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Controverse

Pleurésie récidivante : cathéter tunnélise vs. talcage

Pr Philipe Astoul

Dr Rachid Tazi-Mezalek

Marrakech, 1ermai 2015

Je dĠclare n'aǀoir aucun conflits d' intĠrġts, aucun lien ou aucune affiliation, influence réelle , potentielle ou apparente sur mon jugement et mes propos.

Dr. Rachid TAZI MEZALEK

DĠclaration d'absence de conflit d'intĠrġts ...Découverte d'une pleurésie cancéreuse dans 15% à 46%1 ...Pronostic péjoratif: médiane de survie entre 3 et 12 moisen fonction du primitif 2

Pleurésies cancéreuses: épidémiologie

1.Roberts ME et al. British ThoracicSociety. Thorax 2010; 65: ii32-ii40

2.BielsaS. et al. J ThoracOncol2008; 3: 1251-1256

3.Canto A. et al. Chest1985; 87: 649-52

CancerEPM (%)EPM à autopsie (%)

Poumon8-1520-46

Sein2-1236-65

Lymphome730

Mésothéliome: 17,4 mois

Cancer sein : 13,2 mois

Lymphome: 7 mois

Cancer poumon: 2,6 mois

...Sous diagnostiquées : étude autopsique, le plus souvent adénocarcinome 3 ...Causes1,2

Pleurésies cancéreuses: épidémiologie

1.Awasthi A et al. Cytopathology2007; 18: 28-32

2.Sahn SA. et al. Clin Chest Med 1998: 19: 351-361

Pleurésies cancéreuses: physiologie

...Découverte de cellules tumorales dans le liquide pleural ou sur les biopsies de plèvre

Antony V.B et al. EurRespJ. 2001; 18: 402-419

MiserocchiG. EurRespJ. 1997; 10: 219-225

ZocchiL. EurRespJ. 2002; 20: 1545-1558

...Exsudat:

†Çperméabilité capillaire

†Çconcentration en protéines et

LDH

†Dépassement des capacités

d'absorption "emboles tumoraux PV "occlusion des pores lymphatiques de la PP "envahissement hématogène

Pleurésies cancéreuses: physiologie

MiserocchiG. EurRespirJ 1997; 10: 219-225

‰Production de liquide pleural: 0,01 ml / kg / h soit 15 ml / jour ‰Absorption de liquide pleural: 0,01 ml / kg / h soit 15 ml / jour ‰Drainage du liquide pleural par la "pompe lymphatique»: ocontractions des muscles lisses des parois lymphatiques ooscillations de pression des tissus en relation avec les mouvements respiratoires ‰Capacité maximale de drainage: 0,20 ml / kg / h soit 300 ml / jour (équivalent x20 le débit de la production) ‰Épanchement pleural = production > capacité de drainage maximale

Pleurésies cancéreuses

...Impact

‰Sur le plan oncologique

ƒTNM : M1a, Stade IV

ƒMarqueur pronostique péjoratif 1

‰Pour le patient

ƒQualité de vie

ƒSymptômes: dyspnée, douleur

ƒRécidives

...Objectifs

‰Prévenir les récidives

‰Améliorer la qualité de vie

1. BielsaS. et al. J ThoracOncol2008; 3: 1251-1256

PRISE EN CHARGE

ESSENTIELLEMENT PALLIATIVE

Traitement

...Général: systémique

‰Bonne réponse à la chimio pour

lymphome, CPC

‰CNPC : 58% de réponse à la

chimiothérapie 1

1.Lee P. et al. J ThoracOncol2007; 2: 663-670

...Local : démarche palliative

‰Amélioration des symptômes

‰Amélioration de la qualité de vie

ƒPonction pleurale

ƒPleurodèse (talc poudrage*, talc

slurry)

ƒCathéter de drainage pleural

ƒShunt pleuro-péritonéal

ƒCathéter à chambre implantable

pleural

ƒPleural Effusion Shunt with External

Pump Chamber

ƒPleural-Bladderpump

Traitement : Thoracoscopie + talcage

ƒNécessite :

oHospitalisation avec drainage pleural aspiratif de 4-6 jours oAnalgésie en raison des douleurs induites oBonne ré-expansion pulmonaire après ponction évacuatrice

ƒDans certains cas non réalisable:

refus patient

état avancé de la maladie

contre-indication anesthésie trapped-lung

Traitement alternatif

ƒQue proposer si le patient refuse la thoracoscopie médicale ?

ƒQue faire dans le cas de poumon unique?

