[PDF] Évaluation des pratiques de prescription dantibioprophylaxie en

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1UNIVERSITÉNICE-SOPHIAANTIPOLISFACULTÉDECHIRURGIEDENTAIRE24AvenuedesDiablesBleus,06357NiceCedex04EVALUATIONDESPRATIQUESDEPRESCRIPTIOND'ANTIBIOPROPHYLAXIEENCHIRURGIEDENTAIRECHEZLESPATIENTSADULTESAUCHUDENICEAnnée2017Thèsen°42-57-17-26THÈSEPrésentéeetpubliquementsoutenuedevantlaFacultédeChirurgieDentairedeNiceLe27/06/2017ParMadameClaraFREYDIERNé(e)le12novembre1992àNICEPourobtenirlegradede:DOCTEURENCHIRURGIEDENTAIRE(Diplômed'État) Examinateurs:MonsieurleProfesseurE.MEDIONIPrésidentdujuryMadameleProfesseurI.PRECHEUR

2Annéeuniversitaire2016/2017CORPS ENSEIGNANT 56ème section : DEVELOPPEMENT, CROISSANCE ET PREVENTION Sous-section 01 : ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE Professeur des Universités : Mme MULLER-BOLLA Michèle Maître de Conférences des Universités : Mme JOSEPH Clara Assistant Hospitalier Universitaire : Mme PIERRE Audrey Sous-section 02 : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Professeur des Universités : Mme MANIERE-EZVAN Armelle Assistante Associée-Praticien Associé : Mme OUEISS Arlette Assistant Hospitalier Universitaire : M. BUSSON Floriant Sous-section 03 : PREVENTION, EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE, ODONTOLOGIE LEGALE Professeur des Universités : Mme LUPI-PEGURIER Laurence Assistant Hospitalier Universitaire : Mme SOSTHE Anne Laure Assistant Hospitalier Universitaire : Mme BORSA Leslie 57ème section : SCIENCES BIOLOGIQUES, MEDECINE ET CHIRURGIE BUCCALE Sous-section 01 : PARODONTOLOGIE Maître de Conférences des Universités : M. CHARBIT Yves Maître de Conférences des Universités : Mme VINCENT-BUGNAS Séverine Assistant Hospitalier Universitaire : M. BORIE Gwenaël Assistant Hospitalier Universitaire : M. RATHELOT Benjamin Sous-section 02 : CHIRURGIE BUCCALE, PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE, ANESTHESIE ET REANIMATION Professeur des Universités Associées : Mme MERIGO Elisabetta Maître de Conférences des Universités : M. COCHAIS Patrice Maître de Conférences des Universités : M. SAVOLDELLI Charles Assistant Hospitalier Universitaire : M. PAUL Adrien Sous-section 03 : SCIENCES BIOLOGIQUES Professeur des Universités : Mme PRECHEUR-SABLAYROLLES Isabelle Maître de Conférences des Universités : Mme RAYBAUD Hélène Maître de Conférences des Universités : Mme VOHA Christine 58ème section : SCIENCES PHYSIQUES ET PHYSIOLOGIQUES ENDODONTIQUES ET PROTHETIQUES Sous-section 01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE, ENDODONTIE Professeur des Universités : Mme BERTRAND Marie-France Professeur des Universités : M. MEDIONI Etienne Professeur Emérite : M. ROCCA Jean-Paul Maître de Conférences des Universités : Mme BRULAT-BOUCHARD Nathalie Maître de Conférences Associé des Universités : M. CEINOS Romain Assistant Hospitalier Universitaire : M. MORKOWSKI-GEMMI Thomas Assistant Hospitalier Universitaire : Mme DUVERNEUIL Laura Assistant Hospitalier Universitaire : M. GANDJIZADEH GHOUCHANI Mir-Payam Sous-section 02 : PROTHESES Professeur des Universités : Mme LASSAUZAY Claire Maître de Conférences des Universités : M. ALLARD Yves Maître de Conférences des Universités : M. LAPLANCHE Olivier Maître de Conférences des Universités : Mme POUYSSEGUR-ROUGIER Valérie Assistant Hospitalier Universitaire : Mme CERETTI Léonor Assistant Hospitalier Universitaire : M. OUDIN GENDREL Antoine Assistant Hospitalier Universitaire : M. SABOT Jean-Guy Assistant Hospitalier Universitaire : M. SAMMUT Arnaud Sous-section 03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES Professeur des Universités : M. BOLLA Marc Professeur des Universités : M. MAHLER Patrick Maître de Conférences des Universités : Mme EHRMANN Elodie Maître de Conférences des Universités : M. LEFORESTIER Eric Assistant Hospitalier Universitaire : Mme AZAN Cindy

1Table des matières 1.INTRODUCTION..................................................................................................................................32.REVUEDELALITTERATURE.................................................................................................................42.1.Rappelsurlafloreorale...............................................................................................................42.2.Définitionetprincipesdel'antibiothérapie.................................................................................62.3.Classespharmacologiquesdesantibiotiques..............................................................................72.4.Résistanceauxantibiotiques.....................................................................................................132.4.2.Situationactuelledel'antibiorésistance.............................................................................132.4.3.Troisplansnationaux:"PlandePréservationdel'efficacitédesantibiotiques»............162.5.Règlesgénéralesdeprescriptiondesantibiotiques..................................................................182.6.L'antibioprophylaxie..................................................................................................................192.6.1.Principesgénérauxdel'antibioprophylaxie........................................................................192.6.2.Agencenationaledesécuritédumédicament:référentield'antibioprophylaxie2011....222.7.Objectifsdecetravail................................................................................................................263.POPULATIONETUDIEEETMETHODE................................................................................................273.1.Populationétudiée....................................................................................................................273.2.Recueildescritèresd'évaluation...............................................................................................274.RESULTATS........................................................................................................................................304.1.Descriptiondelapopulationétudiée........................................................................................304.2.Objectifprincipal:conformitédesprescriptionsd'antibioprophylaxieauréférentieldel'ANSM..........................................................................................................................................................314.2.1.Enfonctiondespathologiesdupatient..............................................................................314.2.2.Enfonctiondutyped'actedechirurgie-dentaireréalisé...................................................334.2.3.Enfonctionduchoixdelamolécule...................................................................................334.2.4.Enfonctiondelaposologie.................................................................................................354.2.5.Synthèsedelaconformitédesprescriptions......................................................................364.3.Deuxièmeobjectif:différencesdeprescriptionsenfonctiondesprescripteurs......................364.4.Troisièmeobjectif:étudemédico-économique........................................................................375.DISCUSSION......................................................................................................................................395.1.Dossierdupatientetrecueildesdonnées................................................................................395.2.Populationétudiéeetméthode................................................................................................395.3.Lesrecommandationsdel'ANSM..............................................................................................405.4.Objectifprincipal:conformitédesprescriptionsauréférentieldel'ANSM..............................404.4.1.Dose,tempsd'administrationetrenouvellementdel'administration..............................405.4.2.Pathologiesdupatient,typedechirurgie...........................................................................415.4.3.Choixdelamoléculeantibiotique......................................................................................42

31. INTRODUCTION L'antibiothérapieestdevenueunsujetsensibledepuisunevingtained'annéesdufaitdelaprogressiondelarésistancebactérienne.Cetterésistancepeutpourcertainesespècesbactériennesdevenirtrèscritiqueetprovoquerdesdécès.Lesmédecinsfrançaissonttrèsprescripteurs.LaFranceoccupeglobalementlatroisièmeplacedespayseuropéenslesplusconsommateursd'antibiotiquesaprèslaGrèceetlaRoumanie,etlapremièrepourlesprescriptionsréaliséesenville(évaluéesenDoseDéfinieJournalièreDDJ),d'aprèsl'EARS-net(EuropeanAntimicrobialRestistanceSurveillanceNetwork).Defaitlapratiquedel'antibiothérapiecurativeetpréventivefaitl'objetdeprotocolesprécisproposésparlessociétéssavantes,laHauteAutoritédeSanté(HAS),l'AgenceFrançaisedeSécuritéSanitairedesProduitsdeSanté(AFSSAPS)etdepuisrécemmentl'AgenceNationaledeSécuritéduMédicamentetdesproduitsdesanté(ANSM)etl'AgenceNationaledeSécuritéSanitairedel'alimentation,del'environnementetdutravail(ANSES)pourlesvétérinaires.Ainsi,depuislesannées2000desplanssesontsuccédéspourtenterd'améliorerlaqualitédesprescriptionsetpourluttercontrel'antibiorésistance.Enparallèle,lerespectdesprotocolesfaitl'objetd'auditsdepratiquequiévaluentlaconformitédesprescriptionsauxrecommandationsdebonnepratique.LaHauteAutoritédeSantéaaussipubliédesrecommandationsdestinéesauxchirurgiens-dentistes.L'objectifdecetravailétaitd'évaluerlespratiquesd'antibioprophylaxiechirurgicaleaupôleOdontologieduCHUdeNice.Pourceprojet,nousavonsréaliséuneétuderétrospectivesurdossiersportantsurunepériodededeuxmois.Nousavonsutiliséunegrillederecueildesdonnées,pouranalyserlaconformitédesindicationsetdesprescriptionsd'antibioprophylaxieparrapportauxrecommandations.NoussouhaiterionsainsicontribueràladiminutiondumésusagedesantibiotiquesenOdontologie.

