[PDF] Guía de práctica clínica para la prevención detección temprana

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Guía de práctica clínica

para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años Sistema General de Seguridad Social en Salud - ColombiaLibertadyOrden2014 - Guía No. 27

Centro Nacional de Investigación en Evidencia

y Tecnologías en Salud CINETS

2 | Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

© Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años

2014 - Guía No. 27

ISBN: 978-958-8361-XXXXX

Bogotá, Colombia

Junio de 2014

Nota legal

Con relación a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo dispuesto en el numeral 12 de la convocatoria 563 del 2012 y la cláusula DÉCIMO SEGUNDA-PROPIEDAD INTELECTUAL “En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato y del Ministerio de Salud y Protección Social" y de conformidad con el clausulado de los contratos suscritos para este efecto. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 3

Alejandro Gaviria Uribe

Ministro de Salud y Protección Social

Fernando Ruiz Gómez

Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios

Norman Julio Muñoz Muñoz

Viceministro de Protección Social

Gerardo Burgos Bernal

Secretario General

José Luis Ortiz Hoyos

Equipo técnico de apoyo

Leonardo Arregocés

Abel Ernesto González

Óscar Ariel Barragán Ríos

LibertadyOrden

Paula Marcela Arias Pulgarín

Directora General

Héctor Jaime Rendón Osorio

Subdirector General

Liliana María Zapata Bustamante

Secretaria General

Alicia Ríos Hurtado

Lucy Gabriela Delgado Murcia

Directora de Fomento a la Investigación

Tecnología e Innovación en Salud

Hilda Graciela Pacheco Gaitán

Seguimiento técnico e interventoría

David Arturo Ribón Orozco

Seguimiento técnico e interventoría

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 5

Director Ejecutivo

Aurelio Mejía Mejía

Subdirector de Evaluación

de Tecnologías en Salud

Iván Darío Flórez Gómez

Javier Humberto Guzmán

Subdirección de Implantación y Diseminación

Diana Esperanza Rivera Rodríguez

Subdirectora de Participación y Deliberación

Sandra Lucía Bernal

Equipo técnico de apoyo

Ángela Viviana Pérez

Diana Isabel Osorio

Líder del grupo desarrollador

Oscar Mauricio Muñoz Velandia

Hospital Universitario San Ignacio

magíster en epidemiología clínica

Ángel Alberto García Peña

Hospital Universitario San Ignacio

en epidemiología clínica

Juan Manuel Arteaga

especialista en endocrinología

Gregorio Sánchez Vallejo

Interna. Hospital Departamental

Universitario del Quindío San Juan de Dios

Yadira Villalba Yabrudy

Diabetes y Metabolismo

especialista en endocrinología administración hospitalaria

Erica Mabel Mancera Soto

candidata a doctora en ciencias-biología

Alonso Merchán Villamizar

especialista en cardiología

Experto temático y metodológico

Ángel Alberto García Peña

Hospital Universitario San Ignacio

epidemiología clínica

Óscar Mauricio Muñoz Velandia

Hospital Universitario San Ignacio

magíster en epidemiología clínica

Pablo Aschner Montoya

en epidemiología clínica

Álvaro J Ruiz Morales

epidemiología clínica

Juan Manuel Toro Escobar

Universidad de Antioquia

Hospital Pablo Tobón Uribe

magíster en epidemiología

Experto metodológico

Daniel Fernández Ávila

Hospital Universitario San Ignacio

en ciencias y epidemiología clínica

Asistente de investigación.

Angélica Higuera Moreno

Médica servicio social obligatorio

magíster en educación y magíster en políticas de salud

Jair Alberto Arciniegas Barrera

Asistente evaluación económica

Economista

Asistente evaluación económica

Economista

Andrés Duarte Osorio

Desarrollador

Experto metodológico en implementación

magíster en epidemiología clínica

Natalia Sánchez Díaz

Experta metodológica en implementación

en salud pública internacional

EXPERTOS DE LA FUERZA DE

TAREA AMPLIADA

Representante de los médicos generales

Representante población blanco

María Fernanda Medina Ramos

Representante población blanco

EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

Gerencia General

Jenny Severiche Báez

Asistente de gerencia

Marisol Machetá Rico

Asistente de gerencia

Ana María De la Hoz Bradford

Mauricio Ocampo Flórez

Pedro Mejía Salazar

Marisol Machetá Rico

Jenny Severiche Báez

Paola Andrea Velasco Escobar

Rodrigo Pardo Turriago

Luz Helena Lugo Agudelo

Universidad de Antioquia

REVISOR EXTERNO

Pendiente

Entidades Participantes

Agradecemos la contribución de las personas

o participaron en las reuniones de socialización realizadas durante el desarrollo de la presente guía.

