAVM.

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 29 PhysiopathologiedescomplicationsinfectieusesdelaventilationmécaniqueLapathogéniedesinfectionsestcentréesurledéséquilibreentrelesdéfensesimmunitairesdel'hôteetlavirulencebactérienne,quifaitévoluerdelacolonisationàl'infection.NousreviendronsplusloinsurlelienentrecolonisationoropharyngéeetPAVM.Ilestmaintenantétabliquelapénétrationbactériennedanslesvoiesaériennesinférieuressefaitautourduballonnetdelasonded'intubation,etlesdonnéescliniquesconfirmentquelecaractèredecesballonnets n'estquepartiellementocclusif,quellesque soientle urformeetleur composition[28,38-42].Deplus,laprésenced'unesonded'intubationdanslatrachéepeutaltérerlaclairancem uco-ciliaire,dufaitd'uneréactio ninflammato ireetd'u neffetmécaniquelocal[43].Unepartiedecetinoculum,quipeutêtreplusoumoinsvirulent,peutatteindrelepoumonprofond,et,lorsquelesdéfenseslocalessontdépassées,provoquerl'infectionpulmonaire.Bienquemisen avantpendantd enombreuses années, laresponsabilitéd'unecontaminationparvoieh ématogène(àpartir d'unetranslocationdigestive,oud'un cathéterinfecté...)es tmaintenantreconnucommeunm écanismesecondaire[28].Certainsfacteursderisquesontendogènesaupatient.Commenousl'avonsdit,lespatientsadmisenréanimati onetsoum isàlaventilationmécaniquein vasive peuventavoirunedéfaillancedeleursystèm eimmunitaire.Effectiv ement,uneimmunodépression,défi niecommeuneaplasie,untraitementimmunosuppresseur,unehémopathieouuneinfectionparleVIH,étaitdéclaréepour15,8%despatientsadmisdansuneréanimationparticipantauréseauREA-RAISINen2015 [4].Cepe ndant,denombre usescomorbiditésnesontpasconsidéréesparcette définition,m aispeuventnéanmoinsinduireunesuscepti bilitéauxinfections,commel'insuffisancerénalechronique,lediabète,unecardiopathie...[1,44],etsontlargementreprésentéeschezlespatientsderéanimation[1,45,46].Enfin,bienquesansimmunodépression(oucomorbidité)préalable,lespatientsderéanimationpeuventavoirunesusceptibilitéaccrue auxinfectionsdufaitd'al térationsfo nctionnellesdel'immunitéinnée[47,48].Onpeutainsiproposerunschémagénéralsimplifié(Figure3)delaphysiopathologiedelasurvenued'unePAVM.

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 30 Figure3:Physiopathologiedelasurvenuedescomplicati onsinfe ctieuses liéesàlaventilationart ificielle.L 'infectionpulmonairesurvientaprèsmicro-inhalationsrépétéesdesécrétionscoloniséesd'origineoropharyngée,malgrélaprésenceduballonnetdelasonded'intubation.Unepartiedecetinoculumatteintlepoumonprofond,peutdépasserlescapacitésdedéfenselocales,etaboutiàlaPAVM.PréventiondesPAVM:unemaîtrisedesrisquesexogènesIlestmaintenantétabliquelesinfectionsliéesàlaventilationmécaniquesontinhérentesàlanécessitédeventilerlespatientsparlebiaisd'unesonded'intubation,etquedesfacteursendogènesetexogènesconcourentàleursurvenue.Silesfacteursendogènesnesontpasaccessiblesàdesmesuresdeprévention,cen'estpaslecasdesfacteursderisqueexogènes.Ainsi,lesmesuresdepréventionsontaxéesautourdel'intubation,delasonded'intubation,etdel'hygièneoropharyngé.LesprincipalesmesuresdepréventiondesPAVM,ainsiqueleurniveaudepreuvedanslalittérature,sontdétaillésdansleTableau2.Nousendiscuteronsquelques-unesparmicelles-ci.

