[PDF] Formulaire dinscription PSYCHOLOGUES

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ww w.ars.bourgogne-franche-comte.sante.fr ars-bfc-adeli@ars.sante.fr Ma dame, Monsieur,

Les informations que vous communiquez d

ans ce document serviront à :

Vous transmettre, en retour, la fiche reflétant les éléments que vous aurez indiqués et comportant votre

numéro ADELI

Mieux vous informer sur la démographie de

votre profession Établir les listes départementales des praticiens Mettre en place des dispositifs de défense et de protection sanitaire des populations civiles

Tout défaut de réponse ou une réponse sciemment inexacte aux informations obligatoires peut entraîner

l"application d"une amende administrative.

Je vous remerc

ie du soin que vous prendrez à compléter ce document et vous demande de bien vouloir m"informer de toute modification portant sur les inform ations que vous me communiquez.

Le directeur général de l"Agence

Régionale de Santé

La loi

n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés, s"applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle ga rantit un droit d"accès et de rectification pour les données vous concernant, auprès de l"Agence Régionale de Santé.

ENREGISTREMENT DES PSYCHOLOGUES

AU RÉPERTOIRE ADELI

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PSYCHOLOGUE

Le s données marquées d"un * sont obligatoires ETAT CIVIL

Civilité : Mme

M. NO

M D"EXERCICE

Prénom(s) :

Prénom usuel (si différent du 1er) :

NOM DE NAISSA

NCE :

Date de n

aissance (JJ/MM/AAAA) : L ieu :

Département : Pays :

Na tionalité :

Française Autre (préciser):

Adresse personnelle :

Code postal : Commune :

E -mail : Téléphone :

Langues

parlées : TIT

RES ET QUALIFICATIONS PROFESSIONNELLES

Cursus professionnel (voir Décret N°90-255 du 22 ars 1990) :

Justificatif de

STAGE

à présenter

obligatoirement (en plus de tous les diplômes) Licence en psychologie + maîtrise en psychologie + DESS en psychologie non Licence en psychologie + maîtrise en psychologie + DEA en psychologie + Stage certifié OUI

1°)

Licence en psychologie + maîtrise en psychologie + Dipl. Equivalent DESS (ANNEXE du Décret N°90-255)

Voir page 6 Licence en psychologie + maîtrise en psychologie + MASTER 2 en psychologie Licence en psychologie + maîtrise en psychologie + MASTER 1 & 2 en psychologie Licence en psychologie + MASTER 1 & 2 en psychologie non

2°) Licence en psychologie + Maîtrise/Master 1 + MASTER 2 mention psychologie + Stage (500 H minimum) OUI

3°) Licence mention psychologie + Maîtrise/Master 1 + MASTER 2 mention psychologie + Stage (500 H minimum) OUI

Licence en psychologie obtenue antérieurement à l"application du décret n° 66-412 du 22 juin 1966 non

Diplôme d"Etat de Psychologie Scolaire (DEPS)

Diplôme de psychologue du travail délivré par le Conservatoire national des arts et métiers

Diplôme de psychologue délivré par l"école des psychologues praticiens de l"institut catholique de Paris

Diplôme d"Etat de Conseiller d"Orientation - Psychologue (DECOP) non Autorisation préfectorale (Décret 90-259 du 22 mars 1990) suivant autorisation

Usage restreint du titre de psychologue pour les fonctionnaires et agents publics dont les fonctions sont

sont les suivantes (Arrêté du 14 janvier 1993):

·1°) Les instituteurs ou professeurs des écoles titulaires du diplôme de psychologie scolaire ou ayant suivi une formation

permettant d"exercer ces fonctions et nommés dans les fonctions de psychologue scolaire

·2°) Les P.E.G.C. titulaires du diplôme de psychologie scolaire ou ayant suivi une formation permettant d"exercer ces fonctions et

n ommés dans les fonctions de psychologie scolaire en école élémentaire ou maternelle

·3°) Les conseillers d"orientation - psychologues (ATTENTION: → différent du DECOP)non

Diplômes étrangers reconnus équivalents aux diplômes mentionnés au 1°), 2°) et 3°) par le ministre

chargé de l"enseignement supérieur après avis d"une commission dont la composition est fixée par arrêté suivant autorisation

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DIPLOME AUTORISANT L'EXERCICE DE LA PROFESSION :

·Intitulé COMPLET du dernier diplôme (de Niveau BAC+5 ou équivalent)* : ·N uméro de diplôme :Date obtention* (JJ/MM/AAAA) :

·Etablissement et Lieu d"obtention* :

·Type de diplôme :

Français UE Etranger (Hors UE) :