Agradecemos la participación de las

por sus aportes y contribución en los diferentes procesos del desarrollo de la guía:

Diabetes y Metabolismo.

en Evidencia y Tecnologías en Salud 9

1. Fuente de financiación

El desarrollo de la presente guía fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección social, y el

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (COLCIENCIAS), mediante Contrato

466 de 2012, suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana.

2. Derechos de autor

De acuerdo con el artículo 20 de la Ley 23 de 1982, los derechos patrimoniales de esta obra pertenecen

al Departamento de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), institución que otorgó el apoyo

económico y efectuó la supervisión de su ejecución, y al Ministerio de Salud y Protección Social

(institución que diseñó los lineamientos generales para la elaboración de guías de práctica clínica en el

país), sin perjuicio de los derechos morales a los que haya lugar, de acuerdo con el artículo 30 de la

misma ley.

Esta guía hace parte de un grupo de guías de práctica clínica basadas en evidencia que incorporan

consideraciones económicas y de implementabilidad en el contexto del Sistema General de Seguridad

Social en Salud colombiano, que se desarrollaron por iniciativa del Ministerio de Salud y Protección

Social en temas prioritarios y de alta prevalencia en el país.

3. Declaración de independencia editorial

El trabajo científico de investigación y la elaboración de las recomendaciones incluidas en el presente

documento fue realizado de manera independiente por el grupo desarrollador de la guía (GDG) de la Pontificia Universidad Javeriana. Las entidades financiadoras realizaron un seguimiento a la

elaboración del presente documento, garantizando la libertad no condicionada de los contenidos de la

guía. Todos los miembros del GDG, los participantes directos de los procesos de desarrollo y las personas que participaron en la revisión externa hicieron una declaración de conflictos de interés.

4. Plan de actualización de la guía

Se recomienda a las entidades financiadoras ejecutar procesos formales de revisión y actualización de

la presente GPC, según sea requerido. A pesar de que no existe consenso sobre el tiempo que debe

transcurrir para la actualización de una GPC, y de que este depende de la evidencia o información en

10

que base sus recomendaciones, el GDG recomienda que el proceso de actualización no se realice en un

tiempo mayor de tres años a partir de la fecha de publicación del presente documento y circunscribir la

metodología a la versión vigente de la Guía metodológica, cuando el ente gestor lo considere. 11

5. Contenido

1. Fuente de financiación ................................................................................................................................. 9

2. Derechos de autor ......................................................................................................................................... 9

3. Declaración de independencia editorial ................................................................................................ 9

4. Plan de actualización de la guía ................................................................................................................ 9

5. Contenido ...................................................................................................................................................... 11

6. Presentación general de las guías de práctica clínica .................................................................... 20

7. Siglas y acrónimos ...................................................................................................................................... 25

Sección I. Guía de Práctica Clínica ..................................................................................................................... 27

1. Resumen ejecutivo ..................................................................................................................................... 28

Algoritmos sobre tamización, evaluación del riesgo cardiovascular, tratamiento,

monitorización y seguimiento en dislipidemias ................................................................................................. 48

2. Introducción ................................................................................................................................................ 54

3. Alcance y objetivos de la guía ................................................................................................................. 58

3.1. Alcance ................................................................................................................................................ 58

3.2. Objetivo general ................................................................................................................................ 59

3.3. Objetivos específicos ........................................................................................................................ 59

4. Metodología.................................................................................................................................................. 61

4.1. Marco conceptual.............................................................................................................................. 61

4.2. Aspectos generales ........................................................................................................................... 61

4.2.1. Diseño ............................................................................................................................. 62

4.3. Etapa preparatoria ........................................................................................................................... 62

4.3.1. Conformación y funcionamiento del grupo desarrollador ........................................... 62

4.3.2. Declaración de conflictos de interés .............................................................................. 65

4.3.3. Desarrollo de actividades en la etapa preparatoria ..................................................... 66

4.4. Etapa 1: Formulación de una guía de práctica clínica ............................................................... 67

4.4.1. Definición de alcances y objetivos de la guía de práctica clínica ................................. 67

4.4.2. Formulación de preguntas clínicas ................................................................................ 67

