[PDF] Guide de prise en charge de linfection à VIH chez lenfant et l

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Directeur Général adjoint

International de Sidaction

Directeur de Initiative

et Développement Attention : il n"est pas nécessaire de réunir une équipe complète avant de com mencer ! Elle peut se construire progressivement. Par ailleurs, des adjoints doi vent être repérés pour garantir la continuité des soins : il n"est pas concevable en l"absence du médecin “référent" des enfants qu"aucun autre soignant n"accepte d"assurer la consultation d"un enfant infecté par le VIH. (voir I-4.) Les cercles oranges représentent les plus gros “réservoirs" d"enfants infectés par le VIH : Malnutrition : selon les pays, la prévalence du VIH parmi les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère se situe entre 9 et 50 % (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 1). En moyenne, on estime que cette prévalence tourne autour de 30 % en Afrique sub- saharienne Enfants hospitalisés dans les services de pédiatrie : la prévalence est variable, selon les pays, mais peut être élevée : une étude zambienne (Cf. Pour en savoir plus,

Réf. 2) a trouvé une prévalence de 29

% parmi 11 571 enfants séro-inconnus à qui le test a été proposé systématiquement lors de leur hospitalisation Entourage familial d"une personne infectée (fratrie d"enfants infectés ou enfants d"adultes infectés) : l'expérience montre que, lors du dépistage systématique des enfants ayant des membres de leur famille proche infectés (parents ou fratrie), la prévalence est de l'ordre de 10 à 20 (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 3)

Pour des raisons de clarté, toutes les èches n"ont pas été placées, mais chaque acteur

peut être en relation avec tous les autres. (voir I-9. et III-6.4.) Exemple d"articulation lorsqu"il existe un service de prise en charge des personnes infectées par le VIH et un service de pédiatrie dans lequel les soignants ne sont pas formés à cette prise en charge. a fortiori (Voir III-5.) Comment et depuis quand le VIH est-il entré dans l'histoire de la famille ? Quelles conséquences la présence du VIH dans la famille a-t-elle induites ? Le suivi général et mesures prophylactiques :

Les mesures prophylactiques spéciques :

(Voir I-7.) (Voir I-10.)

La prise en charge nutritionnelle :

(Voir II.)

Le suivi médical :

(Voir I-8.)

Le suivi biologique :

La n de la consultation et l"ouverture vers la prise en charge pluridisciplinaire (Voir III.) stimuli (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 4)

D"après “WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses".

(voir tableau supra)

0 = détendu et confortable ; 1

- 3 = léger inconfort ; 4 - 6 = douleur modérée ; 7 - 10 = douleur sévère ou inconfort majeur. (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 5) Score : de 0 à 10. Seuil de prescription des antalgiques : 3/10. (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 6) (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 7) (Voir encadré)

D"après “WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical

illnesses". L"ensemble des morphiniques qui peuvent être prescrits chez l"enfant sont présentés p. 48

et 49 de ces guidelines. (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 8) (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 9)

Les moyens médicamenteux :

Les moyens non-médicamenteux :

Avec accès à la PCR et résultats rendus rapidement (4 à 6 semaines) : (Se référer à la Fiche Pratique Grandir n°

9a “Diagnostic biologique de l"infection

par le VIH avant 18 mois" et Cf. Pour en savoir plus, Réf. 10) En l'absence d'accès à la PCR ou lorsque le rendu des résultats peut tarder plusieurs semaines ou mois : (Cf. liste exhaustive en annexe) voir tableau au I-5. (Se référer à la Fiche Pratique Grandir n°

9b “Diagnostic clinique de l"infection par

le VIH avant 18 mois").

Avec accès à la PCR :

(Se référer à la Fiche Pratique Grandir n°

9a “Diagnostic biologique de l"infection

par le VIH avant 18 mois" et Cf. Pour en savoir plus, Réf. 11).