ƒYue faire dans le cas d'atteinte bilatĠrale͍ ƒQuel traitement proposer au patient en cas de poumon trappé? ƒQue faire en cas de contre-indication ă l'anesthĠsie gĠnĠrale͍ ƒYue faire en cas d'espĠrance de ǀie de moins de 6 mois͍ ƒYue faire en cas d'Ġchec de la thoracoscopie mĠdicale н talcage͍

Ponction pleurale réitérative

oDiagnostiqueetévacuatrice oÀrépétitionetàlademande ...Simple ...Soulagementrapidedessymptômes ...MAIS100%derécidiveà30jours1,2 ...Confirmequelepoumonn'estpastrappé

1.Antunes G. et al.: BTS guidelines for the management of pleural effusion. Thorax2003;58:ii29-ii38

2.BTS guidelines. Thorax2010; 56: ii32-ii40

3.M.F. Pereyraet al. / ArchBronconeumol. 2013;49(2):63-69

Ponction pleurale réitérative

™Inconvénients:

‰Parfois douloureuse si itérative

‰Consultations "urgentes»

‰Hospitalisations répétées

‰Altération de la qualité de vie

™Complications:

‰6%pneumothorax

1.BTS guidelines. Thorax2010; 56: ii32-ii40

Ponction pleurale réitérative

™À réserver:

aux patients très altérés

Ayant une survie estimée < 1 mois

Ayant une récidive lente de leur pleurésie (>6-8 semaines)

™Alternatives:

‰Symphyse pleurale (talc poudrage sous thoracoscopie médicale / talc slurry / VATS)

‰Cathéter pleural ambulatoire

British ThoracicSociety Guidelines Thorax 2010

Drains pleuraux tunnélisés à demeure

Principe et technique:

ƒMise en place sous AL ou sédation vigile

ƒDrain pleural tunnélisé de petit diamètre (15,5 -16 Fr) ƒMoins douloureux et aussi efficaces que les drains de gros diamètres 1, 2, 3

ƒEn ambulatoire ou hospitalisation de 24h

ƒPermet un drainage à domicile (patient ou famille ou IDE)

ƒSuivi étroit en consultation

ƒSureté et efficacité 3

1.PatzEF et al. Chest1998;113:1305-1311

2.Putnam JB et al. Cancer1999;86:1992-1999.

3.Tremblay A et al. Chest2006;129:362-368

Rocket Indwelling Pleural Catheter®

Valve anti-retour crantée

Valve anti-retour blocable

Rocket Indwelling Pleural Catheter®

Rocket Indwelling Pleural Catheter®

Drains pleuraux tunnélisés à demeure

issueaccidentelle. enplace.Entrelapartieexterneetinterne. occlusions.Partiepleurale. A B C C B A

Ø = 15,5 Fr

Bouteille sous vide: Bouteille avec pression négative, évacuation du liquide pleural sans aspiration murale.

500 ml and 1000 ml

Kit ligne de drainage : embout LuerLock®

(connexion dispositif conventionnel)

Drains pleuraux tunnélisés à demeure

Drains pleuraux tunnélisés à demeure

Mise en place en salle d'endoscopie ou bloc

opératoire, patient en position semi-assise ou en décubitus latéral

Contrôle échographique préalable

Avec 1 Kit de pose et raccord stérile pour la mise en aspiration murale ou par des bocaux sous vide (au domicile) Contrôle radiologique nécessaire avant le retour à domicile

Service Interventionnelle

(Pr Astoul) -Hôpital Nord, Marseille (France)

Entrée pleurale

Trajet sous-cutané

Sortie cutanée

Drains pleuraux tunnélisés à demeure

Patient revu à J15 puis /1-2 mois

Drainage systématique 1-3 fois /semaine

Ablation du drain envisageable si 3 drainages < 50ml (sans obstruction du drain et RxOK)

Drains pleuraux tunnélisés à demeure

Pleurodèse spontanée dans 46% ¹

Complications ϸЁϹ ͗

Infection pleurale

Déplacement du drain

Drain non fonctionnel (blocage du

drain)

MĠtastases porte d'entrĠe du

cathéter et trajet sous-cutanĠ ϸफ़Ϻ

1.Van MeterME et al. J GenInternMed. 2011;26(1):70-76.

2.JanesSM et al. Chest. 2007;131(4):1232-1234.

3.Tremblay A et al. EurRespirJ. 2007;30 (4):759-762.