4.4.3. Socialización de la guía de práctica clínica propuesta ................................................. 70

4.5. Etapa 2: Desarrollo de una guía de práctica clínica ................................................................... 70

12

4.5.1. Evaluación y diagnóstico metodológico y de contenidos de las guías de práctica

clínica relevantes ............................................................................................................ 70

4.5.2. Construcción del conjunto de la evidencia y desarrollo de recomendaciones .............. 72

4.6. Etapa 3: Redacción y preparación de los documentos de la guía de práctica clínica .......... 77

4.7. Etapa 4: Validación de la guía de práctica clínica ....................................................................... 77

4.7.1. Socialización ................................................................................................................... 77

4.7.2. Revisión externa ............................................................................................................. 78

4.8. Participación de los implicados ..................................................................................................... 78

4.8.1. Incorporación de las perspectivas de los pacientes o sus representantes

durante el desarrollo de la guía de práctica clínica ...................................................... 78

4.8.2. Grupos de interés y otros actores interesados externos al grupo desarrollador ......... 79

5. Recomendaciones: Protocolos de recomendación .......................................................................... 81

5.1. Ejercicio ............................................................................................................................................. 81

5.1.1. Formulación del problema ................................................................................................. 81

5.1.1.1. Pregunta clínica 1 .................................................................................................. 81

5.1.1.2. Fundamentación .................................................................................................... 81

5.1.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................... 82

5.1.1.4. Resumen de hallazgos ............................................................................................ 85

5.1.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ..................................................................... 87

5.1.2. Formulación de las recomendaciones .............................................................................. 88

5.1.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones / discusión..................................... 88

5.1.2.2. Consideración de beneficios y riesgos ................................................................... 89

5.1.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes ................. 89

5.1.2.4. Implicaciones sobre los recursos ........................................................................... 89

5.1.2.5. Recomendaciones................................................................................................... 89

5.1.2.6. Requisitos estructurales ........................................................................................ 91

5.1.2.7. Vigencia de la recomendación ............................................................................... 91

5.1.2.8. Recomendaciones de investigación ....................................................................... 91

Referencias ............................................................................................................................................ 91

5.2. Intervenciones nutricionales ..................................................................................................... 93

5.2.1. Formulación del problema ................................................................................................. 93

5.2.1.1. Pregunta clínica 2 .................................................................................................. 93

5.2.1.2. Fundamentación .................................................................................................... 93

13

5.2.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................... 94

5.2.1.4. Resumen de los hallazgos ...................................................................................... 97

5.2.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 107

5.2.2. Formulación de las recomendaciones ............................................................................ 108

5.2.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/discusión .................................... 108

5.2.2.2. Consideración de beneficios y riesgos ................................................................. 109

5.2.2.3. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes .................... 110

5.2.2.4. Implicaciones sobre los recursos ......................................................................... 110

5.2.2.5. Recomendaciones................................................................................................. 110

5.2.2.6. Requisitos estructurales ...................................................................................... 112

5.2.2.7. Vigencia de la recomendación ............................................................................. 112

5.2.2.8. Recomendaciones de investigación ..................................................................... 112

Tablas anexas ..................................................................................................................................... 113

5.3. Diagnóstico-Estrategia de tamizaje ........................................................................................ 135

5.3.1. Formulación del problema ............................................................................................... 135

5.3.1.1. Pregunta clínica ................................................................................................... 135

5.3.1.2. Fundamentación .................................................................................................. 135

5.3.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................. 136

5.3.1.4. Resumen de hallazgos .......................................................................................... 138

5.3.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 140

5.3.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 140

Referencias .......................................................................................................................................... 144

5.4. Diagnóstico-Inicio de tamizaje ................................................................................................ 145

5.4.1. Formulación del problema ............................................................................................... 145

5.4.1.1. Pregunta clínica ................................................................................................... 145

5.4.1.2. Fundamentación .................................................................................................. 145

5.4.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................. 146

5.4.1.4. Resumen de hallazgos .......................................................................................... 147

5.4.