En l'absence d'accès à la PCR :

(Se référer à la Fiche Pratique Grandir n°

9b “Diagnostic clinique de l"infection par

le VIH avant 18 mois"). (Se référer à la Fiche pratique Grandir n°

5 “Les cellules CD4 de l"enfant : leur

nombre varie avec l"âge"). (Se référer au tableau des CD4).

OMS 2006

a priori (Se référer à Grandir Info n° 36 et Cf. Pour en savoir plus, Réf. 12) infra (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 13) (à éviter)

Recommandations OMS 2013

(Cf. Pour en savoir plus, Réf. 14) (Cf. Classication clinique du VIH / Sida pédiatrique, OMS, Annexe 3)

Rappel :

Si les recommandations 2013 sont appliquées :

Si les recommandations 2010 restent en vigueur :

(Cf. Synthèse des tables de posologies Grandir, Annexe 2) (Voir I-9. et III-6.) 1

ère

génération 2

ème

génération 1

ère

intention 2

ème

intention NB : ne pas maintenir D4T de façon prolongée.

NB : contre-indication définitive à noter

impérativement dans le dossier et à bien expliquer aux parents, sans oublier les formes combinées qui peuvent contenir de l"abacavir. (voir I-10.3.) Cf. tables de posologies des ARV pédiatriques, Annexe 2. se référer aux recommandations OMS ou au manuel de prise en charge du VIH pédiatrique du pays. Après s"être assuré que l"enfant est bien observant et que les posologies sont adaptées à son poids, il faut réaliser un changement de ligne de TARV. Il faut renforcer l"observance, si besoin adapter les posologies, et contrôler la

CV après 3 mois.

Si l"accès à une charge virale de contrôle est possible, reprendre avec une première ligne classique (2 INTI + 1 INNTI) et surveiller la CV. Si le contrôle de la CV n"est pas possible, remplacer l"INNTI par une IP boostée.

Concernant les INTI :

in vitro in vivo Concernant la bascule entre INNTI et IP boostée : switch 1.

Pas de changement recommandé, sauf si l"échec semble être lié à une inobservance liée au mauvais goût du LPV/r ou un

stade clinique avancé de la maladie.

2. TDF uniquement autorisé à partir de 2 ans, avec des galéniques et des posologies adaptées.

3. Le LPV/r peut être remplacé par de l"ATZ/r à partir de l"âge de 6 ans.

Rappel :

ABC

: abacavir ; ddI : didanosine ; AZT : zidovudine ; D4T : stavudine ; 3TC : lamivudine ; LPV/r : Lopinavir/

ritonavir ; NVP : Névirapine ; EFV : Efavirenz ; TDF : ténofovir ; ATZ/r : Atazanavir/ritonavir

Les caractéristiques sociodémographiques n"influent pas, dans les pays du Nord, sur le degré d"ob

servance. La grande précarité peut néanmoins avoir des effets négatifs sur l"observance (insécurité

alimentaire, difficultés pour payer les transports...) (Voir III-5.) Disponible sur le site www.grandir.sidaction.org, rubrique ressources. www.grandir.sidaction.org, rubrique ressources www.grandir.sidaction.org, rubrique ressources www.usp.org

* Cette recommandation de l"OMS 2010 a été maintenue inchangée dans les recommandations 2013. Elle n"est souvent pas en

core appliquée sur le terrain. Il conviendra aux acteurs de vérier quelle est la politique nationale du programme de lutte contre

le sida et/ou du programme de lutte contre la tuberculose de leur pays.

TPI = Traitement préventif par l"isoniazide

(1)

Tous les enfants de moins d"1 an devraient recevoir le TPI s"ils ont été en contact rapproché avec une

personne tuberculeuse. (2)

Mauvaise prise de poids est dénie par : une perte de poids > 5 % depuis la dernière visite, un indice

poids/âge < -2 DS, ou une cassure de la courbe de croissance. (3)

Les contre-indications incluent une hépatite active (aiguë ou chronique) et des signes de neuropathie périphérique.