4.E. Cases et al. / Arch Bronconeumol. 2009;45(12):591-596

EFFICACY AND SAFETY OF TUNNELED PLEURAL CATHETERS

IN ADULTS WITH MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS:

A SYSTEMATIC REVIEW

Résultats rapportés chez des patients traités avec le IPC

Van Meteret al.J Gen Intern Med 26(1):70-6

oRevue littérature (19 études, 1348 patients):

9Amélioration complète / partielle de

dyspnée : 95,6%

9Absence de complication: 87,5%

9Pleurodèse spontanée : 45,6%

9Durée médiane de drainage 51j (2-434)

9Médiane globale de survie 87 jours

oIPC: améliore les symptômes chez les patients avec pleurésies néoplasiques oIPC n'est pas associĠ ă complications majeures

EFFICACY AND SAFETY OF TUNNELED PLEURAL CATHETERS

IN ADULTS WITH MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS:

A SYSTEMATIC REVIEW

Résultats rapportés chez des patients traités avec le IPC

Van Meteret al.J Gen Intern Med 26(1):70-6

oRevue littérature (19 études, 1348 patients):

9Taudž d'ablation drain pour complications͗ 8й

9Déplacement ultérieur drain: 2,2%

9Complications infectieuses rares:

ƒPleurésie purulente : 2,8%, Tunnelite:

3,4%

ƒle + souvent résolutives avec ATB et sans

ablation du drain

9Dysfonction/obstruction drain: 4% (SP, fibrinolyse

locale)

9Saignement (0,4%), pneumothorax précoce (4%);

diminuent avec expérience

9Douleur (3й) nĠcessitant l'ablation drain dans 3 cas

...Étude randomisée (2007-2011), n=106 patients, 7 centres UK ...Pour déterminer si les cathéters pleuraux à demeure sont plus efficaces que pleurodèse par talc slurry pour soulager la dyspnée oVAS : visualanalogscale oCP posé en ambulatoire oTS avec 4 g de talc au travers d'un drain de 12 Fr ...Même efficacité TS vs. CP ...Amélioration du score de qualité de vie (QLQ-30) dans les 2 groupes: de 18,3 dans le groupe des CP et de 7,1 dans le groupe du talc slurry Effectof INDWELLING PLEURAL CATHETER vs. CHEST TUBE AND TALC PLEURODESIS for relievingdyspneain patients withmalignantpleural effusion:

The TIME2 randomizedcontrolledtrial

JAMA, 2012; 307:2383-9Davies HE et al.

Effectof INDWELLING PLEURAL CATHETER vs. CHEST TUBE AND TALC PLEURODESIS for relievingdyspneain patients withmalignantpleural effusion:

The TIME2 randomizedcontrolledtrial

JAMA, 2012; 307:2383-9Davies HE et al.

There was no significant

difference in dyspnea between the groups until 6 months, at which point there was a clinically and statistically significant decrease in dyspnea in the IPC group compared with the talc group

This difference was not

statistically significant

Comparison of Dyspnea and

Chest Pain at 42 Days

Mean Difference in Visual

Analog Scale (VAS) Score for

Dyspnea and Chest Pain

Effectof INDWELLING PLEURAL CATHETER vs. CHEST TUBE AND TALC PLEURODESIS for relievingdyspneain patients withmalignantpleural effusion:

The TIME2 randomizedcontrolledtrial

JAMA, 2012; 307:2383-9Davies HE et al.

6 WEEKSA small but statistically

significant increase in survival time in the IPC group of up to 6 weeks compared with the talc group, with a difference of 0.1 months (95% CI,

0.01-0.2 months; P=.04)

There was no significant

difference in survival time up to 1 year for a difference of о0.8 months(95%CI, о2.4 to 0.8 months; P=.32).

Survival Estimates Between Patients Treated With Indwelling Pleural Catheters (IPCs) vsChest Tube and Talc Slurry Pleurodesis(Talc)

Effectof INDWELLING PLEURAL CATHETER vs. CHEST TUBE AND TALC PLEURODESIS for relievingdyspneain patients withmalignantpleural effusion:

The TIME2 randomizedcontrolledtrial

JAMA, 2012; 307:2383-9Davies HE et al.

Summary of Adverse Events by Treatment Group

Over12months,theIPCgroupspenta

medianof1day(IQR,0-3days)inthe hospitalfordrainageordrainrelated complications,whereasthetalcgroup spentamedianof4.5days(IQR,2.5-7.5 days;P.001). courtedanslegroupeCP(0jvs4j)p<0,001 THE IMPACT OF TUNNELED PLEURAL CATHETERS ON THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS

SaburNF.et alRespiration 2013;85:36-42.

delamiseenplacedeIPC Percentage of patients with clinically significant changes in global QoL and dyspnea scores ...Analyse rétrospective, 1 seul centre, n=250 ...Pose en ambulatoire et écho-guidée d'un cathéter tunnélisé ...Amélioration et contrôle des symptômes: oComplète : 97 (38,8%) oPartielle : 125 (50%) oAbsente: 9 (3,6%) n'aéténécessaire90,1%descas

Chest2006; 129: 362-368Tremblay A. et al.

