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Arrêt cardiaque préhospitalier

de l"adulte. Chaîne de survie et défibrillation précoce

P. Carli, C. Télion, M. Nahon

La survie de l"arrêt cardiaque (AC) est actuellement inférieureà3%,pour l"augmenter, une amélioration

de la chaîne de survie est indispensable. Le diagnostic de l"AC repose sur l"absence de signe de vie et

impose la mise en oeuvre immédiate de compressions thoraciques au rythme de 100/min. L"alternance

compression thoracique/insufflation est de 30:2. Si le rythme est une fibrillation ventriculaire ou une

tachycardie ventriculaire sans pouls, la défibrillation est réalisée par un choc électrique externe unique

ayant une énergie de 150 à 200 joules en ondes biphasiques ou de 360 joules en ondes monophasiques.

Après chaque choc, deux minutes de réanimation cardiopulmonaire (RCP) sont réalisées avant toute

vérification du pouls ou du rythme cardiaque sauf si le patient présente des signes manifestes de réveil. La

réanimation médicalisée impose l"intubation orotrachéale associée à une ventilation en FiO2

=1.Le masque laryngé et le Fastrach ne sont que des alternatives en cas d"intubation difficile. L"adrénaline,

vasoconstricteur de référence, est administrée à la dose de 1 mg en intraveineuse, environ toutes les

4 minutes quel que soit le rythme présent. L"amiodarone est recommandée pour les fibrillations

ventriculaires (FV) et les tachycardies ventriculaires (TV) sans pouls résistantes, immédiatement avant le

3e ou le 4 e choc. Lors de l"obtention d"une reprise d"activité cardiaque spontanée, et dès la phase

préhospitalière, le syndrome postarrêt cardiaque doit être combattu et une hypothermie modérée doit

être maintenue.

© 2007Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.Mots clés :Arrêt cardiaque ; Mort subite de l"adulte ; Chaîne de survie ;

Réanimation cardiopulmonaire de base ; Massage cardiaque externe ; Réanimation cardiopulmonaire médicalisée ; Défibrillation automatisée externe ; Défibrillateur semi-automatique ; Adrénaline ; Amiodarone Plan

Libération des voies aériennes 2

Massage cardiaque externe 3

Ventilation par le bouche-à-bouche 3

Algorithme de la réanimation cardiopulmonaire de base 3 Réanimation cardiopulmonaire guidée par téléphone 3

Technique de défibrillation 4

Défibrillation automatisée externe 4

Algorithme de défibrillation 4

Contrôle des voies aériennes et de la ventilation 5

Voie veineuse 5

Vasopresseurs 5

Antiarythmiques 5

Autres médicaments 6

Massage cardiaque instrumental 6

De l"algorithme à la réanimation cardiopulmonaire médicalisée 6

Causes immédiatement curables 7

Noyades 8

Hypothermie accidentelle 8

Arrêt cardiaque traumatique 8

Arrêt cardiaque et grossesse 8

On estime que l'arrêt cardiaque (AC) de l'adulte et sa forme inopinée la mort subite, touchent en Europe près de 700 000 patients par an. Plus de 40 % de ces AC sont dus à une fibrilla- tion ventriculaire (FV) [1] et la majorité est l'expression de l'ischémie coronarienne. En l'absence de prise en charge efficace précoce, la survie dépasse rarement 3 %. Une organisation préhospitalière coordonnée et efficace peut permettre jusqu'à

30 % de survie.

Pour améliorer cette prise en charge, des travaux scientifiques récents ont conduit à modifier les pratiques des intervenants qu'il s'agisse du public, des secouristes ou des professionnels de