(4) Les examens de recherche de TB doivent être pratiqués selon le protocole national.

Le test à la tuberculine (test de Mantoux) :

L"analyse des crachats :

Le test de diagnostic Xpert MTB (Mycobactériumtuberculosis) / RIF (Rifampicine) :

La vitesse de sédimentation :

La radiologie pulmonaire :

*NB : L"EFV est préféré à la NVP car il interagit moins avec la Rifampicine (la Rifampicine diminue la concentration de NVP

dans le sang, et présente une hépatotoxicité qui s"ajoute à celle de la NVP). L"EFV est désormais autorisée à partir de l"âge

de 3 mois aux Etats-Unis et il est probable que de nouvelles recommandations soient publiées dès que cette molécule aura

été testée dans cette indication chez l"enfant de moins de trois ans.

NB2 : La durée du traitement antituberculeux reste standard. Se référer aux protocoles nationaux.

ratio (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 15) Le périmètre crânien n"augmente ensuite que de 5 à 6 cm jusqu"à l"âge adulte. (Voir paragraphe suivant pour les indices) L"ensemble de ces documents est disponible sur le site www.who.int

Une lle de 70 cm, qui pèse 6

700 g, a un indice P/T compris entre -2 et -3 DS. Ce qui

dénit une malnutrition aiguë modérée. Un poids inférieur à 6

400 g, pour la même

taille, aurait déni une malnutrition aiguë sévère. (Voir II.) et al.

Annals of Tropical

Paediatrics

Transactions of the

Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene

et al. et al.

Pediatr

Nursing

et al. nex_5.pdf?ua=1

S53.2.full#sec-4

et al.The New England Journal of Mede- cine A NNE X E 1 (SM X +TMP) : posologie journalière (en 1 prise /jour)

* Vaccin pentavalent : diphtérie, tétanos, polio, coqueluche, haemophilus. ** TPI : traitement prophylactique d"Isoniazide à 10

mg / kg / jour pendant 6 mois. *** SLM jusqu"à 1 an (1 er puis 2

ème

âge), lait de vache ensuite.

* Le comptage des CD4 n"est plus demandé pour débuter le TARV mais un comptage de base avant la mise sous TARV reste souhaitable.

(SM X +TMP) : posologie journalière (en 1 prise /jour) * ATPE : Aliment Thérapeutique Prêt à l"Emploi (ex : PlumpyNut ). ** ASPE : Aliment de Supplément Prêt à l"Emploi (ex : Plumpy Sup A NNE X E 2 A NNE X E 3 (1)

Malnutrition modérée = rapport poids / taille compris entre - 3 et - 2 DS ou périmètre brachial compris entre 115 et 125 mm ;

et malnutrition sévère = rapport poids / taille < - 3 DS ou périmètre brachial < 115 mm ou la présence d"œdèmes déclivesbilatéraux. (2) Émaciation sévère = indice poids / âge < - 3 DS. (3) Retard de croissance sévère = indice taille / âge < - 3 DS. (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 1)

La première ligne recommandée est la dose xe TDF/3TC/EFV. L"utilisation du TDF pendant la grossesse semble bien tolérée, mais le recul

est encore faible. Les équipes devront dans tous les cas se référer aux recommandations de leur pays.

L"EFV a longtemps été contre-indiqué au premier trimestre de la grossesse, mais une méta-analyse récente a montré que le risque de

malformation - en particulier du tube neural - n"était pas plus élevé chez les nouveau-nés exposés à l"EFV pendant le premier trimestre de

grossesse. (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 2) La Névirapine peut être donnée quelle que soit l"option choisie (A, B ou B+). L"option AZT est seulement proposée en cas d"alimentation par SLM (en alternative à la NVP). (voir encadré ci-dessous) per-partum

Rappel :

(Voir II-2.2. et II-3.) (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 3) (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 4)

Exemple :