SINGLE-CENTER EXPERIENCE WITH 250 TUNNELLED PLEURAL CATHETER INSERTIONS FOR MALIGNANT PLEURAL EFFUSION

Chest2006; 129: 362-368Tremblay A. et al.

SINGLE-CENTER EXPERIENCE WITH 250 TUNNELLED PLEURAL CATHETER INSERTIONS FOR MALIGNANT PLEURAL EFFUSION place.

9Bottomleft,B:TPCconnectedtoavacuum

drainagebottle.

9Topright,C:CXRinapatientwithmalignant

9Bottomright,D:CXR2weekspost-TPC

placement. de116à172jours) eu(71jours;ICà95%,de54à88jours)

Chest2006; 129: 362-368Tremblay A. et al.

SINGLE-CENTER EXPERIENCE WITH 250 TUNNELLED PLEURAL CATHETER INSERTIONS FOR MALIGNANT PLEURAL EFFUSION

Étude cout-efficacitĠ PleuryΡ vs. Talc

1.Management of MalignantPleural Effusions. Am J RespirCritCare Med 2000;162:1987-2001.

2.Putnam JB et al. Ann ThoracSurg2000; 69:369-375.

...TS͗ douloureudž et besoin d'hospitalisation au moins 7 jours ¹,²

...PleurX: ambulatoire, peu de complication , pleurodèse spontanée, infirmière à domicile

...Le traitement par TS est moins cher que le PleurX:

‰Talc : 8 170,80 $ ; QALYs= 0, 281

‰PleurX : 9 011,60 $ ; QALYs= 0, 276

...La même efficacité en terme d' année de vie ajustée par sa qualité ou QALYs ("qualityadjusted

life years») ...PleurX est plus intéressant ("more costeffective»)si durée de vie < 6 semaines (<$100,000/QALY) Olden et al. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE Volume 13, Number 1, 2010 TREATMENT OF MALIGNANT PLEURAL EFFUSION: PLEURX CATHETER OR

TALC PLEURODESIS? A COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS.

LIMITATIONS de l'Ġtude͗

9Talc slurry comme seule alternative comparée au PleurX (thoracoscopie médicale,

9Modèle analysé: coût de la mise en place des drains et pas des coûts additionnels et

palliatifs des patients hospitalisés (talc slurry)

Étude cout-efficacitĠ PleuryΡ vs. Talc

...Comparaison: RepeatedThoracentesis(RT), TunneledPleural Catheter(TPC), BedsidePleurodesis(BP) and ThoracoscopicPleurodesis(TP)

‰A 3 mois: RT moins cher 4 946$ (QALYs=0,112)

ƒTPC 6 450$, BP 11 224$, TP 18 604$

‰A 12 mois: BP moins cher 13 057$ (QALYs=0,59)

ƒTPC 13 224$, TP 19074$, RT 21 377$

...DONC SI DURÉE DE VIE LIMITÉE, PRIVILÉGIER LES DRAINS PLEURAUX TUNNÉLISÉS Ann ThoracSurg. 2012 August ; 94(2): 374-380.Puriet al.

TREATMENT OF MALIGNANT PLEURAL EFFUSION :

A COST-EFFECTIVENESS ANALYSIS

9TPC was more cost effective than RT

9TP was more effective than BP

9ICER (incremental cost effectiveness

ratio ) for TP over BP was greater than $250,000

Traitement: recommandations

1.SOR 2002

2.BTS guidelines. Thorax2010; 56: ii32-ii40

...SOR 2002 ‰En cas d'épanchement pleural néoplasique libre sur poumon non trappé, le traitement standard est le talcage pleural sous thoracoscopie ...BTS GUIDELINES 2010 ‰Chez les patients avec PS conservé, la thoracoscopieest recommandée pour le diagnostic et le traitement. Le TP permet un contrôle satisfaisant des pleurésies cancéreuses. La thoracoscopie est une procédure efficace avec peu de complications. ‰Cathéters pleuraux sont efficaces pour contrôler les récidives dans une population sélectionnée (trappedlung)

Quel traitement ?

‰Pas de procédures idéales:

ƒThoracocentèse :ponctions répétées 100% de récidive à 30 j 1 ƒTalc slurry :hospitalisation prolongée avec en moyenne 6- de drainage 2 ƒPleurX :drainage prolongé par cathéter environ 56 jours et une pleurodèse spontanée dans 42 à 58% des cas 3 ƒThoracoscopie médicale :anesthésie générale, hospitalisation, PS, réexpansionquotesdbs_dbs29.pdfusesText_35

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