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RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT :

PPR : NOM :

PRENOM:

N" DE TELEPHONE:

CORPS :

SPECIALITE:

CADRE STATUTAIRE:

DATE DE RECRUTEMENT:

CONJOINT FONCTIONNAIRE AU MINISTERE DE LA SANTE :

PREMIER LIEU D'AFFCTATION DANS LA PROVINCE :

FORMATION SANITAIRE ACTUELLE :

DATE D'AFFECTATION DANS LA PROVINCE :

DATE D'AFFECTATION AU POSTE ACTUEL :

TYPE DE LA FORMATION SANITAIRE ACTUELLE : DR

trOUItrNON

CSC/CSCA

SCORE LOCAL: Sr=N*(Dp+C) + (A-N)/2 +Bsr (Sr):

SCORE REGIONAL: Sn=N*(Dn+C+Z)+ (A-Ny2 +Bsr (Sn):

:Gl6lJl f-)l :q5+aiill fuYl :'rl'J.)l -,-*i$l isBxB:up EIM i; SITUATIONFAMILIALE: ii NOMBRE D'ENFANTS : il------- ---------l

FORMATION SANITAIRE

AU MILIEU LIRBAIN

DISTANCE ENTRE LA DELGATION ACTUELLE ET LA DIRECTION REGIONALE (Dn) : DISTANCE ENTRE FORMATION SANITAIRE ACTUELLE ET LA DELEGATION (DI) :

CATEGORIE DE LA FORMATION SANITAIRE(c):

ANCIENNETE DANS LA PROVINCE D'AFFECTATION N) :

PROVINCE / PREFECTURE(z):

ANCIENNETE DANS L'ADMINISTRATION (A) :

BONUS DE STABILITE(Bsr):

FAIT-LE:A:

SIGNATURE DE

SIGNATURE DE MT. LE

DELEGUE(E):L'INTERESSE(E):

3: +t dliii)l ,. 'l\ i_,11-I-,1

;4.5lt, ;,,aUJl 9l-,111':l 1 LrjY

R6f de la Demande:

NO DE CHOIX

(Ordre de Priorit6)DELEGATIONF'ORMATION SANITAIRE NOMBRE TOTAL DE CHOIX EFFECTUES :No DE PAGES : ../..

SIGNATURE DE MT. LE

DELEGUE(E):

FAIT-LE:A:

SIGNATURE DE L'INTERESSE(E) :

3: C-,JliijYl ,.,\l 6;t^i-'l

sl.r^96tt qr.alj'cll d,rl-,11 Jrr. 1 esJY

R6f de la Demande:

NO DE CHOIX

(Ordre de Priorit6)DELEGATIONFORMATION SANITAIRE NOMBRE TOTAL DE CHOIX EFFECTUES :No DE PAGES : ../..

SIGNATURE DE MT. LE

DELEGUE(E):

FAIT-LE:A:

SIGNATURE DE L'INTERESSE(E) :

3: C-,, JGx)ll , . 'll iJt^i-l

.l.jl- Jf ,;.,aUJl crl-,;1i'lL1 i.riy

R6f de la Demande:

NO DE CHOIX

(Ordre de Priorit6)DELEGATIONF'ORMATION SANITAIRE NOMBRE TOTAL DE CHOIX EFFECTUES :No DE PAGES : ../..

FAIT-LE:A:

SIGNATURE DE L'INTERESSE(E) :

SIGNATURE DE MT. LE

DELEGUE(E):

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