[PDF] Prise en charge dun patient tétraplégique C2 dans un service de

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Institut Régional de Formation aux métiers de

Rééducation

et de Réadaptation des Pays de Loire

54, rue de la Baugerie

44230 St Sébastien Sur Loire

C2 dans un service de réanimation

à J+27 de son traumatisme cervical haut

masseur-kinésithérapeute

AUTRET FLORENT

3ème année de kinésithérapie

RESUME

Mr F. est âgé de 38 ans, il est hospitalisé au Centre Hospitalier Régional e de Réanimation pour une tétraplégie haute post traumatique de niveau C2. La prise en charge kinésithérapique débute à J+27 plongeon dans une eau peu profonde. La tétraplégie est incomplète niveaux sous-lésionnels. Le patient est trachéotomisé et sous ventilation mécanique. Il est capable de respirer 30 min, seul avec une valve de phonation. ncipal est de limiter les troubles ventilatoires et de gagner en autonomie respiratoire. La rééducation consiste également à optimiser les capacités sus-lésionnel du patient et de limiter les complications liées à A la suite des 5 semaines de prise en charge, le drainage bronchique est plus tolérée.

MOTS-CLES

9 Tétraplégie haute

9 Autonomie respiratoire

9 Troubles ventilatoires

9 Alitement prolongé

Sommaire

1 Introduction ................................................................................................ 1

2 Données anatomo-physio-pathologique..................................................... 2

2.1 Anatomie et physiologie de la moelle épinière .................................... 2

2.2 Syndromes médullaires et tétraplégie ................................................. 3

3 Anamnèse .................................................................................................. 4

3.1 Présentation du patient ....................................................................... 4

3.2 Antécédents ........................................................................................ 5

3.3 Histoire de la pathologie ..................................................................... 5

3.4 ..................................................... 5

3.5 Souhaits du patient ............................................................................. 5

4 Eval ................................. 5

4.1 Déficits de structures .......................................................................... 5

4.2 Déficits de fonctions ............................................................................ 6

4.3 ........................................................................ 10

4.4 Restrictions de participations ............................................................ 10

5 Bilan ......................................................................................................... 10

5.1 Diagnostic masso-kinésithérapique .................................................. 10

5.2 Objectifs ............................................................................................ 11

5.3 Moyens mis en ...................................................................... 12

6 Traitement ................................................................................................ 12

6.1 Principes de traitement ..................................................................... 12

6.2 Rééducation musculaire cervico-céphalique ..................................... 13

6.3 Rééducation ventilatoire ................................................................... 14

6.4 Autres techniques ............................................................................. 20

7 Examen de fin de prise en charge à J+58 (20/10/2011) .......................... 26

7.1 Déficiences ....................................................................................... 26

7.2 tés et restrictions de participation ......................... 27

8 Discussion ................................................................................................ 28

9 Conclusion ............................................................................................... 30

1

1 Introduction

Ce mémoir

patient tétraplégique C2 incomplet à la suite d'un accident de plongeon dans une eau peu profonde. La prise en charge se déroule en phase initiale dans le service de Réanimation du Centr mises en place, ainsi que les différentes évaluations. La prise en charge kinésithérapique débute à J+27 du traumatisme. Nous réaliserons des évaluations adaptées à la situation, puis nous établirons un utonomie ventilatoire , puis total de la ventilation mécanique en fonction de ses capacités. Les complications respiratoires sont les premières causes de décès chez le tétraplégique (1). Il paraît donc important au premier abord de vérifier fréquemment son état sur le plan respiratoire en intégrant dans cet objectif

Sur le plan fonctionnel

sus-lésionnels, afin , et de se diriger le plus rapidement possible vers oubles liés au décubitus prolongé (2). Le patient est motivé, ceci est en accord avec la nécessité de réaliser des séances biquotidiennes. L. Bard-Frenot, JF. Ravaud : " réinsertion sociale. » (3) Dans cette situation, se pose ainsi la problématique suivante : Quels optimiser au maximum la fonction des muscles sus-lésionnels du patient, tout en respectant les autres aspects de la rééducation du patient ? 2

