DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT
de choix du Médecin Traitant". A l'occasion d'une consultation remplissez avec le médecin de votre choix ce formulaire. Dans la rubrique "Identification de
Médecin traitant
je peux le choisir et en changer en toute liberté Le médecin traitant au cœur de ce dispositif
DEMANDE DE CHANGEMENT OU DAJOUT DE MÉDECIN
DEMANDE DE CHANGEMENT OU D'AJOUT. DE MÉDECIN RÉFÉRENT. Ridet 112 615-001. Contrôle Médical Unifié. 1 rue Henri Dunant. BP L5. 98849 Nouméa cedex.
DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT
A l'occasion d'une consultation remplissez avec le médecin de votre choix ce formulaire. Dans la rubrique "identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire" :.
fiche medicale confidentielle
Ce pli ne doit être rempli que par le médecin conseil de la C. N. S. S.. Page 2. NOTE CONFIDENTIELLE DU MEDECIN TRAITANT. 1) Date de la Consultation.
DEMANDE DE CHANGEMENT DE MÉDECIN TRAITANT
NB : pour mémoire : le bénéficiaire de la carte A de l'aide médicale Sud qui se trouve affecté d'une pathologie constitutive de longue maladie au sens de la.
Déclaration de choix du médecin traitant
A l'occasion d'une consultation remplissez avec le médecin de votre choix ce formulaire. Dans la rubrique "identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire":.
LA PERSONNE DE CONFIANCE
parents un ami
Formulaire de communication du pharmacien au médecin traitant
Formule sanguine complète. Créatinine. (PT-RNI). Électrolytes. Alanine Transaminase (ALT). Créatinine kinase. Glycémie. Hémoglobine glyquée HbA1C.
DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT
Déclaration conjointe du bénéficiaire et du médecin traitant A l'occasion d'une consultation remplissez avec le médecin de votre choix ce formulaire.
Réf : F16003.02
Service de l'aide médicale et des
Prestations sociales
Direction provinciale de l'Action
Sanitaire et Sociale (DPASS)
17 rue Georges Clémenceau
BP U2, 98852 Nouméa cedex
Tél. 20 52 52
Démarches en ligne : www.province-
sud.nc/demarches/aide-medicaleDEMANDE DE CHANGEMENT DE MÉDECIN TRAITANT
NB : pour mémoire : le bénéficiaire de la carte A de l'aide médicale Sud qui se trouve affecté d'une pathologie constitutive de longue maladie au sens de la
réglementation de la province Sud désigne son médecin traitant comme médecin référent " longue maladie », sauf motif dérogatoire à soumettre
impérativement pour validation préalable au médecin contrôleur de la province Sud dpass.controlemedical@province-sud.nc
province-sud.nc 1/1DISPOSITIF MÉDECIN TRAITANT POUR LES CARTES A
Par délibération n° 12-90/APS du 24 janvier 1990 prise pour l'application de la délibération cadre du congrès n° 49 du 28
décembre 1989 relative à l'aide médicale et aux aides sociales, l'assemblée de la province Sud a instauré le dispositif
suivant du médecin traitant pour les bénéficiaires cartes A. Il en résulte que l'usager titulaire de la carte A doit désigner un
médecin traitant, qui sera le praticien chargé de le soigner et, si nécessaire, de l'adresser à d'autres thérapeutes
Le bénéficiaire de la carte A choisit son médecin traitant exclusivement dans le secteur public (centres médico-sociaux
provinciaux, hôpital public, centres médicaux et de soins de la CAFAT). En cas d'absence de structure sanitaire publique
à proximité de son domicile, l'usager doit désigner un médecin ayant passé une convention avec la province Sud.
ATTESTATION
Je soussigné(e) (nom et prénom)
Carte d'Aide Médicale A N° :
Nom du médecin traitant actuel
Nom du nouveau médecin traitant
Adresse _
__ J'atteste de l'exactitude des informations fourniesFait à _______________________
, le | | | / | | | / | | | | |Signature
Signature et cachet du médecin traitant
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