AP2.pdf PDF Code. Libellé. RAD 100 10.

AP1

AP1. CNAM. * ةقبسملا ةقفاوملل ةعضاخلا ةيبطلا لامعألاو جالعلاب لفكتلل بلطم. DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE SOINS ET EXPLORATIONS. SOUMIS A L'ACCORD PREALABLE*. وأ

BS- bulletin de remboursemen recto

formulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai ne dépassant pas les 60 jours de la date des soins. IDENTIFIANT. UNIQUE.

AP4.pdf

LE BENEFICIAIRE. ﻊﻔﺘﻨﻤﻟا. L'ASSURE SOCIAL. ﻲﻋﺎﻤﺘﺠﻻﺍ ﻥﻭﻤﻀﻤﻟﺍ. LE CONJOINT. ﻥﻴﺭﻘﻟﺍ. L'ENFANT*. ﻥﺒﻹﺍ. *. L'ASCENDANT**. ﻷﺍ. ﻡﻷﺍ ﻭﺃ ﺏ. **. *. لوﻷا ﻦﺑﻹا.

AP2.pdf

Code. Libellé. RAD 100 10. TDM cérébrale. RAD 100 20. Scanopelvimétrie. RAD 100 30. TDM de mensuration. RAD 100 40. TDM de repérage. RAD 100 50.

AP3 ﻃﺒﻴﺔ ﺁﻻت

LE BENEFICIAIRE. اﻟﻤﻨﺘﻔﻊ. L'ASSURE SOCIAL. ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ. LE CONJOINT. ﺍﻟﻘﺭﻴﻥ. L'ENFANT*. ﺍﻹﺒﻥ. *. L'ASCENDANT**. ﺍﻷ. ﺏ ﺃﻭ ﺍﻷﻡ. **. *. اﻹﺑﻦ اﻷول.

LISTE DES DCI SOUMISES A LACCORD PREALABLE

3 juil. 2023 AMSICRINE. ASPARAGINASE ( L ). BEVACIZUMAB. BLEOMYCINE. BORTEZOMIB. CAPECITABINE. CARBOPLATINE. CARMUSTINE. CETUXIMAB. CHLORAMBUCIL.

LISTE DES AFFECTIONS PRISES EN CHARGE INTEGRALEMENT

Diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime. 2. Dysthyroïdies. 3. Affections hypophysaires.

Demande dadmission en APCI - A remplir par le médecin traitant

Très important : Ce formulaire doit être Afin de permettre au médecin conseil de la CNAM de statuer sur cette demande dans les meilleurs délais prière.

Formulaire dadmission en APCI005 soigneusement rempli et signé

examens complémentaires déjà effectués (biologie ECG

p61.pdf

CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie ub jetqmoo. 1070000 Ce formulaire ne concerne pas les accidents de travail et les maladies professionnelles.

AP1.pdf

CNAM. DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DE SOINS ET EXPLORATIONS AP1. = Convention Bilatérale dicial signature de l'assuré social ????????? ??????? ?????.

AP3 ???? ???

LE BENEFICIAIRE. ???????. L'ASSURE SOCIAL. ??????? ????????. LE CONJOINT. ??????. L'ENFANT*. ????. *. L'ASCENDANT**. ??. ? ?? ???. **. *. ???? ????.

AP2.pdf

Code. Libellé. RAD 100 10. TDM cérébrale. RAD 100 20. Scanopelvimétrie. RAD 100 30. TDM de mensuration. RAD 100 40. TDM de repérage. RAD 100 50.

AP4.pdf

LE BENEFICIAIRE. ???????. L'ASSURE SOCIAL. ???????? ???????. LE CONJOINT. ??????. L'ENFANT*. ????. *. L'ASCENDANT**. ??. ??? ?? ?. **. *. ???? ????.

Untitled

CNAM Caisse Nationale d'Assurance Maladie. ????????? ??????? ??? ?? ????. _ b ??? : ????? ?????? ???. ??? ??? ????????? ?????? ?????? ???????? ??????.

RAPPORT MEDICAL DACCOUCHEMENT

Je soussigné Dr …………………………………………………………………………………………….. Code…… ………………………………….. certifie avoir procédé à l'accouchement de. Madame : …

BS- bulletin de remboursemen recto

formulaire au centre régional ou local le plus proche de votre domicile dans un délai ne dépassant pas les 60 jours de la date des soins. IDENTIFIANT.

LISTE DES DCI SOUMISES A LACCORD PREALABLE

26 sept. 2018 AMSICRINE. ASPARAGINASE ( L ). BEVACIZUMAB. BLEOMYCINE. CAPECITABINE. CARBOPLATINE. CARMUSTINE. CETUXIMAB. CHLORAMBUCIL. CISPLATINE.

Demande dadmission en APCI - A remplir par le médecin traitant

charge intégralement (APCI) par la CNAM et ce conformément à la liste des. APCI fixée par arrêté conjoint des Très important : Ce formulaire doit être.