2 Données anatomo-physio-pathologique

2.1 Anatomie et physiologie de la moelle épinière

La moelle épinière naît à la partie supérieure du cou ; elle fait à peu près colonne vertébrale. Elle fait intégralement partie du SNC; à la fois centre réflexe sous le contrôle des centres supérieurs, et organe de conduction. M.J.Y FitzGerald et JF. Curran (4), sur une coupe horizontale de la moelle, on reconnaît deux zones nettement séparées correspondant à cette double fonction : la substance grise et la substance blanche. Les cordons de la substance blanche de la moelle correspondent à des axones myélinisés groupés en faisceaux parallèles. Ces axones appartiennent à plusieurs groupes de neurones de situation anatomique et de signification physiologique différente, on lui distingue deux cordons : Les axones des cordons antéro-latéraux correspondent les uns à des voies ascendantes sensitives partant de la corne postérieure de la moelle (colonne de Clarke) et se dirigeant vers le cervelet, le thalamus ou pyramidaux directs et croisés ou des faisceaux extra-pyramidaux (faisceaux tecto-spinal, vestibulo-spinal, olivo-spinal et rubro-spinal) apportant aux motoneurones de la corne antérieure de la moelle les ordres venus des

Les faisceaux paléo-spino-thalamiques

transportent la sensibilité protopathique (douleur diffuse), les faisceaux néo-spino-thalamique transportent les sensations thermiques et douloureuses superficielles et les faisceaux spino-cérébelleux de Flechsig et Gowers, la sensibilité inconsciente. Les cordons postérieurs correspondent aux voies des sensibilités lemniscales transportant la sensibilité tactile épicritique, la sensibilité proprioceptive consciente, la baresthésie et la pallesthésie. La substance grise est centrale. Elle a une forme de H, avec deux cornes antérieures renflées, deux cornes postérieures effilées, et une zone commissurale péri-ependymaire. Elle est constituée par un amas de corps La corne antérieure, contient les cellules transportant la motricité volontaire des muscles striés (somato-motricité) et les cellules transportant la motricité involontaire des muscles lisses (viscéro-motricité). La corne postérieure, transporte la sensibilité extéroceptive (tactile douloureuse et thermique) des téguments, la sensibilité profonde ou sion médullaire, varient selon le niveau lésionnel, la sévérité -ci ainsi que la rapidité de son irruption. Dans le cas des accidents graves, la colonne vertébrale écrase la moelle épinière qui perd toute fonction au niveau de la blessure et en dessous, et se trouve en " choc spinal ». Les muscles sous-lésionnels sont paralysés, la sensibilité est abolie et le système nerveux autonome est altéré dans le corps entier. 3 Le système parasympathique possède des fibres nerveuses prenant leur origine dans les partie crâniennes (nerf III, VII, IX et X) et sacrées de la moelle

épinière.

Le système orthosympathique, quant à lui, fonctionne sur un modèle à deux neurones contenus dans les ganglions rachidiens et la moelle épinière dorsale et lombaire. En cas de lésion de la moelle épinière, la portion médullaire située en dessous de la lésion est dans un premier temps sidérée. Elle ne réagit donc plus (ou pas), ceci, aussi bien au niveau du système somatique (muscles flasques et abolition des réflexes ostéo-tendineux) qu'au niveau du système végétatif (ortho sympatique dorsale et lombaire haut et parasympatique sacré). Il y a donc disparition des réflexes dépendants de ces systèmes (en particulier vaso-moteurs mais également viscéraux comme par exemple le réflexe exonérateur pour la défécation). , à la différence du système sympathique. I premier (vagotonie, hypotension orthostatique). Puis dans un second temps, cette portion de moelle sous-lésionnelle va fonctionner à nouveau pour son propre compte sans les contrôles habituels (en général contrôles modérateurs) des centres supérieurs auxquels cette portion de moelle n'est plus reliée. Ce qui explique que les réflexes aussi bien somatiques que végétatifs peuvent fonctionner, car ils utilisent des voies nerveuses périphériques qui ne sont pas atteintes, mais sans contrôles modérateurs. Les muscles deviennent spastiques, les réflexes ostéo-tendineux trop importants (ils sont vifs, diffus, polycinétiques), il en est de même pour les réflexes végétatifs (HRA).