Un enfant de 2,5 mois et 5

kg a besoin "théoriquement" de 5 000 g / 10 + 250 ml par jour soit 750 ml environ (650 à 850 ml). La mère vous annonce qu'il prend des biberons de 150 ml (150 ml d'eau reconstitués avec 5 mesurettes de lait) ce qui semble correct par rapport aux besoins de l'âge. Elle vous dit qu'il prend 5 biberons par jour ce qui correspond aussi aux besoins de l'enfant de cet âge. En revanche, la consommation réelle de boîtes est de 6 alors que vous estimez que selon l"âge, le nombre de biberons reconstitués avec 150 ml d"eau bu dans la journée, la consommation de boîtes aurait dû être de 8. La prise de poids n"est d"ailleurs pas parfaite ce qui conrme votre estimation. Il faut reprendre l"éducation sans jugement et voir dans quelle mesure la mère peut se procurer davantage de boîtes de lait ou être aidée par le programme avec un complément sufsant en SLM. (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 5) (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 6) voir 3.2. Précisions sur les quantités de lait pour les enfants sous SLM : à 6 mois, les quantités moyennes bues par l"enfant sont de l"ordre de 4 fois 200 à 250ml / jour. Lors de l"intro duction de l"alimentation complémentaire, les quantités de lait proposées doivent être diminuées progressivement, jusqu"à 250 à 500 ml / jour après l"âge de 9 à 10 mois. Exemples de recettes de farines enrichies (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 7) : Ces farines sont à consommer en plus du lait maternel, chez les enfants de plus de 6 mois, à chaque repas. Pour la préparation des farines, les graines doivent être torréflées et moulues. La bouillie se prépare en ajoutant de l'eau bouillante et en faisant cuire sur le feu pendant 10 minutes.

Formule 1 :

Formule 2 :

Formule 3 :

Formule 4 :

* En grammes pour de farine. (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 8) (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 9) per os per os

“1 portion fer", soit 1 mg = environ :

“1/2 de portion fer", soit 0,5 mg = environ :

“1/4 de portion fer", soit 0,25 mg = environ :

(Cf. Pour en savoir plus, Réf. 10) (Voir tableau ;

Cf. Pour en savoir plus, Réf. 11)

(voir 4.5.) *Déviation standard. (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 12) (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 13)

Remarque

: après 5 ans, on utilise l'Indice de Masse Corporelle (Poids / Taille au carré) à la place de l'indice P/T. La valeur de l'IMC obtenue doit être comparée aux normes, qui varient de façon importante chez l'enfant au cours de la croissance. MAM = Malnutrition Aiguë Modérée ; MAS = Malnutrition Aiguë Sévère ; MCM = Malnutrition Chronique Modérée ; MCS = Malnutrition Chronique Sévère. (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 14) (Voir 4.6.) (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 15)

Source

: Indicateurs pour évaluer les pratiques d"alimentation du nourrisson et du jeune enfant,

OMS 2009.

Remarques :

› Céréales

› Tubercules

› Légumineuses, noix

› Légumes

› Fruits

› Viande, œuf

(Cf. Pour en savoir plus, Réf. 16) (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 17) infra infra

Antibiothérapie :

Supplémentation en vitamines et en minéraux :

Autres traitements, en fonction du contexte :

Antibiothérapie :

Supplémentation en vitamines et en minéraux : infra infra (Voir paragraphe 4.5.1.) mendations.pdf et al. www.moringanews.org

FeuillesDeBaobab.pdf

ment_2010.pdf sevrage/ en-Afrique-ouest-centre_FR.pdf et al.J. Nutr.

Arch Dis Child

6m-14Y-HIV infected_Handbook.pdf

Trans. R. Soc. Trop. Med.

Hyg. ment_SAM_infantandchildren/en/ fre.pdf a priori in utero (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 1) (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 2) (Cf. Pour en savoir plus, Réf. 3) (Voir I-3.) Rappel : On entendra par "parent", l'adulte responsable de l'enfant (père,quotesdbs_dbs44.pdfusesText_44

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