42. REVUE DE LA LITTERATURE 2.1. Rappel sur la flore orale Laflorebactérienneoraleendogènecoloniseenpermanencelesmuqueusesetlesdents.Elleestcompatibleaveclasantébucco-dentaire.Plusde10000phylotypesbactériensyontétéidentifiés,surlabased'étudesdemétagénomique.Environ700espècesbactériennescultivablespeuventyêtreisolées,etunindividuhébergeenmoyenne100espècescultivables.Laproliférationdecesnombreusesespècesbactériennesestréguléeetcontrôléparlesystèmeimmunitairedel'hôte[1-2].Lemicrobioteoraldevientdeplusenpluscomplexedelanaissanceàl'âgeadulte,cequiestdûnotammentauxfacteursenvironnementauxtelsquelesfloresendogènesdelamère,l'éruptiondesdents,ladiversificationdel'alimentation,lesvariationshormonales,lespathologies,lesaddictions(alcooltabac,droguesillicites)etlaprisedemédicaments[3].Laboucheestunmilieuseptique[4].S'ilyarupturedel'équilibredecetécosystème,lesbactériespeuventdevenirpathogènesetentraînerdesinfectionslocales(caries,parodontites),unedénutrition(douleurspuispertedesdents)etdesinfectionsàdistance(pneumoniesd'inhalation,endocarditesinfectieuses,abcèsprofonds,septicémies)(Tableaux1à3).Denombreusespathologies,probablementd'origineinflammatoireouauto-immune,ontunliendecausalitéaveclesinfectionsoraleschroniques.C'estlecasparexempledudiabètedetype2,descancersdelatêteetducou,delapolyarthriterhumatoïdeetpeutêtredepathologiesneuro-psychiatriques(conceptd'immuno-psychiatrie)[3,5].

6Tableau3.Principalesespècesbactériennescultivablesisoléesdanslesparodontites[5]2.2. Définition et principes de l'antibiothérapie Uneinfectionsedéfinitcomme"lerésultatdel'agressiond'unorganismeparunebactérie,unvirus,unparasite,unchampignonouunprion»[5].Sionlimiteleproposauxbactéries,leurpouvoirpathogèneestprincipalementdûàleurmultiplication,àlaproductiondetoxinesetd'enzymes,ainsiqu'auxrésidusdeleurmétabolismequipeuvententraînerdesmodificationsdepHouunenvironnementprogressivementanaérobie,parexemple[3,5].Lesantibiotiquessontdessubstancesd'originenaturelleousynthétiquequi,àfaibleconcentration(µg/ml),peuventinhiberlamultiplicationbactérienne(bactériostase)oulyserlesbactéries(bactéricidie).Ilssontefficacesuniquementdanslecasd'uneinfectionbactérienne.C'estlesystèmeimmunitairedel'hôtequiachèveladestructionbactérienne,facilitéeparl'actiondel'antibiotique[5,6].

7Lesantibiotiquesagissentàdifférentsniveauxdumétabolismebactérien:- Inhibitiondelasynthèsedelaparoibactérienne,- Inhibitiondelasynthèsedelamembranecytoplasmiquedontdesenzymescapablesd'inhibercertainsantibiotiques,- Inhibitiondelasynthèsedeprotéines,- Inhibitiondelasynthèsedel'ADN(Figure1).Figure1.Ciblesdesprincipalesfamillesd'antibiotiquesdanslescellulesbactériennes[6]2.3. Classes pharmacologiques des antibiotiques Lesantibiotiquesantibactérienspeuventêtred'originenaturelle(produitspardeschampignonsinférieurs)ousynthétique.Lesfamillesd'antibiotiquessedifférencientparleurnoyauchimiquecommunetleurspectred'activitéantibactérienne.Lesprincipalesfamillesd'antibiotiquesantibactérienssontdétailléesdansleTableau4.

8Tableau4.Principalesfamillesd'antibiotiquesantibactériens.Lesmoléculesdontlenomestsoulignéontunspectreantimicrobien,despropriétéspharmacologiquesetunprofild'effetsindésirablesadaptéspourluttercontrelesinfectionsodontogènes[4-6]Inhibiteursdelasynthèsedesenveloppesbactériennesβ-LACTAMINESPENICILLINESPénicillinesG- BenzylpénicillinePénicillinesV- PhénoxyméthylpénicillinePénicillinesMouantistaphylocoociques- Cloxacilline- OxacillinePénicillinesAouaminopénicilline- Amoxicilline- Amoxicilline+acideclavulanique- Ampicilline- Ampiciline+sulbactam- Bacampicilline- PivampicillineUréidopénicillines- Mezlocilline- Pipéracilline- Pipéracilline+tazobactamCarboxypénicillines- Ticarcilline- Ticarcilline+acideclavulaniqueAménidopénicillinesTémocillinesCEPHALOSPORINES1èregénération- Céfaclor- Céfadroxil- Céfalexine- Céfalotine- Céfapirine- Céfatrizine- Céfazoline- Céfradine

92èmegénération- Céfamandole- Céfoxitine- Céfuroxime3èmegénérationou"céphalosporinesàspectreétendu»- Céfépime- Céfixime- Céfopérazone- Céfotaxime- Céfotétan- Céfotiam- Cefpirompe- Cefpodoxime- Cefsulodine- Ceftaroline- Ceftazidime- Ceftizoxime- CeftriaxoneActivitéanti-SMAR- Ceftaroline- CephtobiproleCARBAPHENEMESCarbaphénèmes- Imipénème+cilastatine- Méropénem- Ertapénem- EoripénemMONOBACTAMESMonobactames- Aztréonam

10InhibiteursdelasynthèsedesprotéinesCYCLINES- Chlortétracycline- Doxycycline,- Lymécycline- Métacycline- Minocycline- Oxytétracycline- Glycylcyclines:tigécyclineAMINOSIDES- Amikacine- Dibakacine- Fidaxomicine- Gentamicine- Isépamycine- Nétilmicine- TobramycineGROUPEMLSBMacrolidesvrais- Azithromycine- Clarithromycine- Dirithromycine- Erythromycine- Josamycine- Midécamycine- Roxithromycine- Spiramycine- TélithromycineMacrolidesapparentés:Lincosanides- Clindamycine- LincomycineSynergistines- PristinamycineKétolides- ThélitromycinePHENICOLES- ThiaphénicolPOLYMYXINE- Colistine

11InhibiteursdelasynthèsedesacidesnucléiquesQUINOLONESQuinolonesUrinairesQuinolones1èregénération- Acidepipémidique- FluméquineFluoroquinolones- Enoxacine- Loméfloxacine- NorfloxacineQuinolonesSystémiquesFluoroquinolones- Ciprofloxacine- Ofloxacine- PéfloxacineQuinolonesAntipneumococciquesFluoroquinolones- Lévofloxacine- MoxifloxacineQUINOLEINES- HydroxyquinoléineMUPIROCINE- MupirocineAUTRES- Rifamycine

12Inhibiteursdelasynthèsedel'acidefoliqueSULFAMIDES- Sulfadiazine- Sulfadiazine+Pyriméthanine- Sulfaméthizol- Sulfafurazole+Erytromycine- Sulfaméthoxazole+TriméthoprimeMécanismescomplexesouméconnusPRODUITSNITRESNitrofuranes- Nitrofurantoïde- NifuroxazideNitro-imidazoles- Métronidazole- Ornidazole- TinidazoleAntituberculeuxANTITUBERCULEUX- Éthambutol- Isoniazide- Rifampicine- Pyrazinamide- Rifambutine

132.4. Résistance aux antibiotiques 2.4.1.MécanismesdelarésistanceauxantibiotiquesLarésistancedesbactériesauxantibiotiquesouantibiorésistancesedéfinitcommelarésistanced'unesouchebactérienneàunefamilled'antibiotiques.Labactérieestcapabledesemultiplieretdesurvivremalgréletraitementantibiotique.Larésistancepeutêtrenaturelle(déterminéeparlegénomenonmodifiédelabactérie)ouacquise[5,6].Cettedernièrefavoriséparunmésusage(traitementmaldosé,detropcourteoutroplongueduréeouunemauvaiseobservancedupatient)etaussiàdesprescriptionsnonjustifiées.Celaentraînedifférentsmécanismesbiochimiques,parfoisassociés,quirendentrésistanteunebactérienormalementsensibleàunantibiotiquedonnépardifférentestratégie:- Lastratégieoffensiveparlaproductiond'uneenzymebactérienneexportablecapabled'inactiverlamoléculeantibiotique,- Stratégied'évitementparlamodificationdelacibledel'antibiotiquequilerendinefficace,- Stratégiedecontournementparlacapacitédelabactérieàutiliserd'autresvoiesmétaboliquesalorsquel'antibiotiqueaatteintsacible,- Stratégiedeprotectionphysiquesoitenempêchantl'antibiotiqued'entrerparl'imperméabilisationdelamembranebactériennesoitenl'expulsanthorsdelabactériepardespompes[5-7].2.4.2.Situationactuelledel'antibiorésistanceEnFrance,plusde100millionsdetraitementsantibiotiquesétaientprescritsannuellementavantlesannées2000[4,8].Malgréunelégèrediminutiondelaconsommationdesantibiotiquesdansnotrepaysde2000à2015(11,4%),en2015,laFranceseplaceautroisièmerangdespayseuropéenslesplusconsommateursd'antibiotiques,derrièrelaGrèceetChypreenmilieuhospitalieretàlapremièreplacepourlaconsommationenville(Figure2).Lapénicillineestlaclassed'antibiotiqueslaplusutilisée,quecesoitenvilleouàl'hôpital[9-11].

182.5. Règles générales de prescription des antibiotiques Lesrèglesdeprescriptionssuivantesquis'appliquentauxmédecinss'appliquentégalementauxchirurgiens-dentistes.Laprescriptiond'antibiotiquesdoitprendreencomptedescritèresmédicauxetmédico-économiques[9].LesdonnéesacquisesdelascienceSelonl'article8(Libertédeprescription)ducodedelasantépublique:"Dansleslimitesfixéesparlaloietcomptetenudesdonnéesacquisesdelascience,lemédecinestlibredesesprescriptionsquiserontcellesqu'ilestimelesplusappropriéesenlacirconstance.Ildoit,sansnégligersondevoird'assistancemoral,limitersesprescriptionsetsesactesàcequiestnécessaireàlaqualité,àlasécuritéetàl'efficacitédessoins.Ildoittenircomptedesavantages,desinconvénientsetdesconséquencesdesdifférentesinvestigationsetthérapeutiquespossibles»LesconséquenceséconomiquesL'articleL.162-2-1ducodedelasécuritésocialeencouragelesprescripteursàconsidérerl'aspectéconomiquedeleursordonnances."Lesmédecinssonttenus,danstoutesleursprescriptions,d'observer,danslecadredelalégislationetdelaréglementationenvigueur,laplusstricteéconomiecompatibleavecl'efficacitédutraitement»LesenjeuxdesantépubliqueEnFrance,lasurconsommationdemédicamentadesconséquencesdésastreusesentermedesantépublique,économiqueetenvironnemental;Celle-ciconduitsàdesinteractionsmédicamenteuses,desaccidentsiatrogènesetdesantibiorésistancesquipourraientêtreévités.

19Desrecommandationsetdesgrillesd'évaluationdespratiquesentermesdeprescriptionetdepréventionsontàladispositiondesprofessionnelsdesanté.PublicationsderecommandationsAntibiothérapie/Antibioprophylaxieenodontologie- AFSSAPS2001:"Prescriptiondesantibiotiquesenodontologieetstomatologie»- AFSSAPS2011:"Prescriptiondesantibiotiquesenpratiquebucco-dentaire»Cetteréévaluationdespratiquesdentaires,publiéeen2011,tientcompte,pourlapremièrefois,ducontextepréoccupantdel'antibiorésistance.Publicationsdegrillesd'évaluationdesprescriptionsantibiotiques- HAS2008:"Stratégied'antibiothérapieetpréventiondesrésistancesbactériennesenétablissementdesanté»Cespublicationsnesontpasspécifiquesauxservicesd'odontologieoudechirurgieoraleets'appliquentàtouslesserviceshospitaliers.Dansunclimatdeluttecontrel'antibiorésistance,lerespectdesrèglesd'hygièneetdecesrecommandationsnationales,devraitlimiterlerecoursauxantibiothérapiesnonjustifiées.2.6. L'antibioprophylaxie 2.6.1.Principesgénérauxdel'antibioprophylaxieDéfinition:unesituationàrisqueestdéfinieparlaconnaissancedel'incidencedesinfectionssurvenantàlasuited'ungestethérapeutiquechezdespatientsprésentantcertainescaractéristiquesdéfiniesparunrisqueauthentifié.Cerisquepeutêtreréduitparl'utilisationd'unantibiotiqueadministréjusteavantl'acte,àlaconditionquel'antibiotiqueutilisésoitquasiconstammentefficacesurlesbactériesoccasionnantl'infection,avecbiensûrunniveaudetolérancepermettantd'éviterdeseffetssecondairesquiinvaliderail'effetpréventifescompté.Deplusl'antibiotiqueutilisénedoitpasavoird'effetsnotablessurlemicrobiotedel'individurecevantl'antibioprophylaxie,nidansl'environnement[5].Appliquéaudomainedel'odontologie,desrecommandationsontétéémisesl'ANSMex-AFSSAPS.[15]Enfonctiondelasituationclinique,ilestparfoisnécessairedeprescrireuneantibioprophylaxieavantuneinterventionchirurgicale.Cettedécisionreposesurl'étatdesantédupatient

22D'autresparamètresdoiventêtreprisencompte:- Possibleallergie,- Possibleinteractionmédicamenteuse,- Toxicitéintrinsèqueduprincipeactif[8].Délaid'administrationLaprisedel'antibiotiquedoitimpérativementavoirlieuavantl'intervention.Lesré-administrationssontfonctiondeladuréedel'interventionetdelademi-viedel'antibiotiqueutilisé[8].Dosed'administrationDoseunique,habituellementledoubledeladoseusuelle[8].Encomplémentdutraitementpréventif,l'applicationdesrèglesd'hygièneetd'asepsierestenécessaire.Lepraticiendoitaussis'efforcerdediminuerautantquepossiblelabactériémieengendréeparl'acteopératoire[8].2.6.2.Agencenationaledesécuritédumédicament:référentield'antibioprophylaxie2011L'AgenceNationaledeSécuritéduMédicament(ANSM)détaillesursonsitehttp://ansm.sante.fr/Dossiers/Antibiotiques/Odonto-Stomatologie/(offset)/5desrecommandationspourlaprescriptiondesantibiotiquesenpratiquebucco-dentaire(antibiothérapiecurativeetantibioprophylaxie),avectroisdocuments:lesmessagesclés,lesrecommandationsetl'argumentaire.Cesrecommandationspubliéesen2011sontlesdernièrespublicationsenvigueuret"ontétémajoritairementétabliessurlabased'avisd'experts,comptetenudelafaiblessedunombred'étudesayantunniveaudepreuveselonlesstandardsactuelsdel'évaluationscientifique,soulignantainsilanécessitédedévelopperlarecherchecliniquedansledomainedelaprescriptiondesantibiotiquesenmédecinebucco-dentaire[15].Lesmessagescléssontdétaillésci-dessousdansleTableau6.Lesrecommandationssontdétailléesenannexe1.Lespointsprincipauxsontrappelésci-dessous,danslesTableaux7à9.

25Tableau8.Descriptionactesinvasifsetnoninvasifsenodontologie[15]ActesnoninvasifsQuelquesoitleniveauderisqueinfectieuxdupatient,l'AFSSAPSnepréconisepasd'antibiothérapiepréventivepourlaréalisationd'actesnoninvasifs.NiveaudepreuveGradeCpourlespatientsàhautrisqued'endocarditeinfectieuse,sinonaccordprofessionnel.ActesInvasifsPourlapopulationgénérale,laplupartdesactesinvasifsnenécessitentpasd'antibiothérapieprophylactique(Accordprofessionnel).Chezlepatientimmunodéprimé,l'antibiothérapieprophylactiquedépendradessituationscliniques(Accordprofessionnel).Chezlepatientàhautrisqued'endocarditeinfectieuse,l'antibiothérapieprophylactiqueestrecommandéepourtoutactedentaireimpliquantunemanipulationdelagenciveoudelarégionpériapicaledeladent;encasd'effractiondelamuqueuseorale(exceptél'anesthésielocaleoulocorégionale).NiveaudepreuveGradeB.ActesnoninvasifsActesinvasifsActesn'entraînantpasdebactériémieouunebactériémiejugéenonsignificativeActesprovoquantunelésionmuqueusesusceptiblesdeprovoquerunebactériémiejugéesignificativePouvantpotentiellementinduireuneinfectionlocaleouàdistance- Actesdeprévention- Soinsconservateurs- Soinsprothétiquesnonsanglants- Déposepostopératoiredesuture- Posedeprothèseamovible- Poseouajustementd'appareilsorthodontiques- PrisederadiographiesdentairesRemarque:Listenonexhaustive- Endodontie(dontlaposededigue)- Parodontologie- Avulsiondentaireettransplantation- Chirurgiedestissusmousetdestissusdurs- Chirurgieenimplantologie

26Forcedesrecommandations:- GradeA:Preuvescientifiqueétablie- GradeB:Présomptionscientifique- GradeC:FaibleniveaudepreuvescientifiqueLesrecommandationsenfonctiondel'acteréaliséetduniveaudepreuvessontpréciséesdansl'annexe1.Tableau9.Protocoled'administrationdel'antibiothérapiepréventive,choixdelamoléculeetposologie[19]Priseuniquedansl'heurequiprécèdel'interventionSituationAntibiotiquePosologiesquotidiennesétabliespourunadulteàlafonctionrénalenormaleAbsenced'allergieauxpénicillinesAmoxicilline2g(parvoieoraleouintraveineuse)PatientallergiqueauxpénicillinesClindamycine600mg(parvoieoraleouintraveineuse)2.7. Objectifs de ce travail Cetravailavaitpourobjectifprincipaldevérifierquel'antibioprophylaxieétaitcorrectementprescriteparleschirurgiens-dentistesduPôleOdontologie,chezlespatientsadultessuivisauCentreHospitalierUniversitaire(CHU)deNice,selonleréférentieldelaHauteAutoritédeSanté(HAS).Ils'agitd'uneétuderétrospective,baséesurl'analysedesdossierspapieretdesdossiersinformatisésdespatients(MacDentetClinicom).Lesquatrecritèresd'évaluationprincipauxétaientlaconformitédel'indicationd'antibioprophylaxieenfonctiondugroupedepopulationdupatient(sespathologies),dutyped'actedechirurgie-dentaireréalisé(invasif),duchoixdelamoléculeetdelaposologie.Ils'agissaitd'uneétudedescriptive,sousformedepourcentagedeprescriptionsconformesseloncesquatrecritères.Lesecondobjectifétaitdecomparerlaconformitédesprescriptions,pourchacundecesquatrecritères,selonlesgroupesdeprescripteurs(chirurgiens-dentisteshospitalo-universitaires,hospitaliersetinterne).Letroisièmeobjectifétaitderéaliseruneétudemédico-économique,pourcalculerlescoûtsdestraitementsprescritsetlessurcoûtsévitables.

273. POPULATION ETUDIEE ET METHODE 3.1. Population étudiée Nousavonsanalysélesdossierspapieretinformatisés(logicielsMacDentetClinicom)des102premierspatientsayantreçuuneantibioprophylaxieauPôleOdontologie,àpartirdu1erFévrier2017.3.2. Recueil des critères d'évaluation Cetteétuderétrospectiveétaitbaséesurl'analysededossierspatientsvenusconsulterdansleserviced'OdontologieduCHUdeNice.Tableau10.Critèresd'inclusion,d'exclusionetdenoninclusionCritèresd'inclusionCritèresd'exclusionCritèresdenoninclusionConsultationdansleservicedentaire,ycomprislesurgencesdentaires(uniquementàl'hôpitalStRoch)Âgesupérieurouégalà18ansAbsenced'infectiondentaireactivePrescriptiond'antibioprophylaxiePatientàrisqueayanteuunacteinvasifsansantibioprophylaxieSeuleladernièreprescriptiondudossierconcernantuneantibioprophylaxieaétéanalyséeÂgeinférieurà18ansPatientsvenusconsulterpouruneinfectiondéclarée.Actesd'implantologie,carlesdossierssontarchivésàpartPourrépondreànotreobjectif,chaquedossieraétéanalyséaveclafichederecueildedonnéesci-dessous(Tableau10).Lesinformationsontétéextraitesd'unepartdudossierpapieretd'autrepartdelaconsultationdudossierinformatiquedisponiblesurMacDentetsurClinicom.Lesdonnéesàrecueillirontétédéfiniessurlescritèresd'indicationd'uneantibioprophylaxie.

28Brièvement,pourchaquepatient,nousavonsextraitdudossierlesinformationssuivantes:- Lesinformationspatient(âgeetsexe)- Lesantécédentsmédicaux(populationàrisqued'endocarditeinfectieuseounom),- Lanaturedel'interventionréalisée(acteinvasifounon),- Lesmodalitésdeprescription(moléculeetposologie),- Lesinformationsconcernantlepraticienetl'étudiant.LecoûtdutraitementprescritaétécalculéenréférenceaudictionnaireVidaldesmédicamentsenligne,disponiblesurl'intranetduCHUdeNice.

304. RESULTATS 4.1. Description de la population étudiée Nousavonsconsulté1643dossierssurunepériodede2mois,février2017etmars2017;102dossierscorrespondantauxcritèresdesélectionontétéretenus.Pour88,2%despatients(90/102)ils'agissaitd'uneantibioprophylaxie.Douzedossierscorrespondaientàdessituationsnécessitantuneantibioprophylaxie,quin'apasétéréaliséeourenseignéedansledossierpatient.L'âgemoyendeces102patientsétaitde51,2+19,9ans.Ilyavait57,3%d'hommesdontl'âgemoyenétaitde47,5ans+20,8et42,2%defemmesdontl'âgemoyenétaitde54,9ans+18,7.Figure9.Populationétudiée

314.2. Objectif principal : conformité des prescriptions d'antibioprophylaxie au référentiel de l'ANSM 4.2.1.EnfonctiondespathologiesdupatientTableau12.RépartitiondespatientsenfonctiondeleursantécédentsN=102PopulationgénéraleImmuno-dépressionValvulopathieàrisqueTotalNombredesujets662412102%64,7%23,5%11,8%100%Lespatientsimmunodéprimésreprésentaient23,5%(24/102)delapopulation,nombredepatientset%:- 75%(18/24)Diabétiquenonéquilibré(Hémoglobineglyquée>7%)- 0%(0/24)VIH:siLT4<200mm3associéeàunechargeviraleélevée- 8,3%(2/24)Patientgreffétraitéparimmunosuppresseur- 0%(0/24)Patientayantreçuuntraitementderadiothérapieauniveaudelasphèreorale>30Gy- 0%(0/24)Patientencoursdechimiothérapieanticancéreuse- 16,7%(4/24)Patienttraitéparbiphosphonateoraux>3ansoubiphosphonateIV.Les12patientsprésentantunevalvulopathieàrisquereprésentaient11,8%(12/102)delapopulation,nombredepatientset%:- 16,7%(2/12)Antécédentd'endocarditeinfectieuse- 58,3%(7/12)Valveprothétique- 25%(3/12)Cardiopathiecyanogène.

Popula~ongénérale

66

Molécules

35Autotal,3,3%(3/90)despatientsayantreçuuneantibioprophylaxieontprisunautreantibiotiquequel'amoxicillineoulaclindamycinedansleursindications,etpourcecritèrel'antibioprophylaxieétaitnonconformedans3,3%desprescriptions.4.2.4.EnfonctiondelaposologieChezles67patientsquiontprisdel'amoxicilline:- laposologieétaitcorrectedans14,7%descas(10/68):2gparvoieoraleouintraveineuse1havantl'intervention.- laposologieétaitincorrecteounonrenseignéedans85,3%descas(58/68).Pources58patients,leserreursdeposologieobservéesétaientlessuivantes:- 19prescriptions:2g/jpendant7jours- 2prescriptions:2g/jpendant7joursàcommencerlaveille- 1prescription:2g/jpendant4jours- 1prescription:2g/jpendant5jours- 1prescription:3g/jpendant7jours- 34prescriptionsétaitincomplètesounonrenseignées.Lesinformationsmanquantesétaientleplussouventladuréedutraitementainsiqueledélaientrelaprisedel'antibiotiqueetledébutdel'intervention.Chezlesdeuxpatientsquiontprisdelaclindamycine,laposologien'étaitpasrenseignée.Autotal,24patientsayantreçuuneantibioprophylaxieontprisdel'amoxicillineoulaclindamycineavecuneposologienonrecommandée,etpourcecritèrel'antibioprophylaxieétaitnonconformedans34,3%(24/70)desprescriptions.

364.2.5.SynthèsedelaconformitédesprescriptionsTableau14:%deconformitédesprescriptionsenfonctionscritèresd'évaluationPatientsayantreçuuneantibioprophylaxieconformeauxrecommandationsdelaHAS:AntécédentspatientsActeinvasifMoléculePosologieTraçabilité*Nombredesujet(N=90)3031161028%33,372,117,811,131,1*TraçabilitédetouslescritèresrecherchésAutotal,parmilesquatrecritèresdeconformitéanalysés,lescritèreslesmieuxrespectésétaient,parordredécroissant:letyped'acte>lesantécédentsdupatient>lamolécule>laposologie.Deplus,pour68,9%desdossierslatraçabilitéétaitinsuffisante.Enconsidéranttouscescritères,seulement10%(9/90)desprescriptionsétaient100%conformesauxrecommandationsdelaHAS.4.3. Deuxième objectif : différences de prescriptions en fonction des prescripteurs Nousavonscomparélaconformitédesprescriptions,pourchacundecesquatrecritèresd'évaluationprincipaux,selonlesgroupesdechirurgiens-dentistesresponsables:assistantshospitalo-universitaires(AHU),praticienshospitaliers(PH),maîtresdeconférences-praticienshospitaliers(MCU-PH)etprofesseursdesuniversités-praticienshospitaliers(PU-PH).Tableau15:%deconformitédesprescriptionsenfonctiondesdifférentsprescripteursSynthèseInterneAHUPHMCU-PHPU-PHTotalNombredeprescriptionsréalisées31351131090Nombredeprescriptionsconformesà100%013329%deprescriptionsconformesà100%07,75,923,12010%deprescriptionsnonconformesà100%10058,873,176,98090Nousavonsaussicomparélaconformitédesprescriptions,pourchacundecesquatrecritèresd'évaluationprincipaux,selonlesétudiantsenchargedespatients(4ème,5ème,6èmeannéeetinternes).

37Tableau16:%deconformitédesprescriptionsenfonctiondesétudiantsSynthèse4èmeannée5èmeannée6èmeannéeinterneTotalNombredeprescriptionsréalisées2631131484Nombredeprescriptionsconformesà100%42129%deprescriptionsconformesà100%15,46,57,714,310,7%deprescriptionsnonconformesà100%73,174,276,957,189,34.4. Troisième objectif : étude médico-économique Coûtunitairedestraitements:NousavonsretenuleprixindiquésurlesiteduMinistèredesAffairesSocialesetdelaSanté,comitééconomiquedesproduitsdesanté.- Amoxilline2gperos=1,74€- Amoxicilline2gi.v.=2,18€- Clindamycine300mgx2mgperos=11,62€Autresprescriptions:- Prystinamycine500mgx2=35,08€- Amoxicilline-acideclavulanique1g/12,5poudrepoursuspensionbuvable=4,65€- Erythrocine500mg=5,07€Calculducoûtdestraitementsquiontétéeffectivementprescrits=total1- Amoxicilline2gperos=10casx1,74=17,4€- Amoxicillinesubstituéepardelaclindamycine=0cas- Amoxicillinesubstituéeparuneautremolécule=3cas(1érythromycine/2Augmentin)- Clindamycine600mgperos=2x11,62=23,24€- Clindamycinesubstituéeparuneautremolécule=3cas(Prystinamycine)PrescriptionsprolongéesàAmoxicilline:- 19prescriptionsdontladuréeétaitde7jours=231,42€- 1prescriptiondontladuréeétait5jours=8,7€

38- 1prescriptiondontladuréeétaitde4jours=6,96€àAugmentin:1prescriptionsdontladuréeétaitde7jours=32,55€àErythromycine:1prescriptiondontladuréeétaitde4jours=40,56€Total1=360,83€Calculducoûtdestraitementsquiauraientdûêtreprescrits=total2- Amoxicilline2gperos=43casx1,74=74,82€à36quiontétéprescrits+12quiauraientduêtreprescrits=43- Clindamycine600mgperos=0casTotal2=74,82€Calculdusurcoûtdestraitementsinduitsparlenon-respectdesrecommandationsdelaHAS,pourunepériodede2moisaupôleOdontologie=total1-total2=total3Total3=360,83€-74,82€=286,01€.Autotal,lenomrespectduréférentieldel'ANSMaentraînéunsurcoûtde286,01€,quiauraitpuêtreévité.Cetteanalysesebasesur8semaines.Surl'ensembled'uneannée,cesurcoûtcorrespondà1859,06€.Cetteanalyseéconomiqueestévidemmentapproximativedufaitdes34prescriptionsincomplètes(molécule,posologie,duréenonprécisée).

395. DISCUSSION 5.1. Dossier du patient et recueil des données Ledossierdupatientestl'outilderecueiletdeconservationdesdonnées,quifaitréférencepourlesuivimédical.Lesdonnéesrecueilliesdoiventjustifierdudiagnosticetdelastratégiedetraitement,relaterletraitementetlesrésultatsobtenus.Ila,decefait,unevaleurjuridique.Lesdonnéesmanquantespeuventinvaliderlediagnosticetletraitement,cequipeutavoirdegravesconséquencesmédicalesetjuridiques.Lorsqu'ilyadeuxdossierscommedansleserviceoùnousavonsréalisécetauditdepratique,l'unpapieretl'autreinformatisé,lesinformationsrelatantlemêmeépisodecliniquedoiventêtreconcordantes.Selonlespathologies,ledossierdoitcomporterlesrenseignementsessentielsdontl'absencepeutgénérerunepertedechancepourlepatient:allergie,immunodépression,diabèteéquilibréounon,pathologiesassociées,traitementàrisque(traitementimmunosuppresseur,biphosphonates....).Concernantlesimmunodépressions,leurnaturedevraitêtreprécisée.Touteslesinformationsmédicalesconcernantlepatientdevraientaujourd'huiêtreaccessiblesgrâceauxprogrèsdel'informatiquemaisledossierpersonnelpatient(DMP)n'esttoujourspasdisponibleenFrance.Cecipermettraitdeconserverlesdonnéesoùqu'ellessoientgénérées(médecinsgénéralistes,chirurgiens-dentistes,spécialistesdevilleetd'hôpital).Mêmesil'interrogatoiredespatientsestconduitgrâceàunechecklist,lechirurgien-dentisten'estpasl'abrided'oublisprimordiauxpouvantavoiruneimportancediagnostiqueetthérapeutique.Au-delàdecesconsidérations,defaçonpratiqueledossierpourraitcomporterlesquestionsessentiellesàrenseignersouslaformedemenusdéroulantcomportantlesréponsespossible"oui»;"non»;"nesaitpas»cequilimiteraitlesincertitudes.Devantcertainesdonnéesmanquantes,essentielles,àladécisiond'uneantibioprophylaxie,leservicepourraitdéciderconsensuellementdeprescrireuneantibioprophylaxie,considérantquelerisquedenepasfaireestbiensupérieuraurisquedefaireparexcès.5.2. Population étudiée et méthode Lapopulationétudiée,estcellesuivieauCHUdeNiceetnepeutêtreconsidéréecommereprésentativedelapopulationgénérale,pasplusquecetauditdepratiquequineconcernequeles

40prescripteursduCHU.Lesprescriptionsdesétudiantstraduisentleurniveauxdeconnaissance,maisaussi,siellessontdéviantesparrapportauxrecommandations,lavigilancedesresponsablesàcontrôlerlavaliditédecequefontlesétudiantssousleurresponsabilité.5.3. Les recommandations de l'ANSM Lesrecommandationsquenousavonsutiliséescommeréférentielontétépubliéesen2011etcesontlesdernièrespublicationsenvigueur.Elles"ontétémajoritairementétabliessurlabased'avisd'experts,comptetenudelafaiblessedunombred'étudesayantunniveaudepreuveselonlesstandardsactuelsdel'évaluationscientifique,soulignantainsilanécessitédedévelopperlarecherchecliniquedansledomainedelaprescriptiondesantibiotiquesenmédecinebucco-dentaire"[15].Malgrécetteconstatationdatantdesixans,aucuneétuderandomisée,endoubleaveuglen'aétéconduitepourétayercesavisd'experts,pasplusquelacréationd'unregistredeséchecsdesstratégiesd'antibioprophylaxie.Untelregistrepourraitaideràélargirourestreindrelechampdesindicationsounonindications.Leseulélémentajoutéaétéceluidesbiphosphonates.Proportionnellementbeaucoupdepatientsreçoiventuneprophylaxieparexcès.Ilauraitétéintéressantdesavoirsicettepratiqueaujourd'huiconsidéréecommedévianten'estpasutile.5.4. Objectif principal : conformité des prescriptions au référentiel de l'ANSM 4.4.1.Dose,tempsd'administrationetrenouvellementdel'administrationLesrecommandationspubliéesen1996parl'AgenceNationalepourleDéveloppementdel'EvaluationMédicale(ANDEM)"Prescriptiondesantibiotiquesenodontologieetstomatologie»préconisaient3gd'amoxicilline,1havantlaréalisationdel'acte.Cependant,ilaétémontré,parl'AmericanHeartAssociationque2gd'amoxicillineétaitunedosetoutautantefficacedanslapréventiondesinfections,etquecelaentraînaitmoinsd'effetssecondaires(diarrhée,réactionallergique)[4].Dansnotreaudit,cepointestleplusfréquemmentdéviant.Eneffet24patientsreçoiventuntraitementtroplongquicorrespondàuntraitementcuratif,etpour34patientslatotalitédesinformationsnécessairessontmanquantesdansledossier.Encequiconcernelesavulsionsdedentsincluses,lesrecommandationsdel'AFSSAPSpréconisentuneantibioprophylaxie,cependant99%desprescriptionsnecorrespondentpasàunedoseflash1havantl'intervention,maisàuntraitementantibiotiquede4à7jours.Nouspouvonspenserqu'auvudecettepratiquelargementrependueau

435.5. Deuxième objectif : différences de prescriptions en fonction des prescripteurs Nousavonsrecherchéunimpactéventueldelacatégoriedechirurgiens-dentistesresponsables,desinternesetdel'annéed'étudedesétudiants.Aucunedifférencesignificativen'aétémiseenévidence.Toutefois,concernantcettequestion,lesordonnancesécritesparlesétudiantssontsignéesparunresponsable.Decefait,leserreursquipeuventêtrefaitessontsouslaresponsabilitédusignataire(praticienresponsable).Concernantlesinternes,ilspeuventfairelaprescriptionconformémentàcequ'indiquelacirculaireDGS/554/04du08.12.1988.Cettedélégationestnormalementvalidéeparleresponsabledel'interne.Lescritèresamenantàcettedélégationnesontcependantpas,ànotreconnaissance,précisésdansleservice.Cependant,lasensibilisationdupersonnelsoignantetdesétudiantsàl'antibiorésistancepourraitaméliorerleurpratiqueparuneprisedeconsciencedel'impactdeleursprescriptions.5.6. Troisième objectif : étude médico-économique Parmilesantibiotiquesutilisésdansnotreétude,l'amoxicillineestlemoinscher.Lorsqu'ilaétésubstituéparunautreantibiotiquecelaaentraînéunsurcoût.Delamêmemanière,laduréedetraitementàétéaugmentéde4à7jourenfonctiondesprescriptions,pour24patients,etadoncengendréuneaugmentationducoûtdutraitement.

446. CONCLUSION Lesauditsdepratiqueontl'avantaged'objectiverlapratiqueréellepasrapportàunepratiqueintuitivementperçuecommebonne.Cetypeded'évaluationestimportantencasdetravaild'équipecarselonlescentresd'intérêtdesunsoudesautrescertainespratiquessontplusoumoinsconformesauxrecommandations.S'agissantderecommandationsdebonnespratiquesémisesparlesautoritésanitairesdestinéesàaméliorerlasécuritéetlaqualitéduservicerendu,ilesttrèsimportantdepouvoirenvérifierlamiseenoeuvredefaçonrégulièrecarlescentresd'intérêtdel'encadrementdeséquipespeuventévoluer.Deplusdanslescentresuniversitaireslepersonnelserenouvellerapidement,etcelapeutaideràl'apprentissage,parlesétudiants,desbonnespratiquesetàacquérirlaméthodologiedeleurévaluation.Dansnotreétude,lenombredeconformitéauxrecommandationsdebonnespratiquesestfaible.Laprincipaledéviancepourlespatientsrelevantbiend'uneantibioprophylaxieestladuréedel'administrationquiesttrèssupérieure,commes'ils'agissaitd'untraitementcuratif.Delamêmefaçon,despatientsdelapopulationgénéralereçoiventdesantibiotiquessansraisonidentifiabledanslesdossiers.Cettesituationtraduituneangoissedespraticiensvisàvisdurisqued'infection,alorsquelescritèressusceptiblesdelajustifiersontabsents.Yaurait-ildesrisquesd'infectiondel'os,enparticulierdesmaxillairesaprèstraumatismesseptiques,permettantd'indiquerunetelleantibiothérapiepréventive?Descritèrespouvantjustifierunerévisiondesrecommandationspourcertainesindicationssontabsentsdesdossierscariln'existepasdesuivipermettantd'émettrel'hypothèsed'échecsdelapratiqueencours.Cesmêmesremarquespeuvents'appliqueràl'étudemédicoéconomiquecarlescoûtsprincipauxsontengendrésparlescomplicationstelsquelesactessupplémentaires,voireleshospitalisations.Cetauditmontredefaçonindiscutableunmanquedetraçabilité,carlesinformationspouruneindicationd'antibioprophylaxienesontpastoujoursdisponiblesdanslesdossiers.Ilestalorslicitedes'interrogersurlastructuredesdossiers,quidevraientpermettrequelesinformationsessentiellesetnécessairessoientdocumentées.IlfaudraitencouragerlesétudiantsduPôled'odontologieduCHUdeNice:- àmieuxteniràjourlesdossiersdespatients- àmieuxrespecterlesrecommandationdel'AFSSAPSIlfaudraitencouragerleschirurgiensdentistesàmieuxcontrôlerlesdossiersetlesprescriptionsrédigéesparlesétudiants.L'hôpital"zéropapier»permettradesimplifierlesprocéduresetprobablementdelessécuriser.

457. BIBLIOGRAPHIE [1]PetersonSN,MeissnerT,SuAI,SnesrudE,OngAC,SchorkNJ,BretzWA.Functionalexpressionofdentalplaquemicrobiota.FrontiersinCellularandinfectionmicrobiology.2014;4:108.doi:10.3389/fcimb.2014.00108.eCollection2014.[2]KimY-S,KangS-M,LeeE-S,LeeJH,KimB-R,KimB-I.Ecologicalchangesinoralmicrocosmbiofilmduringmaturation.Journalofbiomedicaloptics.2016;21:101409-101409.[3]ChevalierM,RanqueS,PrêcheurI.Oralfungal-bacterialbiofilmmodelsinvitro:areview.MedicalMycology-MM-2017-0051,inpress.[4]Agencenationaledesécuritédumédicament(ANSM,ex-AFSSAPS).Prescriptiondesantibiotiquesenpratiquebucco-dentaire:argumentaire2011.http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/adaa00a42032d7120262d3c1a8c04a60.pdf[5]PillyE.Maladiesinfectieusesettropicales.OuvrageduCollègedesuniversitairesdesMaladiesInfectieuseetTropicale(CMIT).2016,25èmeédition.[6]Pr.PrêcheurI.CoursdePharmacologiecliniqueetthérapeutique.UFROdontologie,Nice2017[7]PetersonNS,MeissnerT,SuAI,SnersudE,OngAC,SchorkNJ,BretzWA.Functionalexpressionofdentalplaquemicrobiota.FrontiersinCellarandInfectionMicrobiology,2014.http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fcimb.2014.00108/full[8]Hauteautoritédesanté(HAS).Servicedesmaladieschroniquesetdispositifsd'accompagnementdesmalades.Juin2008.http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-07/guide_medecin_ald_5_valvulopathies.pdf[9]Conseilnationaldel'ordredesmédecins.Commentaireducodededéontologiemédicale2017.https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/saved_ressources

478. LISTE DES TABLEAUX Tableau1.Principalesespècesbactériennescultivablesisoléesdanslafloreoraledel'enfantTableau2.PrincipalesespècesbactériennescultivablesisoléesdansleslésionscarieusesTableau3.PrincipalesespècesbactériennescultivablesisoléesdanslesparodontitesTableau4.Principalesfamillesd'antibiotiquesantibactériens.Lesmoléculesdontlenomestsoulignéontunspectreantimicrobien,despropriétéspharmacologiquesetunprofild'effetsindésirablesadaptéspourluttercontrelesinfectionsodontogènesTableau5.Principauxmicroorganismescultivablesresponsablesd'endocarditesinfectieuses(en%)Tableau6.Recommandationsdel'ANSMpourlaprescriptiondesantibiotiquesenpratiquebucco-dentaire:messagesclésTableau7.Définitiondestroisgroupesdepopulationàprendreencomptelorsd'uneantibioprophylaxie,enfonctiondespathologiesdupatientTableau8.DescriptionactesinvasifsetnoninvasifsenodontologieTableau9.Protocoled'administrationdel'antibiothérapiepréventive,choixdelamoléculeetposologieTableau10.Critèresd'évaluationTableau11.Fichederecueildedonnées:compléterouentourerlaréponse(ND:nondisponible)Tableau12.RépartitiondespatientsenfonctiondeleursantécédentsTableau13:%d'actesréalisésparmiles102patientsinclusTableau14:%deconformitédesprescriptionsenfonctionscritèresd'évaluationTableau15:%deconformitédesprescriptionsenfonctiondesdifférentsprescripteursTableau16:%deconformitédesprescriptionsenfonctiondesétudiants

489. LISTE DES FIGURES Figure1.Ciblesdesprincipalesfamillesd'antibiotiquesdanslescellulesbactériennesFigure2.Europe:consommationd'antibiotiquesen2015danslesecteurambulatoireFigure3.Monde:évolutionetprédictiond'évolutiondesdécèsdusàdesbactériesrésistantesFigure4.France:évolutiondelaconsommationd'antibiotiquesàl'hôpital,2000-2013Figure5.France:évolutiondelaconsommationd'antibiotiquesenvillemesuréeennombredeDosesDéfiniesJournalière(DDJ)[10]Figure6.France:partdesdifférentesclassesd'antibiotiquesdanslaconsommationdevilleetcomparaisonentre2000-2013[10]Figure7.AxesstratégiquesduPlannationald'alertesurlesantibiotiques[10]Figure8.ProportiondesdifférentesbactériescultivablesprésentesdanslemicrobioteoralFigure9.PopulationétudiéeFigure10:NombredeprescriptionsjustifiéesounonchezlespatientsdelapopulationgénéraleFigure11:Nombredeprescriptionsjustifiéesounonchezlespatientsimmunodépriméesetàhautrisqued'endocarditeinfectieuseFigure12:%desmoléculesprescritespourlespatientsallergiquesàlapénicilline

49ANNEXE Agencenationaledesécuritédumédicament(ANSM,ex-AFSSAPS).Recommandations2011:Prescriptiondesantibiotiquesenpratiquebucco-dentaire.http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/2011-afssaps-Reco-buccodentaire.pdfPRESCRIPTIONDESANTIBIOTIQUESENPRATIQUEBUCCO-DENTAIREMessageclés:ilconvientderéserverlaprescriptiondesantibiotiquesauxsituationspourlesquellesilssontnécessaires.Enmédecinebucco-dentaire,lesantibiotiquessontréservésàdessituationspeufréquentes.L'utilisationd'antibiotiquenepeutnipallierl'insuffisanced'hygièneorale,nisesubstituerauxrèglesuniversellesd'hygièneetd'asepsieinhérentesàtoutespratiquesdesoins.L'hygièneoralerevêtuncaractèrefondamentaldanslapréventiondesinfectionsenmédecinebucco-dentaire.Lespatientsdoiventrecevoiruneinformationadaptéeencesens.Ilconvientdedistinguerlespatients:- delapopulationgénérale,deloinlesplusnombreux(absenced'immunodépressionoudecardiopathieàhautrisqued'endocarditeinfectieuse)- immunodéprimés(aprèsévaluationsoigneuseaveclesmédecinsconcernés)- àhautrisqued'endocarditeinfectieuse(prothèsevalvulaire,antécédentd'endocarditeinfectieuse,cardiopathiecongénitalecyanogène).Dorénavant,chezlespatientsprésentantunecardiopathieàrisquemodérée(autresvalvulopathies,autrescardiopathiescongénitales,prolapsusdelavalvemitrale...)etlespatientsporteursd'uneprothèsearticulaire,l'antibiothérapieprophylactiquen'estplusindiquéelorsqu'ungestebucco-dentaireestréalisé.Antibiothérapieprophylactique- estrecommandéeselonlerisqueinfectieuxdupatientetl'acteinvasifpratiqué;- estinstauréepourlimiterunrisqued'endocarditeinfectieuseoupourlimiterunrisqued'infectionlocaleetsonextensionéventuelle;- sonchampd'indicationetsaduréedeprescriptionontétéfortementréduitsdepuislesprécédentesrecommandations;-estrecommandée,chezlepatientàhaut

50risqued'endocarditeinfectieuse,pourtoutactedentaireimpliquantunemanipulationdelagencive(parex.ledétartrage)oudelarégionpériapicaledeladentetencasd'effractiondelamuqueuseorale(exceptéel'anesthésielocaleoulocorégionale);- consisteenunepriseuniquedansl'heurequiprécèdel'acte:àamoxicilline:2gchezl'adulte,50mg/kgchezl'enfant(sansdépasserladoseadulte);àencasd'allergieoud'intoléranceauxβ-lactamines,clindamycine:600mgchezl'adulte,20mg.kg-1chezl'enfantàpartirde6ans(sansdépasserladoseadulte).Antibiothérapiecurative- estsubordonnéeàlamiseenévidenced'unfoyerinfectieux;- nedoitnidifférer,nisesubstituerautraitementétiologiquenonmédicamenteux,enparticulierchirurgical,dufoyerinfectieux;- enprésenced'uneinfectionaccompagnéedefièvre,trismus,adénopathieouoedèmepersistantouprogressif,l'antibiothérapiecurativeseratoujoursindiquéeencomplémentdutraitementlocaladéquat.INTRODUCTIONL'AfssapsactualisesesrecommandationssurlaprescriptiondesantibiotiquesenOdontologieetenStomatologieinitialementélaboréesen2001enraison,d'unepart,del'évolutionpréoccupantedelarésistanceauxantibiotiquesquidoitconduireàréserverlaprescriptiond'antibiotiquesauxsituationspourlesquellesilssontnécessaireset,d'autrepart,denouveauxargumentsscientifiques,enparticulierdanslesdomainesdelaprophylaxiedesendocarditesinfectieusesetdel'antibiothérapieprophylactiquedesporteursdeprothèsearticulaire.Deplus,l'apportdesantibiotiquesdanscertainessituationsaujourd'huiparfaitementidentifiées(traitementdesparodontites,avulsiondesdentsdesagessemandibulairesincluses)estdésormaismieuxdocumenté.Cesrecommandations,bienqueportantsurlaprescriptiondesantibiotiquesdansundomainespécifique,lamédecinebucco-dentaire,s'adressentàtouslesprofessionnelsdesanté(unglossaireestannexéàl'argumentairepouréclairerlesensdecertainstermesspécifiques).Lachirurgiemaxillo-facialeetlachirurgieORLontétéexcluesdecedocument.

51L'antibiotiquepeutêtreprescritàdesfinscuratives(antibiothérapiecurative)ouàdesfinspréventives(antibiothérapieprophylactique).Enmédecinebucco-dentaire,lesantibiotiquessontréservésàdessituationspeufréquentes.Letraitementétiologiqued'unfoyerinfectieuxestleplussouventnonmédicamenteux.L'hygièneoralerevêtuncaractèrefondamentaldanslapréventiondesinfectionsenmédecinebucco-dentaire.Dèslors,uneéducationsystématiqueetrépétéedoitêtredélivréeaupatient.Enaucuncas,l'utilisationd'antibiotiquesnepeutnipallierl'insuffisanced'hygièneoraledupatient,nisesubstituerauxrèglesuniversellesd'hygièneetd'asepsieinhérentesàtoutepratiquedesoins.L'utilisationd'antibiotiquescomportedesrisquesindividuelsetcollectifs;ilconvientdelesprescriredemanièreparcimonieuseetrationnelle,doncdansdessituationscliniquespourlesquellesl'étiologiebactérienneestfortementsuspectéeetl'efficacitédesantibiotiquesdémontréeoufortementprésumée.Lanotiondebalancebénéfice/risqueaétéretenue,enconsidérantquelebénéficesesitueàl'échelonindividuel(préveniroutraiteruneinfection),tandisquelerisquesesitueàl'échelonindividueletcollectif(prévenirouminimiserledéveloppementdesouchesbactériennesrésistantesauxantibiotiques).Cesrecommandationsontétémajoritairementétabliessurlabased'avisd'experts,comptetenudelafaiblessedunombred'étudesayantunniveaudepreuveselonlesstandardsactuelsdel'évaluationscientifique,soulignantainsilanécessitédedévelopperlarechercheclinique.Ainsi,ilestpossiblequecertainsantibiotiquesayantuneAutorisationdeMisesurleMarchédansletraitementdesinfectionsenvisagéesicinesoientpasrecommandésdanscetexteetinversement,et/ouquedesschémasd'administrationdiffèrentdesmentionslégalesactuellementenvigueur.Danslamesureoùl'informationcontenuedanslesAutorisationsdeMisesurleMarchédesspécialitésrecommandéesestsusceptibled'évoluer,ilconvientdes'assurer,aumomentdelaprescriptiondel'antibiotique,notammentdurespectdescontre-indications,misesengardeetprécautionsd'emploi,enayantunregardsurlesinteractionsmédicamenteuses.Lesrecommandationsetl'informationenvigueurrelativesàlasécuritéd'emploidecesspécialitéssontdisponiblessurlessitesInternetde:- l'Agencefrançaisedesécuritésanitairedesproduitsdesanté(Afssaps):www.afssaps.fr;

52- l'Agenceeuropéennedesmédicaments(EMA):www.ema.europa.eu.Lechoixdesantibiotiquespourletraitementdesinfectionsbucco-dentairesdoitêtrefaitentenantcomptedesbactérieshabituellementimpliquéesaucoursd'unepathologiedonnée,duspectred'activitéantibactérienneetdesparamètrespharmacocinétiquesetpharmacodynamiquesdesmolécules.Ildoitaussitenircompteducritèredegravitédelapathologieetdesantécédentsdupatient,enparticulierdenatureallergique.Lesprélèvementsmicrobiologiquesnesontpasjustifiésenpratiquecourante,enraisondupeud'intérêtqu'ilsprésentent.Danstouslescas,cesrecommandationssontgénéralesetnepourraientsesubstitueraujugementcliniquedupraticienfaceauxsituationsindividuelles.Notiondepatientàrisqued'infectionLaprescriptionantibiotiquedoitêtredécidéeenfonctiondurisqueprésumédupatientdedévelopperuneinfection.Chaquepatientprésenteunniveauderisqueinfectieuxquiluiestpropre.Selonlalittératureetlesavisd'experts,desgroupesàrisqueontétédéterminésenfonctiondupatient,desactesbucco-dentairesetdurisquedesurvenuedebactériémies.Comptetenudeceséléments,ilaétédécidédedistinguertroistypesdepatients:•lapopulationgénérale,deloinlacatégorieenglobantleplusgrandnombredepatients;•lespatientsimmunodéprimés,àrisqued'infectionlocaleetdesonextensionéventuelle,aprèsévaluationsoigneuseaveclesmédecinsconcernés;•lespatientsàhautrisqued'endocarditeinfectieuse.PopulationgénéraleCegroupecomprendtouslespatientsquineprésententaucundesfacteursderisquedécritsdanslesdeuxcatégoriessuivantes,entenantcomptedufaitqu'aucunpatientn'esttotalementexemptdurisquededévelopperuneinfection.Dorénavant,chezlespatientsprésentantunecardiopathieàrisquemodérée(autresvalvulopathies,autrescardiopathiescongénitales,prolapsusdelavalvemitrale...),l'antibiothérapieprophylactiquen'estplusindiquéelorsqu'ungestebucco-dentaireestréalisé.

54Rappeldesactescontre-indiquéschezlespatientsàhautrisqued'endocarditeinfectieuse:- anesthésieintraligamentaire;- traitementendodontiquedesdentsàpulpenonvivante,ycomprislareprisedetraitementcanalaire;- traitementendodontiquedesdentsàpulpevivanteenplusieursséancesousanschampopératoire(digue);- amputationradiculaire;- transplantation;- réimplantation;- chirurgiepériapicale;- chirurgieparodontale;- chirurgieimplantaireetdespéri-implantites;- miseenplacedematériauxdecomblement;- chirurgiepréorthodontiquedesdentsinclusesouenclavées.Lessoinsendodontiqueschezlespatientsdugroupeàhautrisqued'endocarditeinfectieusedoiventêtreexceptionnels.Ilsnepeuventêtreréalisésqu'aprèsvérificationdelavitalitédeladentparlestestsadéquats,sousdigue,enuneseuleséance,enétantsûrquelatotalitédelalumièrecanalaireestaccessible.Cetraitementdoitdoncêtreréservéauxdentsmonoradiculéeset,àlarigueur,àlapremièreprémolairesilesdeuxcanauxsontaccessibles.Laséparationdesracinesestunacteàéviterautantquepossibleetn'estautoriséequ'enl'absencedetouteatteinteparodontale.Lespulpopathies,lesparodontopathiesetlestraumatismesnécessitentl'extraction.InformationetéducationdupatientLepatientdoitsystématiquementêtreinforméqu'uneconsultationchezsonmédecinestnécessaire

55encasd'apparitiondesymptômesinfectieuxgénérauxàlasuited'unacteinvasif,quecelui-ciaitfaitl'objetounond'uneantibiothérapieprophylactique.Parailleurs,touteprescriptionantibiotiquedoitêtreclairementexpliquéeaupatient(posologieetduréedetraitement).Eneffet,lastratégiedeprescriptionreposesurlacomplètecompréhensiondupatient.ANTIBIOTHÉRAPIEPARVOIELOCALEL'antibiothérapieparvoielocale,àlibérationimmédiateoucontrôlée,n'estpasindiquéeenodontologieetenstomatologieenraisondelafaiblesseduniveaudepreuveentermesdebénéficethérapeutiqueetd'unesécuritéd'emploiproblématiqueparrisquedesélectiondemutantsrésistants(Accordprofessionnel).ANTIBIOTHERAPIEPROPHYLACTIQUEL'antibiothérapieprophylactique(antibioprophylaxie)consisteenl'administrationd'unantibiotiquedansl'objectifdeprévenirledéveloppementd'uneinfectionlocale,généraleouàdistance.Elles'utilisedoncenl'absencedetoutfoyerinfectieuxetconsisteenl'administrationparvoiesystémiqued'unedoseuniqued'antibiotiquedansl'heurequiprécèdel'acteinvasif.Ilimportederéserverunetelleprescriptionauxsituationspourlesquelleselleestrecommandée.A.ActesnoninvasifsQuelquesoitleniveauderisqueinfectieuxdupatient,l'antibiothérapieprophylactiquen'estpasindiquéepourlaréalisationd'actesnoninvasifs,enparticulierpourlesacteslistésci-dessous(GradeCpourlepatientàhautrisqued'endocarditeinfectieuse,sinonAccordprofessionnel):- actesdepréventionnonsanglants;- soinsconservateurs;- soinsprothétiquesnonsanglants;- déposepostopératoiredesutures;- posedeprothèsesamovibles;- poseouajustementd'appareilsorthodontiques;- prisederadiographiesdentaires

56B.ActesinvasifsEstconsidérécommeinvasifunactesusceptibled'induireuneinfectionlocale,àdistanceougénéralePourlapopulationgénérale,laplupartdesactesinvasifsnenécessitepasd'antibiothérapieprophylactique(Accordprofessionnel).Chezlepatientimmunodéprimé,l'antibiothérapieprophylactiquedépendradessituationscliniques(Accordprofessionnel).Chezlepatientàhautrisqued'endocarditeinfectieuse,l'antibiothérapieprophylactiqueestrecommandée(GradeB):- pourtoutactedentaireimpliquantunemanipulationdelagencive(parexemple,ledétartrage)oudelarégionpériapicaledeladent;- encasd'effractiondelamuqueuseorale(exceptéel'anesthésielocaleouloco-régionale)

57
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59Approbation-ImprobationLesopinions émisesparlesdissertations présentées,doiventêtr econsidé réescomme propresàleursauteurs,sansaucuneapprobationouimprobationdelaFacultédeChirurgiedentaire(1).Luetapprouvé,Vu,Nice,leLePrésidentdujury,LeDoyendelaFacultédeChirurgieDentairedel'UNSProfesseurProfesseurArmelleMANIERE(1)LesexemplairesdestinésàlabibliothèquedoiventêtreobligatoirementsignésparleDoyenetparlePrésidentduJury.

60Serment d'Hippocrate En présence des Maîtres de cette Fa culté, de m es chers condisciples, devant l'effigie d'Hippocrate, Je promets et je jure, au nom de l'Etre Suprême, d'être fidèle aux lois de l'Honn eur et de la probité dans l'exerc ice de La Médecine Dentaire. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail , je n e participerai à aucun partage clandestin d'honoraires. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui se passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon Devoir et mon patient. Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès sa conception. Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l'Humanité. Respectueux et reconnaissant enver s les M aîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.

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