2.2 Syndromes médullaires et tétraplégie

La tétraplégie (dans plus de 50% des cas)

vertébromédullaire ou plus rarement tumorale ou infectieuse dont le niveau est égal ou supérieur à C8. En France, plus de la moitié des tétraplégies sont liées à des accidents de la voie publique (les accidents de plongeon à 6,5%). Elle se caractérise par une paralysie des 4 membres et du tronc. donnête TETRAFIGAP (5). augmente en proportion par rapport à la paraplégie (43.3% / 56.6%). Le niveau de la lésion apparaît de plus en plus élevé, mais les lésions sont alors de plus -dessus de 60 ans, la chute devient la première cause de lésions cervicales. On estime entre 1000 et 1500 le nombre de nouveaux cas par an en France. Les sujets sont généralement jeunes (entre 15 et 35 ans) avec une prédominance masculine, 4 hommes pour une femme. lésionnel C1-C4 (54,54% des tétraplégiques en France) par rapport à celle de 4 la population des blessés médullaires.

Une étude récente est dépendante de

survenue de la lésion de 8 ans après 60 ans (6). revalidation fonctionnelle, doit faire face, toute sa vie, à une plurimorbidité et à des événements intercurrents sur lesquels certains facteurs de risque de surmortalité pèsent de tout leur poids : âge, niveau lésionnel élevé, trachéotomie permanente. finale du blessé médullaire. On retrouve :

ƒ Des troubles respiratoires

ƒ Des déficiences motrices et sensitives

ƒ Des déficiences neuro-orthopédiques

ƒ Des déficiences neuro-végétatives

ƒ Des déficiences vésico-sphinctériennes et génito-sexuelles

ƒ Des déficiences cutanées

ƒ Des douleurs

3 Anamnèse

3.1 Présentation du patient

Mr F. est âgé de 38 anse fille âgée de 12 ans. Sa mère et ses ami(e)s lui rendent Il habite, seul, à Annecy dans un appartement au 7ème étage avec ascenseur. Son activité quarium se situe à Annecy. Ses clients étant dans le centre-ville son mode de déplacement est principalement le vélo. Egalement très actif en dehors de sa vie professionnelle, ses loisirs sont : le ski, le VTT, la marche, la natation, la navigation etc Il mesure 1m84 pour 69,5Kg soit un IMC de 20.6 correspondant à une corpulence normale. La présence un ne cause aucunes déficiences auditives. , il était autonome et conduisait une voiture. 5

3.2 Antécédents

Mr F. , mis à part, la

connaissance, sans liens réellement confirmés.

3.3 Histoire de la pathologie

Le 22/08/2011 Mr F. a plongé dans le Thiou, une rivière peu profonde , le patient est tétraplégique avec un niveau sensitif C2/C3, il présente une aréflexie, une béance anale, un priapisme, une hypotension artérielle. Le scanner du rachis cervical révèle une fractuavec un canal médullaire conservé. contusion hémorragique de la moelle épinière en regard de la fracture de C2. Il est ensuite transféré au CHU de Grenoble dans le service de neuro-réanimation où il est programmé le 23/08/2011 (J+1), une fixation chirurgicale de la fracture par ostéosynthèse. Le contrôle par scanner à J+2 est satisfaisant. A J+6, un transfert est réalisé au CHRA pour rapprochement familial.

3.4 ‘-‹ˆ †ǯŠ‘•"‹-ƒŽ‹•ƒ-‹‘ et traitement

Mr F. est admis dans le service de réanimation du CHRA le 28/08/2011 (J+6) pour une prise en charge post-opératoire ute, niveau

C2, ostéosynthésée.

Actuellement, un traitement médical est suivi contre les douleurs neuropathiques périphériques et centrales, contre les douleurs légères, modérées à sévères, contre la c sques bactériologiques, afin de limiter lthostatique. De plus, il a des compléments protéiques et énergétiques.

3.5 Souhaits du patient

Il autonomie, utiliser un fauteuil seul, se pouvoir lire.