·Date d"autorisation d"exercice* (JJ/MM/AAAA):

·Autor

ité de délivranc e de l""autorisation d"exercice* (le cas échéant) :

SPÉCIALISATION :

·Avez-vo

us une spécialisation ?* : oui non

·Intitulé de la spécialité (Joindre un justificatif s"il s"agit d"un diplôme supplémentaire) :

·Date d"obtention (JJ/MM/AAAA) :

·Lieu d"obtention :

AUTRES SPÉCIALISATIONS :

·Intitul

é de la spécialité (Joindre un justificatif s"il s"agit d"un diplôme supplémentaire) :

·Date d"obtention (JJ/MM/AAAA) :

·Lieu d"obtention :

AJOUT DU TITRE DE PSYCHOTHERAPEUTE :

·Souhaitez-vous user du titre de Psychothérapeute ? : oui non

Si oui,

et quel que soit votre cursus: Fournir une attestation justifiant avoir accomplit au moins 500H de stage durant votre DESS/MASTER (ou bien les con ventions de stages précises dûment signées et tamponnées)

IMPORTANT:

ACTIVITES PROFESSIONNELLES EXERCEES

SITUATION PROFESSIONNELLE Première année d"activité diplômée*: Département d"exercice précédent (le cas échéant) :

Votre situation professionnelle :

20

Salarié 10 Libéral 30 Mixte 11

40 Autre actif 70 Autre inactif Indépendant, Artisan, Commerçant

0 Retraité

(en recherche d"emploi, autre actif) ! ATTENTION ! Dans le cadre du "Remplacement libéral", c"est l"ADRESSE PERSONNELLE qui fait office d "adresse professionnelle. ! ATTENTION ! En cas de CUMUL D"ACTIVITÉS PUBLIC / PRIVÉ : Voir page 6

RAPPEL

: C"est l"activité principale qui détermine votre département d"enregistrement

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www.ars.bourgogne-franche-comte.sante.fr ars-bfc-adeli@ars.sante.fr VOTRE ACTIVITE

PRINCIPALE :

ACTIVITE SALARIEE: Salarié du secteur PUBLIC Salarié du secteur PRIVÉ INTERIM Type de secteur (le cas échéant) : → Indiquer le N° de secteur (voir page ) :

ACTIVITE LIBERALE: Remplaçant

Libéral en Cabinet: Individuel de Groupe en Société

Libéral en Etablissement

Vo tre statut :

Collaborateur Assistant Autre :

ACTIVITE INDEPENDANTE (ex: Commerçant...) ACTIVITE AUTRES (Bénévole, Consultant,...)

Votre statut :

Gérant Collaborateur

Autre :

DATE DE PRISE DE FONCTION / INSTALLATION* (JJ/MM/AAAA) : Nom ou raison sociale* : Statut juridique (SARL, SC

P,...) : N° SI

RET (14 chiffres) : A dresse* : Co de postal : Commune : Téléphone Fax : E-mail : Informations complémentaires : ACTIVITE SECONDAI RE :

ACTIVITE SALARIEE: Salarié du secteur PUBLIC Salarié du secteur PRIVÉ INTERIM Type de secteur (le cas échéant) : → Indiquer le N° de secteur (voir page ):

ACTIVITE LIBERALE: Remplaçant

Libéral en Cabinet: Individuel de Groupe en Société

Libéral en Etablissement

Vo tre statut :

Collaborateur Assistant Autre :

ACTIVITE INDEPENDANTE (ex: Commerçant...) ACTIVITE AUTRES (Bénévole, Consultant,...)

Votre statut :

Gérant Collaborateur

Autre :

DATE DE PRISE DE FONCTION / INSTALLATION* (JJ/MM/AAAA) : Nom ou raison sociale* : Statut juridique (SARL, SC

P,...) : N° SI

RET (14 chiffres) : A dresse* : Co de postal : Commune : Téléphone Fax : E-mail : Informations complémentaires :

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www.ars.bourgogne-franche-comte.sante.fr ars-bfc-adeli@ars.sante.fr AUTRES ACTIVITES :

ACTIVITE SALARIEE: Salarié du secteur PUBLIC Salarié du secteur PRIVÉ INTERIM Type de secteur (le cas échéant) : → Indiquer le N° de secteur (voir page ):

ACTIVITE LIBERALE: Remplaçant

Libéral en Cabinet: Individuel de Groupe en Société

Libéral en Etablissement

Votre statut :

Collaborateur Assistant Autre :

ACTIVITE INDEPENDANTE (ex: Commerçant...) ACTIVITE AUTRES (Bénévole, Consultant,...)quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50

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