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 31 Tableau2:MesuresproposéesdanslalittératurepourlapréventiondesPAVM.D'après[8,28,49].*Cesmesuresserontdiscutéesci-dessous. MesuresgénéralesNiveaudepreuvese lon[28]Recommandéselon[8]Recommandéselon[49]Eviterl'intubation*NiveaurecommandationIouiRecommandéDiminuerlesduréesdeventilationNiveaurecommandationIINondiscutéRecommandéEviterlesré-intubationsNiveaurecommandationIouiNondiscutéMaintienenproclive>30°*NiveaurecommandationIouiRaisonnableMesuresliéesauxsondesFavoriserl'intubationorotrachéaleplutôtquenasotrachéaleNiveaurecommandationIIouiIlfautprobablementrecommanderFavoriserlessondesoro-gastriquesplutôtquenaso-gastriquesNiveaurecommandationIIouiNondiscutéMaintiendelapressionduballonnet>20cmH2ONiveaurecommandationIIouiRecommandée,sansexcéder30cmH2OSondesavecaspirationsous-glottiques*NiveaurecommandationIPeut-êtreEfficacitéprobableSondesavecimprégnationenargent*NondiscutéPeut-êtreNonrecommandéeHygièneoro-pharyngéeSoinsbuccauxàlachlorexhidine*NonrecommandéIPeut-êtreIlfautprobablementrecommanderUtilisationdepeptideantibactérien*NondiscutéNondiscutéNedoitpasêtrerecommandéeDécontaminationdigestivesélective*NonrecommandéIInonPeutprobablementêtrerecommandée,saufépidémiologieparticulièreUtilisationdeprobiotiques*NondiscutéNondiscutéNondiscutéPremièremesure:éviterlaventilationinvasiveIlesteneffetlogiquedesupprimerlefacteurderisqueprincipaldelaPAVM:laventilationmécaniqueinvasive.Lestechniquesnon-invasivesdeventilationsesontdéveloppéesces30dernièresannées,permettantuned iminutiondurecours àlaventilationinvasiv edespatientsadmispourin suffisanceresp iratoireaiguëdansuncontex ted'insu ffisancerespiratoirechronique[50],pour oedèmepulmonair ecardiogénique[51],avec unediminutiondemortalité[52],mais aussiunedi minutiondesinf ectionsnoso comiales,ycomprisrespiratoires[53,54].Ces donnéesontétéconfirmée sparune méta-analyse,mettantenévidenceunediminutionsignificativedurisquedepneumoniechezlespatientsrecevantdelaVNIplutôtquedelaventilationinvasive[55,56].LesdonnéesbénéfiquesdelaVNId anscesi ndicationsn'o ntnéanmoins pasétéconfirméesdanslespopu lationsd'insuffisancerespiratoirehypoxémiques[57],avecunsur-risquedemortalitéencasderecoursàlaventilationinvasiveretardé[58].Récemment,l'oxygénothérapieàhautdébit

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 32 nasalhumidifiéaconfirmésonefficacitéentraitementdel'insuffisancerespiratoireaiguehypoxémiquechezlespatientslesplussévères(rapportPaO2/FiO2<200mmHg)pourlaréductiondurisquedel'intubation[59].Danscetravail,bienqu'ilyaitunetendanceàunmoindrerisquedesurve nuedepneumonienos ocomialec hezlespatientsrecevantl'oxygénothérapienasaleàhautdébitencomparaisondesautresméthodesd'oxygénation,ladifférencen'étaitpassignificative.Cependant,dansuncertainnombredecas,iln'estpasrecommandédelimiterletraitementd'uneinsuffisance respiratoireàlaVNI[60],etl' intubatio nestinévitable.Lesmesuressuivantespeuventalorsêtrediscutées.Particularitésdelasonded'intubationNousavonsvuquelasonded'intubationestuncorpsétrangerdanslesvoiesaériennessupérieures,etquesonétanchéitén'estpasparfaite, quellequesoitsafor meousacomposition.De plus,ellesecol onise,et lebiofilmbactériensemblepermettreunemultiplicationbactériennepouvantinoculerlesvoiesaériennes;certainessondes,avecuncanald'aspiration,peuventlimiterl'inoculumdessécrétionsoropharyngées.CompositiondessondesetformedesballonnetsDescomparaisonsdedifférentessondes,équipéesdeballonnetdedifférentesformesetdedifférentsmatériauxontétéréalisé esinvitro [42,61-67]oudansle cadred'étud escliniques,[40-42,68,69].Lesétudesinvitroconcordentpourplacerlesperformances,entermedepassagedeliquidelelongduballonnetdel'espacesous-glottiqueàlatrachée,dessondesd'intubationàballonnetenpolyuréthaneau-dessusdescellesdessondesàballonnetenpolychloruredevinyle.Cesdifférentesétudesontétémenéesdansdifférentesconditionsd'utilisation:selonlaprésenceounondelubrificationdelasonde[61];selonl'applicationd'unepressiond' expirationpositive(PEEP)[63,64,66] ;sel ondifférentespres siondegonflagedesballonnets[61]etenfin,selonlaformeduballonnet[61,62,64,67].Lesdonnées cliniquesconfirmentle caractèrepartiellementocclusifde cesballonnets,quellesquesoientleurformeetleurcomposition[40-42].Deplus,alorsquel'unedeces

