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Demande de visa long séjour pour la Belgique

Ce formulaire est gratuit

1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)

PARTIE RÉSERVÉE À

L'ADMINISTRATION

2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s)) (x)

Date d'introduction de la demande: Numéro de la demande de visa: Demande introduite

Ŀ auprès d'une

ambassade/d'un consulat

Ŀ auprès du CAC

Ŀ auprès d'un prestataire

de services

Ŀ auprès d'un intermédiaire

commercial

Ŀ à la frontière

Nom:

Ŀ autres

Responsable du dossier:

Documents justificatifs:

Ŀ Document de voyage

Ŀ Moyens de subsistance

Ŀ Invitation

Ŀ Moyen de transport

Ŀ Assurance-maladie en

voyage

Ŀ Autres:

Décision concernant le visa:

Ŀ Refusé

Ŀ Délivré:

Ŀ F

Ŀ 97L

Valable:

Du au

Nombre d'entrées:

Ŀ 1 Ŀ 2 Ŀ 0ultiples

Nombre de jours:

3. Prénom(s) (x)

4. Date de naissance

(jour-mois -année)

5. Lieu de naissance

6. Pays de naissance

7. Nationalité actuelle

Nationalité à la naissance, si

différente:

8. Sexe

Ŀ Masculin

Ŀ Féminin

9. État civil

Ŀ Célibataire Ŀ Marié(e)

Ŀ Séparé(e) Ŀ Divorcé(e) Ŀ Veuf (Veuve)

Ŀ Autre (veuillez préciser)

10. Pour les mineurs: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/du tuteur légal

11. Numéro national d'identité, le cas échéant

12. Type de document de voyage

Ŀ Passeport ordinaire

Ŀ Passeport diplomatique Ŀ Passeport de service Ŀ Passeport officiel Ŀ Passeport spécial

Ŀ Autre document de voyage (à préciser):

13. Numéro du document de voyage

14. Date de délivrance

15. Date d'expiration

16. Délivré par

17. Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur

Numéro(s) de téléphone

18. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle

Ŀ Non

Ŀ Oui. Autorisation de séjour ou équivalent N° Date d'expiration * 19. Profession actuelle FOTO * 20. Nom, adresse et numéro de téléphone de l'employeur. Pour les étudiants, adresse de l'établissement d'enseignement

21. Objet(s) principal(aux) du voyage

Ŀ Tourisme Ŀ Affaires Ŀ Visite à la famille ou à des amis Ŀ Culture Ŀ Sports

Ŀ Visite officielle Ŀ Raisons médicales

Ŀ Études Ŀ Transit Ŀ Transit aéroportuaire Ŀ Autre (à préciser)

22. État(s) membre(s) de destination

23. État membre de la première entrée

24. Nombre d'entrées demandées

Ŀ Une entrée

Ŀ Deux entrées

Ŀ Entrées multiples

25. Durée du séjour ou du transit prévu

Indiquer le nombre de jours

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de

l'EEE ou de la Confédération suisse (conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l'exercice de leur droit à la libre

circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse doivent

présenter les documents qui prouvent ce lien de parenté et remplissent les cases n° 34 et 35.

(x) Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre aux données figurant sur le document de voyage.

26. Visas Schengen délivrés au cours des trois dernières années

Ŀ Non

Ŀ Oui. Date(s) de validité du au

27. Empreintes digitales relevées précédemment aux fins d'une demande de visa Schengen

Ŀ Non

Ŀ Oui. Date, si elle est connue:

28. Autorisation d'entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant

Délivrée par valable du au

29. Date d'arrivée prévue dans l'espace

Schengen

30. Date de départ prévue de l'espace

Schengen

*31. Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États membres. À défaut, nom d'un ou des hôtels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les États membres Adresse et adresse électronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des hôtels/du ou des lieux d'hébergement temporaire

Téléphone et télécopieur

*32. Nom et adresse de l'organisation/entreprise hôte

Téléphone et télécopieur de

l'entreprise/organisation

Nom, prénom, adresse, téléphone, télécopieur et adresse électronique de la personne de

contact dans l'entreprise/organisation *33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre séjour sont financés par vous-même

Moyens de subsistance

Ŀ Argent liquide

Ŀ Chèques de voyage

Ŀ Carte de crédit

Ŀ Hébergement prépayé

Ŀ Transport prépayé

Ŀ Autres (à préciser)

