[PDF] DOSSIER DINSCRIPTION - Cap emploi 63

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Créé le 02 01 2018 ɝ Créateur : JF ɝ Version 2

DOSSIER ɫINSCRIPTION

CAP EMPLOI 63

souhaitez vous inscrire. Votre demande de RDV ne pourra être prise en compte que si votre dossier est

complet et après vérification de votre éligibilité à notre offre de service. Pièce à joindre à ce dossier impérativement : տ Photocopie de votre statut de personne handicapée en cours de validité

տ CV à jour

avec Pôle emploi, dont les règles sont définies dans une convention entre les deux services.

Cet accompagnement a un début mais aussi une fin. Votre accompagnement Cap emploi 63 pourra se dérouler dans le cadre du Conseil en

Evolution Professionnelle

Un accompagnement réussi nécessite un engagement réciproque :

Nous nous engageons à :

- vous réserver un accueil personnalisé - vous proposer un parcours personnalisé, en plusieurs

étapes

- vous orienter vers un conseiller spécialisé selon votre - vous proposer des actions favorisant le retour à - vous donner des informations sur les aides et - vous orienter vers les opérateurs les plus à même de répondre à votre demande

Vous vous engagez à :

- mener des démarches actives et réaliser les actions que nous vous préconisons - demander des rendez-vous avec votre conseiller pour nous tenir informé des résultats de vos démarches - effectuer le renouvellement de votre statut de travailleur handicapé - nous fournir tout document justificatif de votre nouvelle situation (contrat de travail, attestation de stage, - respecter les rendez-vous fixés (individuels, ateliers ou prestations externes) et nous prévenir en cas vos coordonnées (Nom ɝ Organisme ɝ N° de téléphone ɝ Mail) :

ETAT CIVIL

տ Madame տ Monsieur

Prénom NOM

Né(e) le : à Département :

Adresse

Code postal : Ville :

Tél

Mail

N° sécurité sociale

Nationalité

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Ressources

(CAF) (CAF) emploi) Depuis le :..........................................................

RECONNAISSANCE ADMINISTRATIVE DU HANDICAP

տ RQTH

տ en cours de validité :

Dates début ..............................

Dates de fin : ............................

տ En cours de reconnaissance :

Date dépôt dossier à la MDPH : ........................ Je possède un accusé de réception : oui տ / non տ

տ Non déposée, à faire

տ 1e catégorie

տ 2e catégorie

տ 3e catégorie

տ Rente Accident du travail

տ AAH

Date et Signature :

Orientation professionnelle :

ESAT : établissements médico-sociaux qui permettent aux travailleurs handicapés d'exercer une activité professionnelle (non salariée) adaptée à

leurs capacités personnelles et de développer ainsi leur potentiel. Pour être accueilli en ESAT, il faut une orientation professionnelle vers le milieu

protégé par la CDAPH. Ils remplacent les CAT depuis la loi du 11 février 2005

HANDICAP

տ moteur տ visuel տ handicap multiple

տ maladie invalidante տ troubles psychiques տ traumatisme crânien տ auditif տ déficience intellectuelle տ autre Origine du handicap տ de naissance տ maladie / accident տ maladie professionnelle

տ accident du travail

SITUATION VIS-A-VIS DE L EMPLOI

publique Créé le 02 01 2018 ɝ Créateur : JF ɝ Version 2 Je suis en poste à ............................................................

܆ temps plein ܆

le ................ Motif : .............................................................................. Agence : ............................................................................... Date inscription : ................................................................. Numéro identifiant :.............................................................

Dernier diplôme obtenu / Niveau de formation :

MA DEMANDE

܆ Je suis salarié (e) ou agent de la fonction publique ܆ de santé sur mon poste actuel Et pour rester chez mon employeur entreprise de santé sur mon poste actuel Mais dans une autre entreprise déjà exercé) progresser (travailler un projet / me former) projet professionnel En quelques mots, pouvez-vous nous indiquer ce que vous attendez de Cap emploi (REPONSE

OBLIGATOIRE)

CA

LIEU DE RDV SOUHAITE

տ Chamalières/Clermont (locaux Cap emploi) տ Ambert տ Cournon

տ Issoire տ Riom տ Rochefort Montagne

տ Thiers տ St-Eloy-les-Mines տ Bourg-Lastic

Cap emploi ne possède pas de locaux sur ces secteurs mais réalise des permanences chez des partenaires en fonction des

Les informations recueillies dans ce formulaire sont enregistrées par Cap emploi 63 dans un fichier informatisé pour nous permettre

Conformément à la loi " informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les

faire rectifier en faisant une demande par mail à capemploi@capemploi63.fr ou par courrier à Cap emploi- Centre Beaulieu ɝ

19, bld Berthelot - 63400 CHAMALIERES

Créé le 02 01 2018 ɝ Créateur : JF ɝ Version 2 CADRE RESERVE A CAP EMPLOI 63 ɝ Ne rien inscrire

Accueil Dossier reçu le :

AEP

Dossier complet le : .......................................................................................................................

Diagnostic partagé PE le ................................................................ Décision suite diagnostic............................................................quotesdbs_dbs15.pdfusesText_21

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