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CARNET DE SANTÉ

Confidentiel

Prénom : ------------------

Nom : ------------------

1 P rénom r:éNréo :ér:é éNnr :éém :é:éré rr :één nrm r :é oéo :éNré:mrér o :éNréoé oo nré rnéé :é nm:éorné:mré onnmN

één ::ré ér ér :mrérém

r réNréo :ééoérnmr:é m r réé :rmr r :éméoémr : ér:éré éérmo: é rm :é:rémé:oméréNoréornér Prénom r:éNréo :ér:é éNnr :én Nr :réré mo: ééémr :é :énrm:réomérérnmr:éNnoé€é rér:ér érrméoémr :o: éo é :mréonnmN

PréNm:éNré:mrér

o :é :ém:éomérmé:r:ré‚mNré o: oé r:é :rm o: o Si vous confiez le carnet de santé à votre enfant ou à un tiers, faites-le dans une enveloppe cachetée, portant la mention " secret médical ». NréNréoéo :éréméoré...‡ˆ mŠ:rŠNr o:ŠrŠn r : NrNm:Nrr o :N

Généralités

CARNET DE SANTÉ

Nom delaiCd

Nom : ........................................................................ (en lettres capitales) Prénoms : ........................................................................ (au complet dans l"ordre de l"état civil) Né(e) le : ........................................................................ (le mois doit être inscrit en toutes lettres) (Commune et département. Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer l"arrondissement)

ôtérmnmpVs"musmC xCdxdC b

23
En cas de perte, la personne qui trouvera ce carnet est priée de le renvoyer à la dernière des adresses mentionnées ci-dessous. Noms des parents, adresses successives et téléphones/mails :

Généralités

Mémento des numéros indispensables

Médecin, consultation de PMI : .........................................................

SAMU : 15

Numéro d"urgence européen : 112

Allo enfance en danger : 119

x-fyum q fm*I,uf I-f ,m IflVmooulbbm, pm o-byg

PoI-zm pmoyubg -và I-fmbyo

lv ubVlf*-yulbo pmoyubgmo -và I-fmbyo

PoI-zm pmoyubg q ,hmbV-by lv q ,h-pl,mozmby

lv ubVlf*-yulbo pmoyubgmo q ,hmbV-by lv q ,h-pl,mozmby

Nom deldaeioCôtéda

Généralités 1 à 3

Pathologies au long cours, allergies, antécédents familiaux

4 à 6

Période périnatale

7 à 19

Surveillance médicale

20 à 77

Courbes de croissance

78 à 87

Examens bucco-dentaires

88 à 92

Hospitalisations - Produits sanguins - Examens radiologiques

93 à 96

Vaccinations, maladies infectieuses

97 à 103

Pages 45
rno:mrmn m:nnoo: Le médecin reportera sur ces deux pages, avec l'accord des parents, les hospitalisations, les maladies de longue durée et les allergies de l'enfant. Diagnostic À remplir par le médecin qui suit lSenfant :

Date du diagnostic

jour mois année

Coordonnées du médecin et/ou de lUétablissement de santé "(adresse, téléphone, e-mail)

En cas d"urgence

médecin à contacter (nom, téléphone) mesures spéciales en cas dUurgence : Diagnostic À remplir par le médecin qui suit lSenfant :

Date du diagnostic

jour mois année

Coordonnées du médecin et/ou de lUétablissement de santé "(adresse, téléphone, e-mail)

En cas dSurgence

médecin à contacter (nom, téléphone) mesures spéciales en cas dUurgence :

Aliment (ou allergène) en cause

Allergie

: suspecte certaine

Date :

jour mois année

Commentaires

Nom, cachet et signature du médecin

Aliment (ou allergène) en cause

Allergie

: suspecte certaine

Date :

jour mois année

Commentaires

Nom, cachet et signature du médecin

Aliment(s)

Médicament (ou allergène) en cause

Allergie

: suspecte certaine

Date :

jour mois année

Commentaires

Nom, cachet et signature du médecin

Médicament (ou allergène) en cause

Allergie

: suspecte certaine

Date :

jour mois année

Commentaires

Nom, cachet et signature du médecin

Médicament(s)

Allergène en cause

Allergie

: suspecte certaine

Date :

jour mois année

Commentaires

Nom, cachet et signature du médecin

Allergène en cause

Allergie

: suspecte certaine

Date :

jour mois année

Commentaires

Nom, cachet et signature du médecin

Autres allergènes

67
qla L ,,,,,,,,,,,,,,,,,,à,,,,,,,,,,,,,,,,,,à,,,,,,,,, Nuesla L ,,,,,,,,,,,,,,,,,,à,,,,,,,,,,,,,,,,,,à,,,,, ...oci ni sotfifiosvi L jour mois année

