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3 . .

4 . Pays 22 .

Remarque importante

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE LINTERIEUR,

ET DES COLLECTIVITES LOCALES

Entre 32 et 36 mm

Zone des yeux

Le fond de la photo biométrque doit être uni, sans contour et de couleur blanche

H!þŽþÀûÿþ'H

35x45mm

FORMULAIRE DE DEMANDE DU PASSEPORT ELECTRONIQUE ET BIOMETRIQUE 1. 1 2 . 3.Nom

4.Prénom (s)

6 .

5 . .

Mois / Jour / Année/

7 .

Lieu de

naissance

Commune Wilaya

8 .

Situation familiale

9 . 10 .

11. Nom de lépoux

12. Prénom de lépoux

16 .

13 .15 . 14 .

Groupe sanguin Taille

17 .

Signes particuliers

20 .þ"ûÿþàþ»þ÷'

18 . actuelle 21 .

Adresse

A) ETAT CIVIL DU DEMANDEUR DU DOCUMENT

Nationalité dorigine Année dobtention de la nationalité Algérienne (si nouvellement acquise) ________________________________________ Nationalité

Pour les personnes nées à létranger

Pour les personnes nées en Algérie

Ambassade/Consulat de transcription Pays de naissance V euf(ve) Divorcé(e) Marié(e) Célibataire

Date de naissance Féminin Masculin Sexe

Couleur des cheveux Couleur des yeux

19 . ) (

Début de résidence à cette adresse (Année)

Ville/Commune

23 .

Profession

24 .

Employeur

1. Renseigner les rubriques nom et prénom en Arabe et en Français.

2. Renseigner les autres rubriques en Arabe ou en Français (utiliser une seule langue).

3. Pour les femmes mariées, remplir les rubriques nom et prénom du conjoint.

4. Pour les personnes mineures ayant un tuteur autre que les parents, remplir lannexe " Tuteur Légal ».

1

1 . þ" þ"ûÿþ´þç.

2 . ) (

1ere DEMANADE

RENOUVELLEMENT

N°Ancien passeport biométrique

B) INFORMATIONS PERSONNELLES DU PERE

Année

Jour / Mois /

26 .

22. Nom du père

2 2.Prénom(s) du père

25 .
29 .

Nationalité dorigine du père

31 .

Date de naissance du père

Lieu de naissance du père

35. Nom de la mère

36.Prénom(s) de la mère

C) INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MERE

Année

/ Mois / Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques. Pour les personnes nées à létranger (la mère) Pour les personnes nées à létranger (le père) )( Pour les personnes nées en Algérie (la mère) )(

Jour /

Nationalité actuelle de la mère

38 .

Commune

Commune

Signature du demandeur ou du tuteur

34 .
légal pour les mineurs

Année/ Mois /

Jour /

Date de naissance de la mèree

Nationalité dorigine de la mère

Lieu de naissance de la mère

Pays de naissance

Pays de naissance

37 .
39 .

Eþ÷'

33 .

Wilaya

Wilaya

222 223

Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal

www.interieur.gov.dz 2 30 .

Nationalité actuelle du père

Pour les personnes nées en Algérie (le père) )( N°de téléphone mobile : (+33) 0 - - - - -quotesdbs_dbs1.pdfusesText_1

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