[PDF] Radio-anatomie du pancréas

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Radio-anatomie du pancréas

Mathilde Wagner

Service de Radiologie Polyvalente et Oncologique

GH Pitié-Salpêtrière

UPMC Sorbonne Paris Cité

Rappel -Embryologie

2 ébauches pancréatiques localisées de part et

Ébauche dorsale la plus volumineuse

Développement: rotation, plicature, fusion

Embryologie humaine: de la molécule à la clinique, F Encha-Razavi, E Escudier, Elsevier 2008

Anatomie

Anatomie descriptive

Glande endocrine et exocrine

Localisation: espace rétro péritonéal

Taille

Épaisseur 2 (1,5-3,5) cm

Longueur 20 (15-25) cm

Hauteur 5 (3-8) cm (max au niveau de la tête)

Forme, position et grand axe variables

Anatomie descriptive

Plan frontal: axe oblique en haut et à

gauche Plan horizontal: à concavité postérieure, plaqué sur la saillie des corps vertébraux de L1 et L2

Subdivision pancréatique

Pancréas droitCrochet

Tête

PancréascentralIsthme

Pancréas gaucheCorps

Queue

Subdivision pancréatique

Tête

Partie la plus large

En dedans du duodénum

Limitée

En haut par le pédicule hépatique

À droite par le duodénum

À gauche par les vx mésentériques

Crochet partie inféro-postérieure, le long du 3ème duodénum (en arrière des vx mésentériques) Échographie abdominale. Lucidarme. Elservier2017

Subdivision pancréatique

Isthme

mésentérico- porte

En arrière du pylore (face antérieure)

Légèrement à droite de la ligne médiane

Subdivision pancréatique

Corps

Épouse la concavité du rachis

En avant de la veine splénique

En arrière de la face postérieure de

Subdivision pancréatique

Queue

Mobile

Entre les 2 feuillets du ligament pancréato-

splénique

En arrière des vaisseaux spléniques

Subdivision pancréatique

Tête

Isthme

Corps Queue gastro- duodénaleau bord droit de la veine mésentérique supérieure Ligne parallèle à la précédente qui est tangenteau bord gauche de la veine mésentérique supérieure

Ligne longitudinale à partir du point où

du pancréas

Subdivision pancréatique

tête crochet isthmecorps queue

Artère splénique

AMS AGD VMS

Lame rétro-porte

Tissu cellulo-graisseux unissant le bord

mésentérique supérieure en arrière de mésentérico-porte

Site de dissémination

néoplasique

à explorer +++

Canaux pancréatiques

Canal pancréatique principal (canal de Wirsung)

Toute la longueur de la glande

N en pénétrant dans la tête

Reçoit les canaux secondaires qui sont

perpendiculaires (15-30) Rejoint le canal cholédoque au niveau du sphincter Oddi Se termine au niveau de la papille majeure au bord interne du 2èmeduodénum

Canaux pancréatiques

Canal pancréatique accessoire(canal de

Santorini)

Draine la partie haute de la tête, trajet horizontal

Se termine dans la papille mineure (ou

accessoire) au bord interne du 2èmeduodénum (environ 3 cm au dessus de la papille majeure)

Parfois atrésie partielle ou totale

Canaux pancréatiques

anatomypour les étudiants. RL Drake. Elsevier 2010

Voie biliaire principale

Chemine à la partie postérieure de la tête

Le plus souvent superficielle

Parfois enfouie

Rejoint le canal pancréatique principal

pour former un canal commun

Vascularisation artérielle

Origine

Tronc coeliaque

Artère mésentérique supérieure

2 réseaux

Vascularisation céphalique commune au duodénum et à la partie basse de la VBP Vascularisation corporéo-caudale commune à la rate

Î2 principaux types de chirurgie

ÎSpléno-pancréatectomie

Artère gastro-duodénale

Artère splénique

Vascularisation artérielle

Vascularisation céphalique

Arcades pancréatico-duodénales antérieure et gastro- duodénale Arcades pancréatico-duodénales antérieure et mésentérique supérieure

Anastomose entre les réseaux coeliaqueet

mésentérique supérieure Dilatées si sténose du TC Îà signaler avant DPC (risque de nécrose des voies biliaires)

Vascularisation artérielle

Vascularisation corporéo-caudale

Artère splénique

artère pancréatique dorsale artère grande pancréatique AMS artère pancréatique inférieure

Vascularisation artérielle

Variante anatomique

chemine en arrière du tronc porte Î + à signaler avant chirurgie

Vascularisation artérielle

anatomypour les étudiants. RL

Drake. Elsevier 2010

Drainage veineux

Drainage céphalique

4 veines pancréatico-duodénales

Veine PD postéro-supérieure ÎTP

Veine PD antéro-supérieure ÎTronc gastro- colique de Henléou veine gastro-épiploïque droite (branches de la VMS) Veines PD inférieures Î1èreveine jéjunale

Drainage corporéo-caudal

3 à 13 petites veines ÎVeine splénique

Drainage lymphatique

Drainage céphalique

Ganglions péri-duodéno-pancréatiques

Ganglions mésentériques supérieurs

Ganglions rétrocholédociens

Ganglions hépatiques communs

Drainage corporéo-caudal

Ganglions supra et infra-pancréatiques

Ganglions du hile splénique

Rapports anatomiques

Rapports artériels:

-TC, AH, AGD, AS, AMS, aorte

Rapports veineux

-VMS, TP, VS

Organes adjacents

-Rate, rein, surrénales,

ÎImportant tumorale

ÎBase des critères de résécabilité

Radio-anatomie normale

Échographie

A jeun

(corps-queue)

Sonde 1-6 MHz

Voie sous costale

Voie trans-splénique

Visualisation de la tête 90%, du corps et de

la queue dans 50%

Échographie

Glande pancréatique

Échogénicité

(infiltration graisseuse) Hypoéchogène/ graisse rétro-péritonéale

Homogène (sauf si infiltration graisseuse

hétérogène)

Contours réguliers, lisses

Échographie

Canal pancréatique principal

Visible chez 2/3 des patients

Structure linéaire anéchogène

Parois: lignes échogènes

Canal pancréatique accessoire et canaux

pancréatiques secondaires non visibles

Échographie abdominale. Lucidarme.

