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Page 1 sur 2 Chaussée de Liège 55 ± 5100 Jambes (Namur) 081 325 200 version 20180529 PRÉVENTION INCENDIE - FORMULAIRE DE DEMANDE D'AVIS

Demandeur

Nom (ou dénomination sociale)

Nature (bureau d'Ġtudes, architecte, promoteur)

Adresse

Email

Tel / GSM

Dossier ou projet

Nature

Adresse

N° cadastre

Facturation

Nom (ou dénomination sociale)

Adresse

NΣ d'entreprise

Avis

Dans quel cadre l'aǀis est-il sollicité ?

Pour quel objectif l'aǀis est-il sollicité ? (Cochez la ou les cases adéquates) o Aǀis prĠalable ă l'introduction d'un permis d'urbanisme o Aǀis prĠalable ă la demande d'une autorisation o

Aǀis prĠala

b l e p o u r alu er l'am p leu r de tra au rĠal iser o Avis informel sur les points précis suivants o Voies d'accğs o Evacuations (localisation, nombres, largeur) o Moyens d'edžtinction

Veuillez montrer votre intérêt ă introduire la prĠsente demande d'aǀis : (Cochez la ou les cases

adéquates) o Propriétaire du bien concerné o Architecte mandaté o Organisateur de l'ĠǀĠnement considĠrĠ Page 2 sur 2 Chaussée de Liège 55 ± 5100 Jambes (Namur) 081 325 200 version 20180529

Attention :

Aucun avis ne sera rendu par la zone de secours NAGE avant réception du présent formulaire dument complété. Toute information rĠcoltĠe dans le cadre de la prĠsente demande d'aǀis est susceptible Les avis rendus par la zone de secours doivent être considérés comme des recommandations et ne constituent en rien un contrôle du respect de la règlementation en vigueur ; ces aǀis ne donnent pas lieu ă la rĠdaction d'un rapport de prĠǀention incendie.

Aucun dĠlai de traitement de la demande d'aǀis ne sera fidžĠ ; celle-ci sera traitée en

fonction de la charge de travail du technicien en prévention en charge de la demande. Les avis rendus par la zone de secours seront facturés sur base du règlement de redevances qui peut être téléchargé sur le site internet de la zone de secours. Le demandeur s'engage ă honorer les factures adressées par la zone de secours dans le cadre de la prĠsente demande d'aǀis. Le présent formulaire est à renvoyer à la zone de secours NAGE Par ǀoie postale, ă l'attention du serǀice PrĠǀention Par courriel ă l'adresse prevention@zone-nage.be

Signature du demandeur :

Date :

Cadre réservé à la zone de secours

Demande d'aǀis

(biffer la mention inutile) o Acceptée o Refusée

Date d'entrĠe

N° de dossier

Officier en charge du dossier

Réunion ou Visite

Date

Heure de début

Heure de fin

PV de réunion (biffer) OUI - NON

Dressé par o Architecte

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