Nltnfi DoAtczid L

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Nltnfi DoAtczid L

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3otddi L

va x"Cbubld"Caevoiô ôosf rN ér éoméoroN érN ré€mé ér o rroN é :rN ér éomé‚r émnNé éN érrN :t zs aiaAui ni élcui àoatddi o fuefiisce zsi aodonti T vouovcÀui Deuentcotui Éazvlétfivtnlfii. nuefoslvmclfii. DealfDtdti. dzpoctls ni DosvDi. icv,M L Ndzfi Reseuodiaisc. fisfiiE T foudiu T élcui aenivts nifi aodontifi uiculzéeifi

nosfi élcui àoatddi ic rzt fizéisc oéltu zsi ts?zisvi fizu do fiosce àzczui ni élcui

isàosc ÉlAefitce. Dmfiucisfitls. ntoAÀci. vosviu. icv,M, N° 1251931 3932*50Mis1 3i5eà59 0Mis1j3i5eà59 rbéôplde.éb"oCo d noéNomnm ‡oé:rNéoménom é:oN ré mé é m éénNroN

Parité : ........................................................................f.....................................

Groupe sanguin

et facteur Rhésus de la mère

Taux des agglutinines irrégulières

: ........................................................................f.....

Sérologies :

Date du dernier contrôle : Résultat :

Toxoplasmose

jour mois année négatif positif inconnu

Rubéole

jour mois année négatif positif inconnu

Antigène HBs

jour mois année négatif positif inconnu

Autres : ........................................................................f.....................................

Au cours de la grossesse, la mère a-t-elle pris des médicaments (en dehors des suppléments usuels) ? non oui Échographies anténatales, anomalies décelées, contrôles à prévoir

" Oifluciu tvt. oéiv dèovvlun ni do aÀui. difi edeaiscfi ififiisctidfi oz fiztét ni dèisàosc,

89

Période périnatale

"iecciàfo

Tests biologiques de dépistage

Dépistage de phénylcétonurie, hyperplasie congénital e des surrénales et hypothyroïdie : non oui

Dépistage de la drépanocytose

: non oui

Dépistage de la mucoviscidose

Consentement des parents recueilli

non oui

Test effectué

non oui

Autres dépistages (préciser)

Un médecin doit, au cours des huit premiers jours, effectuer un examen approfondi de l'enfant et établir

Examen ophtalmologique

Globes oculaires de taille normale non oui

Cornées transparentes

non oui

Pupilles normales

non oui

Lueurs pupillaires présentes

non oui

Examen fait et certiNcat établi

par le D r

à le .................

Dépistage dSune déLcience auditive

non oui Méthode : ..............................................

Résultat : normal à surveiller

OD OG

Cachet et signature

Prélèvements effectués par:

Nom :

.................................................. QualiNcation : .............................................................

À : ................................................................ Le : ......................

Signature :

Examen clinique

Fréquence cardiaque au repos

Fréquence respiratoire au repos

Soufoe cardiaque

non oui

Hépatomégalie non oui

Splénomégalie non oui

Hernie inguinale

non oui

Ictère non oui

Si oui, taux maximum (S) de bilirubine

Organes génitaux

Autres anomalies

Fémorales perçues

non oui

Vigilance normale

non oui

Réaction aux stimuli sonores

non oui

Tonus axial normal

non oui

Tonus des membres normal

non oui

Mobilité normale

non oui

Fosses lombaires libres

non oui

Hanche droite normale

non oui

Hanche gauche normale

non oui

Pied droit normal

non oui

Pied gauche normal

non oui

Accouchement

Date de naissance

jour mois année

Heure de naissance

: h min Lieu de naissance (nom de lUétablissement et adresse)

Âge gestationnel

(en semaines dUaménorrhée révolues)

Présentation :

sommet siège autre

Début de travail

spontané déclenché césarienne avant travail

Rupture membranaire plus de 12

heures avant lUaccouchement : non oui

Analgésie :

aucune générale péridurale rachianesthésie autre

Naissance par

voie basse non instrumentale césarienne programmée extraction voie basse instrumentale césarienne en urgence

En cas de césarienne, quelle est lUindication

Cause maternelle

Cause fOEtale

Couleur du liquide amniotique

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