[PDF] Urétéroscopie sous anesthésie locale avec ou sans analgésie

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Progrès en Urologie (1995), 5, 548-550

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Urétéroscopie sous anesthésie locale avec ou sans analgésie intraveineuse Charalambos DELIVELIOTIS, Nikolaos STAVROPOULOS, Constantine MACROCHORITIS, George KOUTSOKALIS, Dionisios PICRAMENOS, Athanasios KOSTAKOPOULOS Département d'Urologie, Université d'Athène, Grèce

RESUME

Nous rapportons notre expérience sur la pratique de l'urétéroscopie sous anesthésie locale associée ou non à une analgésie intraveineuse. Nous avons réalisé dans notre institution 334 urétéro- scopies sur une période de deux ans. Dans près de la moitié des cas (159/334) l'intervention a été débutée sans anesthésie générale ou loco-régionale. L'intervention a pu être menée à son terme ainsi chez chez 138 patients. 9 de ces patients n'ont reçu qu'une instillation endouréthrale de gel de lidoca•ne. 129 patients ont reçu en plus du gel une analgésie par voie intraveineuse à base de dérivé morphinique (Fentanyl®). Les indications des urétéroscopies ont été : extraction ou fragmentation de calculs : 119 cas, ablation d'une sonde double J ayant migré dans l'ure t è re : 8 cas, exploration diagnostique : 11 cas. Le taux de fausses routes urétérales a été de 5% (7/138). Les résultats de cette étude suggèrent que le fait de réaliser les urétéroscopies sans anesthésie générale ou loco-régionale n'augmente pas le nombre des complications et ne compromet pas les chances de succès du traitement. Mots clés: Urétéroscopie, anesthésie locale, anesthésie intravei- neuse.

Progrès en Urologie (1995), 5, 548-550.

INTRODUCTION

La plupart des publications ont insisté dans le passé sur le caractère indispensable de réaliser les urétéroscopies sous anesthésie générale ou loco -régionale [2, 5, 6], même si cela a été contesté par certaines équipes [3, 7]. L'analgésie intraveineuse est reconnue comme une alternative sûre et peu coûteuse à l'anesthésie générale. Cette technique d'anesthésie a déjà été utilisée pour d i fférentes investigations urologiques [1]. Depuis

1991, nous réalisons de principe les urétéroscopies

sans anesthésie générale ni loco-régionale. Nous pré- sentons nos résultats dans cette étude.

PATIENTS ET METHODES

Déroulement des urétéroscopies

Les patients ont été installés en décubitus dorsal en position de la taille. Nous avons utilisé un urétérosco- pe rigide de 12,5 F. Les méats urétéraux ont été dilatés de principe. Nous n'avons pas utilisé de fil guide pour mettre en place l'urétéroscope. Les techniques de frag- mentation des calculs que nous avons utilisées ont été multiples : ultrasons, lithoclast, laser, et ondes de choc

électro-hydrauliques.

Analgésie intraveineuse

Pendant toute la durée des interventions, les patients ont été surveillés par un anesthésiste. La pression arté- rielle, l'électrocardiogramme et la saturation sanguine en oxygène ont été enregistrés en continu. L'analgésie a été obtenue par une injection intra veineuse de Fentanyl® (0,05 mg/ml). Il s'agit d'un dérivé morphi- nique de synthèse dont la posologie doit être adaptée à chaque patient. Ce produit n'a pas d'effets secondaires sur la pression artérielle, en revanche il existe un risque potentiel d'hypoventilation de bradycardie ou de bron- chospasme. Son administration est contre indiquée chez les patients insuffisants respiratoires qui ont une diminution de la saturation sanguine en oxygène. La demi-vie du produit étant courte, les interventions doi- vent être brèves. Le pic d'activité survient en moyenne

20 à 30 minutes après l'injection.

Afin d'obtenir une analgésie immédiate nous avons asso- cié chez certain patients une injection intra veineuse de benzodiazépine (Diazepam®, Valium® : 5-10mg). Nous n'avons pas réalisé d'analgésie intraveineuse dans trois situations : • Lorsqu'il s'agissait d'une deuxième tentative d'urété- roscopie après un échec préalable. • Demande du patient d'être opéré sous anesthésie générale ou loco-régionale. • Contre indication médicale à l'analgésie intraveineuse. Manuscrit reçu le 18 janvier 1994, accepté : avril 1994. Adresse pour correspondance : Dr.C h .Deliveliotis, Sismanoglion Heneral

Hospital, Maroussi 15126, Athènes, Grèce.