1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 149

5.4.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 149

5.5. Evaluación de riesgo cardiovascular ..................................................................................... 154

14

5.5.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 154

5.5.1.1. Pregunta clínica 5 ................................................................................................ 154

5.5.1.2. Fundamentación ................................................................................................. 154

5.5.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................ 156

5.5.1.4. Resumen de hallazgos ......................................................................................... 158

5.5.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia .................................................................. 161

5.5.1.6. Formulación de las recomendaciones ................................................................ 162

5.6. Metas de manejo ........................................................................................................................... 170

5.6.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 170

5.6.1.1. Pregunta clínica 6 ................................................................................................ 170

5.6.1.2. Fundamentación .................................................................................................. 170

5.6.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................. 171

5.6.1.4. Resumen de hallazgos .......................................................................................... 173

5.6.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 177

5.6.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 177

Referencias .............................................................................................................................. 182

5.7. Manejo farmacológico con estatinas ...................................................................................... 185

5.7.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 185

5.7.1.1. Pregunta clínica 7 ................................................................................................ 185

5.7.1.2. Fundamentación .................................................................................................. 185

5.7.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................ 188

5.7.1.4. Resumen de los hallazgos ................................................................................... 195

5.7.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 204

5.7.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................................... 205

5.7.

2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/discusión .................................... 205

5.7.2.2. Consideración de beneficios y de riesgos ............................................................ 207

5.7.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes .............. 207

5.7.2.4. Implicaciones sobre los recursos ......................................................................... 207

5.7.2.5. Recomendaciones................................................................................................. 208

5.7.2.6. Requisitos estructurales ...................................................................................... 209

5.7.2.7. Vigencia de la recomendación ............................................................................. 210

5.7.2.8. Recomendaciones de investigación ..................................................................... 210

Referencias .............................................................................................................................. 210

15

5.8. Manejo farmacológico con fibratos ........................................................................................ 229

5.8.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 229

5.8.1.1. Pregunta clínica 8 ................................................................................................ 229

5.8.1.2. Fundamentación ................................................................................................. 229

5.8.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................. 230

5.8.1.

4. Resumen de los hallazgos .................................................................................... 235

5.8.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 239

5.8.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 240

Referencias .............................................................................................................................. 242

5.9. Manejo farmacológico con ácido nicotínico ........................................................................ 249

5.9.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 249

5.9.1.1. Pregunta Clínica 9 ............................................................................................... 249

5.9.1.2. Fundamentación .................................................................................................. 249

5.9.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................. 250

5.9.1.4. Resumen de hallazgos .......................................................................................... 253

5.9.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 260

5.9.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 261

Referencias ................................................................................................................................. 264

5.10. Manejo farmacológico con omega 3 ....................................................................................... 267

5.10.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 267

5.10.1.1

. Pregunta Clínica 10 .......................................................................................... 267

5.10.1.2. Fundamentación ............................................................................................... 267

5.10.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ............................................................... 268

5.10.1.

4. Resumen de hallazgos ....................................................................................... 273

5.10.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................ 281

5.10.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 282

5.10.3. Recomendaciones de investigación ........................................................................... 285

Referencias ................................................................................................................................. 285

5.11. Manejo farmacológico con resinas secuestradoras de ácidos biliares ....................... 290

5.11.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 290

5.11.1.1. Pregunta clínica ................................................................................................ 290

16

5.11.1.2. Fundamentación ............................................................................................... 290

5.11.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ............................................................... 291

5.11.1.

4. Resumen de hallazgos ....................................................................................... 294

5.11.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................ 299

5.11.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 300

5.11.2.6. Requisitos estructurales .................................................................................... 301

5.11.2.7. Vigencia de la recomendación .......................................................................... 301

5.11.2.8. Recomendaciones de investigación .................................................................. 302

Referencias ................................................................................................................................. 302

5.12. Manejo farmacológico con ezetimibe .................................................................................... 303

5.12.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 303

5.12.1.1. Pregunta clínica 12 ........................................................................................... 303

5.12.1.2. Fundamentación ............................................................................................... 303

5.12.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ............................................................... 304

5.12.1.4. Resumen de hallazgos ....................................................................................... 307

5.12.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................ 310

5.12.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................................... 310

5.12.2.1. Relación entre la evidencia y las recomendaciones/discusión ........................ 310

5.12.2.2. Consideración de beneficios y riesgos ............................................................... 311

5.12.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes ............ 312

5.12.2.4. Implicaciones sobre los recursos ...................................................................... 312

5.12.2.5. Recomendaciones .............................................................................................. 312

5.12.2.6. Requisitos estructurales .................................................................................... 313

5.12.2.7. Vigencia de la recomendación .......................................................................... 313

5.12.2.8. Recomendaciones de investigación .................................................................. 313

5.13. Seguimiento ................................................................................................................................... 315

5.13.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 315

5.13.1.1. Pregunta clínica 13 ........................................................................................... 315

5.13.1.2. Fundamentación ............................................................................................... 315

5.13.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ............................................................... 315

5.13.1.4. Resumen de hallazgos ....................................................................................... 317

5.13.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................ 318

5.13.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 318

17

5.13.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones / discusión ............................... 318

5.13.