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 33 étudesnemetpasenévidencededifférenced'incidencedePAVMselonletypedesonded'intubation[41],deuxautresobjectiventunediminutiondel'incidencedespneumoniesavecdessondesàballonnetsenpolyuréthane:d'unepartdespneumoniespost-opératoireschezunepopulationdepatientsdechirurgiecardiaque[68];etdesPAVMchezdespatientsderéanimation[69].Diminutiondubiofilm:intérêtdessondesimprégnéesd'argentUnbiofilmpeutrecouvrirdefaçonimportantelessondesd'intubation[70],celui-cipouvantconteniruninoculumbactérienimportant(jusqu'à106unitéformantcolonie(UFC)/cmdesonded'intubation[71]).L'utili sationdesondesimprégnéesd'arge ntontmontr éuneefficacitépourunediminutio ndelacolonisationdessondes d'intubationetdesvoies aériennes[72],etunediminutiondel'incidencedesPAVM[73].Cependant,lesrésultatsdecettedernièreétude[73],randomiséeetmulticentrique,ayantinclus1932patients,sontpondéréspardeuxpointsimportants:d'abord,ladiminutiondel'incidencedesPAVMnes'accompagnaitpasdediminutionssignificativesnidesduréesdeventilationartificielle,nidelamortalité;ensuite,l'indexdefragilité[74]decetteétudeétaitde1,c'estàdirequelediagnosticd'uneseulePAVMsupplémentairedanslebrasexpérimentalrendaitlerésultatnonsignificatif.Ainsi,cetteutilisationn'estpasrecommandéeparlessociétéssavantesfrançaise[49]ounord-américaines[28].Sondesd'intubationavecaspirationsous-glottiqueNousavonsvuplushautquel'étanchéitéduballonnetétaitimparfaite.Certainessondesd'intubationsontmuniesd'uncanald'aspiration,permettantd'aspirerencontinuoudefaçonintermitten telessécrétionsstagnantesau-dessusduballonn et(Figure4).Lesdifférentesétudesontdesconclusionsdivergentes,dansdifférentespopulations[75-79].Cependant,lespopulationsétudiéesétaienthétérogènes,etilestimportantdenoterqu'ilexisteunbiaisimportant,liéaudesignenouvertdecesétudes,pourlediagnosticdePAVM.Laméta-analyselaplusrécentesurlesujet[80]ainclut17essaisrandomisés,menésdansdespopulation sderéanimationgénéraleoudepost-chirurgiecardiaque.Les auteurs

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 34 retrouvaientunediminutionsignificativedurisquedePAVMavecl'utilisationdesondesavecaspiration sous-glottique.Lesduréesdeven tilationartifici elle,deduréedesé jourhospitalière,lesmortalitéshospitalières etenréanimati onn'étaient,quantàelles,pas différentesselonlessondesutilisées.L'utilisationdetellessondesestrecommandéepourlapréventiondesPAVM[28,49].Cepe ndant,dansunerécenteenquêteeuropéennedepratiques,l'utilisationdessondesavecaspirationsous-glottiquesestl'unedesmesuresdepréventionlesmoinssuivies,puisqueseuls31%desrépondantsdéclaraientlesutiliser[81].Lesraisonsinvoquéespourleurnon-utilisationsonttoutd'abordleurcoût,maisaussilerisqueplusélevédedyspnéelaryngée[82]. Figure4Représentationschématiquedumodedefonctionnementdessondesd'intubationavecaspirationsous-glottique(d'après[75]).Uncanallatéraldelasondebranchésurunsystèmeaspiratif(intermittentoucontinu)permetl'aspirationdesquelquesmillilitresdesécrétionsstagnantau-dessusduballonnet.LepositionnementdupatientenprocliveDefaçonasseznaturelle,ilestapparuquel'unedesmesurespourlimiterlesrégurgitationsdeliquidegastriqueétaitdepositionnerlespatientsenpositionsemi-assise.Ainsi,cettepositionaététestéedanslapréventiondesPAVM.Laméta-analyselaplusrécente[83]regroupe10essais,quiontrandomisé878patients.Elleapermisdemontrerque,lorsquelatêtedulitestsurélevéeentre30et60°,laréductionrelativedurisquedesuspiciondePAVMétaitde64%,etsignificative,encomparaisonavecunepositionentre0et10°.Lorsqueles

Messika Jonathan - Thèse de doctorat - 2017 35 auteursnes'intéressaientqu'auxPAVMconfirmées(uniquementrapportéesdans3des10essais),cetteréductionderisquen'étaitpassignificative.Leslimitesdesessaisinclusdanscetteméta-analyseétaitnombreux:seul stroisessaisrappo rtaientlasurveil lanced el'adhérenceauprotocole;lesméthodesdudiagnosticdesPAVMn'étaientpashomogènes;lesétudesétaientréaliséesenouvert,avecunrisquedebiaisélevé;enfin,lapositionsemi-assisepourraitfavoriserlastagnationdesécrétionsoropharyngéesau-dessusduballonnet.Néanmoins,ils'agitd 'unemesuresi mple,peuonéreuse .Ainsi,danslapratique clinq uequotidienne,cettemesureestdéclaréecommel'unedes quatrelesplusres pectées(àégalitéaveclasurveillancedelapressionduballonnet),par81%desréponquotesdbs_dbs1.pdfusesText_1