Elservier2017

Échographie abdominale. Lucidarme.

Elservier2017

Scanner

Protocole

2 verres d䇻eau juste avant

Acquisition triphasique

Sans IV

Îrecherche de calcifications

Temps pancréatique 45-50 s

ÎRehaussement max de la glande

Temps portal 80 s

Injection : 1,5 à 2 cc /kg

MPR, MIP, minIP

Scanner

Glande pancréatique

De densité musculaire sans injection

De contours lobulés, plus marqués chez

les sujets âgés

Rehaussement homogène, max à 40-45 s

Scanner

Canal pancréatique principal

De calibre progressivement croissant de la queue à la tête

Structure hypodense, linéaire, régulière

Parois non visibles

Canal pancréatique accessoire et canaux

pancréatiques secondaires

Parfois visible / Non visibles

IRM

Protocole

A jeun

I T2 +/-saturation du signal de la graisse (axiales et coronales)

T1 avec saturation du signal de la graisse (ou

DIXON) avant puis après injection

Diffusion

Wirsungo-IRM

IRM

Glande pancréatique

Signal T1 intermédiaire, = ou légèrement < à celui du foie HypersignalT1 si saturation du signal de la graisse

Signal T2 = celui du foie ( Ðsi graisse)

hypersignalen diffusion

Rehaussement homogène

IRM

Canal pancréatique principal

En hypersignalT2

Canal pancréatique accessoire

Visible dans ½ cas

Canaux pancréatiques secondaires

Non visibles

Variantes

Variante physiologique

Pancréas sénile: à partir de 60 ans

Involution graisseuse de la glande

Atrophie progressive

Dilatation harmonieuse du CPP (<6mm)

Dilatation microkystiquesdes canaux secondaires

Hyperéchogène, hyposignalT1

Variante physiologique

Infiltration graisseuse

Possible chez des sujets sains

Parfois distribution hétérogène (aspect de pseudo masse) inférieure de la tête)

Surtout sujets âgés ou dans des situations

pathologiques (Mucoviscidose, diabète, hyperlipidémie, syndrome de Schwachman-

Diamond)

Pancréas divisum

Absence de fusion des canaux des 2

ébauches

4 14% des patients

Tête et crochet drainés par le canal ventral

Îpapille majeure

Corps et queue drainés par le canal dorsal

Îpapille mineure

Cause de pancréatite aigue

Pancréas divisum

3 types

Type I: pancréas divisumcomplet (71%) absence

complète de fusion

Type II: canal dorsal isolé (23%) absence

Type III: pancréas divisumincomplet ou CP

secondaire prédominant (6%) fusion incomplète des

ébauches avec communication grêle et peu

fonctionnelle

Pancréas divisum

3 types

Pancréas divisum

Trajet horizontal du canal pancréatique

dessus et en arrière du canal cholédoque) et qui croise le canal cholédoque = signe du croisement

Abouchement distinct VBP et CP

Canal ventral grêle

Canal dorsal dilaté

Pancréas annulaire

Embryologie humaine: de la molécule à la clinique, F Encha-Razavi, E Escudier, Elsevier 2008

Rare, 1/15000

Anneau entourant le duodénum

(+/-sténosant) +/-dans la paroi duodénale

Pancréas annulaire

Scanner

Augmentation de taille de la tête du pancréas IRM

èmeduodénum

Pancréas ectopique

Présence de tissu pancréatique en

situation anormale

Duodénum (30-35%), estomac (30%),

jéjunum (15%)

0,6 13%

Localisation sous muqueuse

Tissu pancréatique normal

Pancréas ectopique

PE gastrique

Lésion sous muqueuse < 3 cm

Aspect nodulaire

Rehaussement identique à celui du pancréas

Dg diff: GIST, leiomyome

Pancréas ectopique

DKPA Le plus souvent associée à une pancréatite chronique

Paroi interne du D2

Épaississement de la paroi duodénale

Plusieurs kystes dans la paroi

Tuméfaction de la tête

Ansa pancréatica

Anomalie complexe

Anastomose canalaireentre le CPP et le CPA

Aspect en anse de sceau au niveau de la

Jksonline.org; Kim et al

Agénésie hypoplasie

Agénésie rare et incompatible avec la vie

Hypoplasie (agénésie partielle) rare

Du pancréas dorsal; aspect en boule

Anomalie de la jonction bilio-pancréatique

Canal commun bilio-pancréatique présent

dans 85%

Absence de canal commun dans 15%

Canal commun long > 15 mm 1,5 3%

EMC, J Auriol, 2011 Elservier

Conclusion

Connaître la sub-divisionpancréatique

pour localiser les lésions (type de chirurgie)

Analyse des structures vasculaires

Bilan

Arcade / sténose du TC : à rechercher avant

DPC

Lame rétroporte

Conclusion

Connaître les variantes anatomiques

Des canaux pancréatiques

Involution graisseuse

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