2.2. Consideración de beneficios y de riesgos ......................................................... 319

5.13.

2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes ............ 320

5.13.

2.4. Implicaciones sobre los recursos ...................................................................... 320

5.13.

2.5. Recomendaciones .............................................................................................. 321

5.13.

2.6. Requisitos estructurales .................................................................................... 321

5.13.

2.7. Vigencia de la recomendación .......................................................................... 321

5.13.

2.8. Recomendaciones de investigación .................................................................. 321

Referencias .............................................................................................................................. 321

5.14. Efectos adversos del tratamiento farmacológico ............................................................... 323

5.14.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 323

5.14.1.1. Pregunta clínica 14 ........................................................................................... 323

5.14.1.2. Fundamentación ............................................................................................... 323

5.14.1.

3. Protocolo de revisión de la literatura ............................................................... 326

5.14.1.4. Resumen de hallazgos ....................................................................................... 329

5.14.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................ 333

5.14.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................................... 333

5.14.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/discusión ................................. 333

5.14.2.2. Consideración de beneficios y riesgos ............................................................... 334

5.14.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes ............ 334

5.14.2.4. Implicaciones sobre los recursos ...................................................................... 335

5.14.2.5. Recomendaciones .............................................................................................. 335

5.14.2.6. Requisitos estructurales .................................................................................... 337

5.14.2.7. Vigencia de la recomendación .......................................................................... 337

5.14.2.8. Recomendaciones de investigación .................................................................. 337

Referencias .............................................................................................................................. 337

Sección II. Evaluación de costo-efectividad

del tratamiento con estatinas de

la dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia en adultos en Colombia ......................... 339

Resumen .................................................................................................................................................................. 340

Objetivos ............................................................................................................................................................................. 340

Perspectiva

........................................................................................................................................................................ 340

Escenario ............................................................................................................................................................................ 340

Métodos ............................................................................................................................................................................... 340

18

Resultados .......................................................................................................................................................................... 340

Conclusiones ..................................................................................................................................................................... 341

1. Proceso de priorización de preguntas y recomendaciones ........................................................ 342

2. Pregunta de evaluación económica .................................................................................................... 345

3. Objetivo ....................................................................................................................................................... 345

4. Métodos ....................................................................................................................................................... 346

4.1. Población objeto de estudio ......................................................................................................................... 346

4.2. Horizonte de tiempo ........................................................................................................................................ 346

4.3. Tipo de evaluación económica .................................................................................................................... 346

4.4. Comparadores (alternativas de tratamiento consideradas).......................................................... 347

4.5. Perspectiva ........................................................................................................................................................... 347

4.6. Desenlaces ............................................................................................................................................................ 348

4.7. Tasa de descuento ............................................................................................................................................. 348

5. Revisión de la literatura de evaluaciones económicas ................................................................ 349

6. Medición y valoración de los desenlaces relevantes en salud para la evaluación

económica ................................................................................................................................................... 356

6.1. Información sobre consumo de recursos y costos ............................................................................. 356

6.2. Fuentes del consumo de recursos y costos ............................................................................................ 356

6.3. Medicamentos .................................................................................................................................................... 356

6.4. Identificación de recursos ............................................................................................................................. 357

6.5. Consumo de recursos ...................................................................................................................................... 357

6.6. Valoración del consumo de recursos ........................................................................................................ 361

6.7. Información sobre la efectividad y la seguridad de los medicamentos .................................... 365

6.8. Información sobre utilidades ....................................................................................................................... 368

7. Modelamiento............................................................................................................................................ 370

7.1. Supuestos del modelo ..................................................................................................................................... 372

7.2. Variabilidad e incertidumbre....................................................................................................................... 372

8. Resultados .................................................................................................................................................. 373

8.1. Análisis de costos .............................................................................................................................................. 373

8.2. Análisis de costo-efectividad........................................................................................................................ 373

8.3. Análisis de sensibilidad determinístico .................................................................................................. 379

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