4 Evaluation initiale à

4.1 Déficits de structures

Osseux : Le traumatisme a causé un trait de fracture au niveau du 6 ec une petite bascule postérieure. Le traitement est chirurgical, réalisé sous anesthésie générale, le chirurgien réalise une ostéosynthèse par voie postérieure. Celle-ci consiste à stabiliser par des crochets inter-lamaires les vertèbres C1 et C2. Moelle épinière : La fracture a entraîné un élargissement du cordon médullaire en regard de C2, en rapport avec une contusion médullaire

étendue sur environ 5 cm de

C1 à C3. Il existe une minime lame liquidienne épidurale antérieure en a en revanche pas Le canal cervical en arrière reste de calibre satisfaisant mesuré à 19 mm.

4.2 Déficits de fonctions

4.2.1 Examen morphostatique

Mr F. est en décubitus dorsal dans un lit, des coussins de posture positionnés sous les avant-bras et les mains, le dossier légèrement redressé (30°). Les chevilles ont une attitude vicieuse en varus équin. Cette position est réductible.

4.2.2 Examen environnemental

chambre individuelle du service de réanimation. A proximité de la tempe gauche est placée une sonnette qui lui respiratoire mécanique (Benett® puis Elysée® un écran traduisant les valeurs relevées par les 5 pastilles placées sur son thorax

Un brassard est autour du bras afin de

mesurer la tension artérielle sur une fréquence paramétrée (une mesure toutes les 20 min). Sur le lobe de loreille gauche est placé le capteur .

4.2.3 Evaluation de la douleur

Des douleurs " latentes » sont ressenties au niveau de la partie supérieure de la tête en fonction des différentes positions et manipulations. Une douleur est perçue au niveau des faces latérales du crâne (tempes). Au niveau de la trachée, elles sont irritantes et apparaissent parfois, lors de la ventilation spontanée avec valve de phonation. Il présente une douleur globale au niveau du cou. Les spasmes déclenchés au long de la journée provoquent une accentuation des douleurs crâniennes. Elles sont constantes. Leurs intensités varient au cours de la journée et ne le réveil pas la nuit. Les pics EVN et sont en moyenne

à 6/10.

7

4.2.4 Examen cutané-trophique-vasculaire

Il y a pas de signes de phlébite (le ballant du mollet est normal, pas de chaleur). Des bas de contention sont portés, jour et nuit préventivement, ainsi que des bandes de contention lors de sa verticalisation pour faciliter le retour veineux et une ceinture abdominale pour limiter la descente des viscères. Des bottes anti-escarres sont placées sous ses chevilles, les talons ne présentent pas de s (rougeurs). Sur le plan trophique, on retrouve une amyotrophie de non-utilisation globale, celle-ci est non quantifiable, Suite à difficultés respiratoires, il est trachéotomisé le

29/08/2011,

4.2.5 Examen de la fonction respiratoire

Mr F. est tétraplégique au niveau C2. Le diaphragme étant innervé par les racines C3 et C4, il est donc atteint. Lors de la réalisation du sniff-test, on demande de réaliser une augmentation rapide du flux inspiratoire en reniflant tout en plaçant les mains à la partie postérieure des premières côtes flottantes. Ce test, non invasif, ne révèle pas de contraction détectable manuellement du diaphragme. Il ne lui est pas spécifique mais, motricité volontaire des abdominaux, la palpation est facilitée. En revanche, étant une technique manuelle et subjective, il est difficile de déceler une contraction minime du muscle. Il faut pour cela explorer la capacité contractile du diaphragm A J+5, le médecin objective la présence " » avec la tonus musculaire. La respiration est principalement trachéale et accessoirement naso-buccale lorsque le ballonnet est dégonflé. il y a des signes de tirage au niveau des muscles inspirateurs accessoires (SCOM, trapèzes, peaucier du cou, sternohyoïdien, omohyoïdien, sternothyroïdien). La nuit, la respiration est en Ventilation Assistée Contrôlée (VAC) avec chemise interne non fenêtrée et ballonnet gonflé-à-dire que la respirationquotesdbs_dbs44.pdfusesText_44

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