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RESULTATS

Nous avons réalisé 334 urétéroscopies sur une période de deux ans. Dans 47,6% des cas (159/334) l'interven- tion a été débutée sans anesthésie générale ou loco- régionale. Dans 41,3% des cas (138/334) les interven- tions ont pu être menées à leur terme ainsi. 9 patients (6,5%) n'ont reçu qu'une instillation endouréthrale de gel de lidoca•ne sans autre prémédication. Dans 129 cas (93,5%) une analgésie intraveineuse a été utilisée. La durée moyenne des interventions a été de 35,7 minutes (extrêmes : 7 - 90 minutes). Les indications des urétéroscopies ont été : ablation de calcul par sonde à panier (n=35), fragmentation de cal- culs par les ultrasons (n=15), par lithoclast (n=26), par laser (n=14) ou par ondes de choc electrohydrauliques (n=6), ablation de sondes double J ayant migré dans l'uretère (n=8). Enfin chez 11 patients, l'urétéroscopie avait été indiquée à titre diagnostique. L'urétéroscopie a intéressé l'uretère pelvien dans 77,6% des cas et l'uretère iliaque dans 22,4% des cas. Chez 21 patients, nous avons dû avoir recours à une anesthésie générale en cours de traitement en raison de difficultés opératoires qui ont prolongé la durée de l'in- tervention. Le taux de fausses routes urétérales a été de 5%. Toutes ont été traitées par la mise en place d'une sonde double J

DISCUSSION

Au cours de ces dernières années, les indications de l'urétéroscopie ont progressé en particulier dans le trai- tement des calculs de l'uretère. Ceci est dû au dévelop- pement d'urétéroscopes de petit diamètre ainsi que d'instruments performants pour la fragmentation des calculs comme le laser ou le lithoclast. Actuellement l'urétéroscopie est devenue moins traumatique et plus performante [2, 4, 9]. Habituellement les urétéroscopies sont réalisées sous anesthésie générale ou loco régionale [2, 4, 5, 6, 9]. Cependant des équipes de plus en plus nombreuses ont rapporté la réalisation de cette intervention sous anes- thésie locale avec ou sans sédation analgésique [3, 7, 8] La principale raison pour laquelle l'anesthésie généra- le était considérée comme indispensable pour la pra- tique de l'urétéroscopie était le risque de plaie urétéra- le consécutive à un mouvement du patient. Dans notre étude nous n'avons pas trouvé de différence significa- tive pour le nombre de fausses routes ou de brèches urétérales entre les patients opérés sous anesthésie générale (4,8%) et ceux opérés sous anesthésie locale (5%). Des résultats comparables ont déjà été publiés [8]. Le principal critère de sélection des patients pour cette technique d'anesthésie est la durée prévisible de l'inter- vention. Ainsi, dans notre expérience nous avons dû avoir recours à une anesthésie générale à 21 reprises en cours de traitement. Dans tous les cas il s'est agit d'une prolonga- tion inhabituelle de l'intervention en rapport avec une dif- ficulté technique. Le traitement sous anesthésie locale pure sans sédation analgésique intraveineuse associée n'a été possible que chez 9 femmes qui toutes ont été opérées soit pour un calcul localisé dans l'uretère pelvien, soit pour une migration de sonde double J. Ainsi nous pensons que l'urétéroscopie sous anesthésie locale exclusive doit être réservée à une population très sélectionnée de patients. Les résultats de cette étude prospective démontrent que l'urétéroscopie peut être réalisée chez près de 40% des patients sous anesthésie locale avec ou sans sédation analgésique intraveineuse. Cette technique d'anesthé- sie a une excellente efficacité sur les douleurs, n'a pas d'effets secondaires particuliers et enfin elle n'aug- mente pas le risque de complications per-opératoire. Nos résultats sont concordants avec ceux déjà publiés dans une autre étude prospective [8].

CONCLUSION

L'urétéroscopie est réalisable sous anesthésie locale avec ou sans analgésie intraveineuse. Un grand nombre de patients peuvent bénéficier de cette technique qui n'accroît pas le risque de plaie urétérale et n'entraîne pas de complication particulière. L'intervention a été bien tolérée par la plupart des patients et le taux de suc- cès du traitement rejoint celui observé chez les patients traités sous anesthésie générale. Enfin, puisqu'il est toujours possible de réaliser une anesthésie générale en cours d'intervention, il n'y a aucune raison pour ne pas commencer toutes les urétéroscopies sous analgésie intraveineuse simple.

Cet article a été traduit par le Dr.F.Haab.

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9. WEINBERG J.J., SMITH A.D. Endourology and ureteroscopy.Med.

Instrum., 1988, 22, 61-68.

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SUMMARY

U re t e roscopy under local anaesthesia with and without intravenous analgesia. We report our experience on performing ureteroscopic proce- dures using local anaesthesia with or without intravenous anal- gesia. During a two year period 334 ureteroscopic procedures were performed in our hospital.159 of them were begun but only 138 completed without the use of general or regional anaesthesia.In

9 patients ureteroscopy was performed with lindocaine jelly in

the urehra only, and in 129 with additional intravenous analge- sia Fentanyl, a synthetic morphine derivative, was used for intravenous analgesia. Uretersocopy was performed for stone fragmentation or extrac- tion in 119 patients for taking away a double J catheter which showed migration into ureter in 8 and for diagnostic purposes in 11. Ureteric lesions were observed in 7 patients (5%).The findings suggfest that ureteroscopy when performed without general or regional anaesthesia does not increase the risk of complications or compromise the results of treatment. Key words : Ureteroscopy, local anaesthesia, intravenous anaes- thesia. ____________________ 550
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