Ŀ par un garant (hôte, entreprise,

organisation), veuillez préciser

Ŀ visé dans la case 31 ou 32

Ŀ autres (à préciser):

Moyens de subsistance

Ŀ Argent liquide

Ŀ Hébergement fourni

Ŀ Tous les frais sont financés pendant le

séjour

Ŀ Transport prépayé

Ŀ Autres (à préciser)

34. Données personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou

de la Confédération suisse Nom

Prénom(s)

Date de naissance

Nationalité

Numéro du document de voyage

ou de la carte d'identité

35. Lien de parenté avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse

Ŀ Conjoint

Ŀ Enfant

Ŀ Petit-fils ou petite-fille

Ŀ Ascendant à charge

36. Lieu et date 37. Signature (pour les mineurs, signature de l'autorité

parentale/du tuteur légal)

DROITS DE VISA ET REDEVANCE

demande ne seront pas remboursés si ma demande est refusée.

ENREGISTREMENT DES DONNÉES BIOMÉTRIQUES

INFORMATIONS RELATIVES AU TRAITEMENT DES DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL FOURNIES EN CONFORMITÉ AVEC

1. RESPONSABLE DU TRAITEMENT

Le responsable du traitement des données à caractère personnel collectées dans le cadre de votre demande est le

2. DÉLÉGUÉ À LA PROTECTION DES DONNÉES ET EXERCICE DE VOS DROITS

des droits que vous confère le RGPD.

Les coordonnées du DPO sont les suivantes:

Service public fédéral Intérieur - Direction générale Office des étrangers

Boulevard Pacheco 44, 1000 Bruxelles, Belgique

E-mail: dpo.dvzoe@ibz.fgov.be

Téléphone: +32 2 793 80 00

Formulaire disponible sur le site internet du SPF Intérieur : https://ibz.be/

à la portabilité.

auxquels les données ont été communiquées, à la durée de conservation des données et aux sources des données

Droit de rectification

étrangers la rectification des données à caractère personnel vous concernant qui seraient inexactes.

Droit à la limitation

traitement de vos données à caractère personnel: personnel et que vous exigez à la place la limitation de leur traitement; ou de vos droits en justice.

Droit à la portabilité

structuré, couramment utilisé et lisible par machine en vue de les transmettre à un autre responsable de

traitement. demande.

3. FINALITÉS DU TRAITEMENT

Les données à caractère personnel collectées dans le cadre de votre demande sont nécessaires non seulement au

étrangers. Ces données sont traitées, notamment, pour les finalités suivantes:

Procéder à votre identification ;

Assurer le traitement de votre demande de séjour ; Contrôler votre accès au territoire Schengen et au Royaume de Belgique ;

Assurer le suivi de votre séjour sur le territoire du Royaume de Belgique en ce compris votre éventuel

éloignement du territoire ;

introduit contre les décisions prises à votre égard ;

Rechercher, constater et assurer le suivi des infractions pénales et administratives prévues notamment dans

4. DESTINATAIRES

communiquées aux catégories de destinataires suivantes: le traitement de votre demande de séjour ; votre séjour (en ce compris votre éventuel éloignement du territoire du Royaume) ;

étrangers à votre égard ;

devant les juridictions auprès desquelles vous pouvez introduire un recours contre les décisions prises par

le SPF Economie, PME, Classes moyennes et Energie, le SPF Emploi, Travail et Concertation sociale, la Région

wallonne, la Région flamande, la Région Bruxelles-Capitale et la Communauté germanophone afin de

le territoire du Royaume ; remplies ;

5. DURÉE DE CONSERVATION

En ce qui concerne la durée de conservation des données à caractère personnel, il y a lieu de faire une différence

entre les données biométriques et les autres données collectées. Les données biométriques sont conservées 10 ans1.

En ce qui concerne les autres données à caractère personnel, sauf dispositions particulières, elles sont conservées 75

ans après leur collecte.

6. TRANSFERTS VERS DES PAYS TIERS

étrangers.

Autorité de protection des données,

Rue de la Presse, 35

1000 Bruxelles

Belgium

contact@apd-gba.be +32 2 274 48 00
www.autoritedeprotectiondesdonnees.be Lieu et date Signature (pour les mineurs, signature de l'autorité parentale/du tuteur légal) conservées.quotesdbs_dbs1.pdfusesText_1

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