LISTE DES AFFECTIONS PRISES EN CHARGE INTEGRALEMENT

Diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime. 2. Dysthyroïdies. 3. Affections hypophysaires.

Favorable :

Code Libellé

RAD 100 10 TDM cérébrale RAD 100 20 Scanopelvimétrie RAD 100 30 TDM de mensuration RAD 100 40 TDM de repérage RAD 100 50 TDM de l'articulation temopo-mendibulaire RAD 100 60 TDM orbitaire RAD 100 70 TDM thoracique (standard ou haute résolution) RAD 100 80 TDM abdominale RAD 100 90 TDM pelvienne RAD 10140 TDM de simulation

RAD

Défavorable :

Motifs :

Observations :

Date : ......./......./...... signature

ESERVE AU MEDECIN CONSEIL

Caisse d'affiliation

CCNNSSSS

CCNNRRPPSS

Identifiant unique ou

Numéro d'assuré social

ϲϋΎϤΘΟϻ΍ ϥϮϤπϤϟ΍ L'

ASSURE SOCIAL

RENOM OM

ADRESSE

ELEPHONE

L E

BENEFICIAIRE

ASSURE SOCIAL

E CONJOINT

ENFANT

ASCENDANT

* ϝϭϷ΍ ϦΑϹ΍ =1 ϲϧΎΜϟ΍ ˬ =2 ΚϟΎΜϟ΍ ˬ =3... Φϟ·* Le 1

Enfant = 1, 2

ème

enfant = 2, 3

ème

enfant = 3 ...etc

** Le père = 1, la mère = 2 Ŕ ŖƗ =1 ƇƗŔ =2**

RENOM ..........................N OM

SOCIAL SIGANTURE DE L

ASSURE

ATE DE NAISSANCE

EEMMAANNDDEE

DD'' EEX X AA MM EE

NN ΐϠτϣΐϠτϣ

PPAARR IIMMAAGGEERRIIEE MMEEDDIICCAALLEE

A REMPLIR PAR L

ASSURE SOCIAL

ƆƃOEƇƍƆŰ

ƑŵoeƆřŞƙOE

AP2

RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL

Je soussigné docteur : ...................................................................... Exerçant en tant que : .......................................................................

Code conventionnel

certifie avoir examiné Mr (me) :........................................................... ..................................................................................................................

Identifiant unique ou numéro d'assuré social

Prescrit l'examen suivant :

RAD 100 10 TDM cérébrale

RAD 100 60 TDM orbitaire

RAD 100 20 Scanopelvimétrie

RAD 100 70 TDM thoracique

RAD 100 30 TDM de mensuration

RAD 100 80 TDM abdominale RAD 100 40 TDM de repérage

RAD 100 90 TDM pelvienne

RAD 100 50 TDM de l'articulation

temopo-mendibulaire

RAD 10140 TDM de simulation

Scanner

Autre scanner R

égion : .........................................................................................................................

Code : RAD.............................. IRM (préciser la région

Scintigraphie

Autre acte

L'examen demandé est en liaison avec une affection prise en charge intégralement APCI : Oui code APCI :............. Non

Données cliniques et paracliniques :

Diagnostic (établi ou probable) :

Thérapeutique (envisagée ou en cours) :

Les examens préalables suivants ont été déjà effectués :

Nature de l'examen Date

..................., le....................... C

ACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN

quotesdbs_dbs2.pdfusesText_3

[PDF] AP2.pdf Code. Libellé. RAD 100 10.

Favorable :

Code Libellé

Défavorable :

Motifs :

Observations :

Date : ......./......./...... signature

ESERVE AU MEDECIN CONSEIL

Caisse d'affiliation

CCNNSSSS

CCNNRRPPSS

Identifiant unique ou

Numéro d'assuré social

ASSURE SOCIAL

ADRESSE

ELEPHONE

BENEFICIAIRE

ASSURE SOCIAL

E CONJOINT

ENFANT

ASCENDANT

Enfant = 1, 2

ème

ème

SOCIAL SIGANTURE DE L

ASSURE

ATE DE NAISSANCE

EEMMAANNDDEE

NN ΐϠτϣΐϠτϣ

PPAARR IIMMAAGGEERRIIEE MMEEDDIICCAALLEE

A REMPLIR PAR L

ASSURE SOCIAL

ƆƃOEƇƍƆŰ

ƑŵoeƆřŞƙOE

RAPPORT MEDICAL CONFIDENTIEL

Code conventionnel

Prescrit l'examen suivant :

RAD 100 10 TDM cérébrale

RAD 100 60 TDM orbitaire

RAD 100 20 Scanopelvimétrie

RAD 100 70 TDM thoracique

RAD 100 30 TDM de mensuration

RAD 100 90 TDM pelvienne

RAD 100 50 TDM de l'articulation

RAD 10140 TDM de simulation

Scanner

Autre scanner R

Scintigraphie

Autre acte

Données cliniques et paracliniques :

Diagnostic (établi ou probable) :

Thérapeutique (envisagée ou en cours) :

Nature de l'examen Date

ACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN