[PDF] Grossesse gemellaire Valid 06.02.2014

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Réseau périnatal AURORE Validation 06/02/2014 1/4

POINTS IMPORTANTS :

? Surveillance effectuée ou coordonnée par un obstétricien ? Diagnostic de chorionicité (échographie 1er trimestre)

Risque périnatal accru dans les grossesses gémellaires monochoriales)

? Problème de diagnostic prénatal ? Prévention de la prématurité ? Organisation de l"accouchement dans une structure adaptée

1. Surveillance de la grossesse :

? 1er trimestre (jusqu"à 14 semaines) : ▪ Diagnostic échographique de chorionicité (risque spécifique des grossesses gémellaires monochoriales) et d"amnionicité Si le diagnostic de chorionicité au premier trimestre ne peut être effectué, la patiente doit être adressée à un échographiste référent d"un CPDPN. ▪ Prévoir l"échographie de 12-14 S pour morphologie et mesure de la clarté nucale ▪ Informer la patiente sur les possibilités, les limites et les difficultés du diagnostic prénatal (En cas de diagnostic prénatal par amniocentèse : âge, signe d"appel, antécédents, le risque de fausse couche est compris entre 2 et 4%) ? 2ème trimestre (jusqu"à 27 semaines) : ▪ Réalisation éventuelle d"une première échographie du col pour disposer d"une longueur de référence du canal cervical et pour la surveillance ultérieure. ▪ Grossesses gémellaires monochoriales : Surveillance très attentive, échographie et examen clinique toutes les 2 semaines - Surveillance assurée par un praticien travaillant en étroite collaboration avec une structure de soins expérimentée dans la prise en charge des grossesses monochoriales et de leurs principales complications. - Le suivi d"une grossesse monoamniotique doit se faire en étroite collaboration avec une structure de type III. - Réalisation de dopplers foetaux au niveau des artères ombilicales lors des échographies. - La réalisation d"un doppler des artères cérébrales moyennes est recommandée tous les 15 jours. ▪ Grossesses gémellaires bichoriales : Consultation et échographie toutes les 3 à 4 semaines ▪ Surveillance : éventuellement surveillance à domicile par une SF

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SURVEILLANCE

Réseau périnatal AURORE Validation 06/02/2014 2/4 ▪ Dépister très tôt les signes de complications - Asymétrie de clarté nucale - Asymétrie de croissance (discordance de poids supérieure à 20-25%) - Signes du syndrome transfuseur/transfusé ▪ Asymétrie du liquide amniotique (plus grande citerne < 2 cm et plus grande citerne > 8-10 cm) ▪ et/ou une discordance de taille de vessie ▪ Corticothérapie éventuelle ? 3ème trimestre (jusqu"à terme) ▪ Echographie de croissance entre 28 et 38 semaines contrôle toutes les 2 semaines en cas de grossesse monochoriale et toutes les 3 à 4 semaines en cas de grossesse bichoriale. ▪ Pelvimétrie rarement nécessaire : éventuellement J2 en siège au delà de 34 semaines

Envisager l"accouchement :

Si Grossesses gémellaires monochoriales monoamniotiques :  à partir de 32 SA et au plus tard à 36 SA. Si Grossesses gémellaires monochoriales biamniotiques :  à partir de 36 SA sans dépasser 38 SA + 6 si Grossesses bichoriales : à partir de 38 SA et avant 40 SA.

2. Hospitalisation :

? En cas de RAP ou de MAP ? En cas de pathologie gravidique ▪ RCIU uni ou bifoetal ▪ Syndrome vasculo-rénal ▪ Hydramnios ▪ Syndrome anastomotique ? pour les GGMA, souhaitable au plus tard à 30 SA ? pour les MCBA, surveillance renforcée (à l"hôpital ou en ambulatoire)

à partir de 37 SA

pour les BCBA, surveillance renforcée à partir de 38 SA

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SURVEILLANCE

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3. Accouchement :

Information de la patiente sur les risques de la voie basse et de la césarienne. ? Choix du mode d"accouchement ▪ Aucune voie d"accouchement n"est privilégiée (RPC CNGOF) - en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation céphalique proche du terme, - en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation du siège proche du terme (prudence +++) - en cas de grossesse gémellaire chez les femmes avec utérus cicatriciel (prudence +++) - en cas de grossesse gémellaire avec J1 en présentation céphalique ou podalique chez les femmes ayant un travail prématuré. ▪ Recommandation par le réseau :

Césarienne prophylactique conseillée si 1

er jumeau en siège. ? Présence de : ▪ L"accoucheur ▪ La sage-femme ▪ L"échographe ▪ L"anesthésiste ▪ Le pédiatre ? Au cours de l"accouchement : ▪ Surveillance du rythme cardiaque des 2 foetus En cas de pathologie associée, discuter le lieu de naissance ; demander éventuellement un avis à une équipe de référence.

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ACCOUCHEMENT

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Cas particuliers :

? Naissance du 2ème jumeau : Après la naissance de J1, vérification clinique et échographique de la présentation de J2. Les manoeuvres obstétricales sur le deuxième jumeau devraient être pratiquées en première intention à membranes intactes. o Sommet : - RAM, Accouchement voie basse - Si présentation haute : o version par manoeuvre interne + grande extraction o OU reprise des efforts expulsifs / perfusion d"ocytocine / rupture artificielle des membranes o Siège : RAM, VBS ou grande extraction o Transversale

Version par manoeuvre externe

POSITIVE : - Céphalique ou siège

- Voie basse

NEGATIVE : - Version par manoeuvre interne

- Grande extraction

Ou - Césarienne sur J2

? Mort du foetus in utero monofoetale : ▪ En cas de grossesse bi-choriale Pas de risque spécifique pour le survivant. ▪ En cas de grossesse monochoriale (risque de syndrome du co-jumeau survivant : 12% de MFIU, 18% d"anomalies neurologiques) : prévoir alors une surveillance spécifique du jumeau survivant (échographie,

IRM recommandée).

▪ Organiser la naissance à 39 SA au plus tard ? Syndrome anastomotique : Syndrome transfuseur transfusé surtout ▪ Amniodrainage et septostomie ▪ Laser si forme sévère et précoce en première intention. En l"absence de complication après laser, organiser la naissance

à partir de 34 SA et au plus tard à 37 SA.

Références : Mises à jour en gynécologie et obstétrique, RPC, Les Grossesses gémellaires, CNGOF Déc. 2009 ; 611-620

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