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Demande d'adhésion à DAMANCOM (*)
??? Compte Affilié ???? Compte groupe □ 1ère adhésion □Modification
AGENCE
Réf. : 212-1-01
Identification du demandeur
N° Affiliation à la CNSS : |__|__|__|__|__|__|__|Nom ou raison sociale de la société :
Adresse : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|N° de Patente : |__|__|__|__|__|__|__|__| N° du registre de commerce : |__|__|__|__|__|__|__|__|
Localité : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__
|__|__|Mode de Télé Déclaration
Cochez la case correspondante à votre choix Couverture MédicaleCochez la case correspondante à votre choix
□ Echange de Formulaires Informatisés (EFI) (pour les entreprises ayant moins de 50 salariés) □ Echange de Données Informatisées (EDI) □ Assurance Maladie Obligatoire (AMO) □ Autres contrats Groupe (Compagnie d'Assurance, Mutuelle, Caisse Interne)Si Autres précisez :
Raison Sociale de l'Organisme Assureur : |__________________________ N° d'adhésion ou de la police : |________________________| Date de prise d'effet de la couverture: |__|__|__|__|__|__|__|__|Date d'expiration de la couverture:
|__|__|__|__|__|__|__|__|Responsable Administratif ou Comptable Responsable informatique
Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Prénom :
N° téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° fax : |__|__|__|__|__|__|___|__|__|__|GSM (option) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-mail : |________________________________________________| Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Prénom :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° fax : |__|__|__|__|__|__|___|__|__|__|GSM (option) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-mail :
Représentant légal de l'entreprise Zone réservée à la CNSS
Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° fax : |__|__|__|__|__|__|___|__|__|__|GSM (option) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-mail : |__________________________________________| Je soussigné (e).........................................................Représentant (e) légal de l'entreprise demande à adhérer au système de télé déclaration
de la CNSS Fait à ........................ le ....................................Cachet &Signature du représentant
Cette demande est formulée expressément dans le cadre des conditions d'utilisation du système DAMANCOM Référence de la demande :Date de dépôt de la demande :
Date de validation de la Demande :
Par :Date d'activation du compte e-BDS :
Par :N° du Compte e-BDS :
(*) Tous les champs sont obligatoires sauf les numéros de GSM. Tous les champs doivent être saisis en majuscule sauf les e-Mails.Indice de révision : 02
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