1Médecine d'urgence

consensus scientifique international [2] et ont donné lieu en

2006 à des recommandations formalisées d'experts français

[3] La réanimation préhospitalière des AC prend un relief particulier en France car elle est réalisée par les équipes médi- cales des SAMU-SMUR (service d'aide médicale d'urgence, service médical d'urgence et de réanimation). Cette réanimation médicalisée précoce est un point fort de notre système, mais il est nécessaire, en France, d'améliorer, à l'instar des pays anglo- saxons, la prise en charge par les premiers intervenants qu'il s'agisse des témoins de l'AC ou des secouristes. ?Chaîne de survie Le concept de " chaîne de survie », introduit en 1990 [4] décrit les actions nécessaires pour améliorer la survie des AC par FV à l'extérieur de l'hôpital. Elle comprend quatre maillons (Fig. 1): l'alerte immédiate en téléphonant aux services de secours par l'appel au 15 en France, interconnecté au 18 ; la réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base, réalisée par les témoins ; la défibrillation précoce réalisée par les secouristes ou les témoins avec un défibrillateur automatisé externe (DAE) ; la réanimation médicalisée par une équipe préhospitalière (SMUR) et la réanimation post-AC immédiate sur le terrain. Les maillons de cette chaîne ont un poids pronostique différent. La RCP de base et la défibrillation précoces ont un effet majeur sur le pronostic et leur défaillance ne peut être compensée par les maillons suivants. ?Alerte et reconnaissance de l"arrêt cardiaque La précocité et la qualité de l'alerte sont des facteurs impor- tants du pronostic de l'AC. L'absence de circulation est facile- ment objectivée par les professionnels de santé par l'absence de pouls. Cependant, pour les AC préhospitaliers, c'est avant tout le public, témoin de l'effondrement de la victime, qui doit reconnaître l'AC et donner l'alerte. La reconnaissance de l'AC se heurte ainsi à la prise du pouls qui n'est pas un geste simple pour le public. Elle a donc été remplacée par l'observation de la victime. La constatation d'absence de " signe de vie », définie par un sujet aréactif, ne bougeant pas et ne respirant pas (ou respirant de façon franchement anormale avec desgasps agoniques) est suffisante pour affirmer l'AC et inciter le témoin

à donner l'alerte et agir immédiatement.

?Réanimation cardiopulmonaire de base La RCP de base est une assistance cardiorespiratoire rudimen- taire, réalisée sans matériel, mais qui permet de limiter l'isché- mie et ainsi de prolonger le temps pendant lequel on peut rétablir une circulation spontanée. Après la survenue d'un AC, on estime qu'en l'absence de RCP, pour chaque minute qui passe, les chances de survie diminuent d'environ 10 %. La précocité de sa réalisation conditionne largement le pronostic. C'est pour cela qu'elle doit être réalisée par des témoins de l'AC puis continuée par les secouristes et l'équipe médicalisée. Elle comprend les étapes suivantes.

Libération des voies aériennes

Elle est effectuée de la manière la plus simple possible en attirant le menton vers le haut (Fig. 2), geste plus facile à réaliser que la classique subluxation du maxillaire. La recherche d'un corps étranger obstruant les voies aériennes n'est pas systématique. Elle est réalisée par le secouriste entraîné seulement s'il existe un corps étranger visible ou des signes évidents d'obstruction. Tout geste de désobstruction doit être réalisé sous le contrôle de la vue. Si, après avoir libéré les voies aériennes, la respiration est absente ou franchement anormale, le témoin doit alors immé- diatement appeler ou faire appeler le 15 (interconnecté au 18) et commencer les compressions thoraciques.

“Points forts

Depuis 2006, un consensus international modifie

sensiblement les pratiques cliniques destinées aussi bien au public qu"aux secouristes et aux médecins. Figure 1.Chaîne de survie. 1. Alerte précoce ; 2. réanimation cardio- pulmonaire (RCP) de base précoce ; 3. défibrillation précoce ; 4. RCP médicalisée.

“Points forts

La survie d"une victime d"AC dépend de la rapidité avec laquelle se déploie la " chaîne de survie » qui comprend : l"alerte, la RCP de base par les témoins, la défibrillation automatisée externe et la RCP médicalisée. Elle dépend aussi de la qualité des gestes réalisés sur le terrain.

Figure 2.Libération des voies aériennes.

.1 .2

2Médecine d'urgence

Massage cardiaque externe

Le massage cardiaque externe (MCE) est la composante la plus importante de la RCP de base. Les compressions thoraci- ques sont un geste prioritaire par lequel débute la RCP. Le public est incité à réaliser le MCE dans tous les cas même s'il ne le veut pas ou ne peut pas réaliser la ventilation par le bouche-à-bouche. Le MCE permet de maintenir un minimum de perfusion pour les coronaires et le cerveau. Il doit être le plus continu possible, en limitant drastiquement les interruptions et en reprenant au plus vite les compressions thoraciques. Toute interruption provoque un effondrement de la pression de perfusion et compromet les chances de succès de la défibrillation [5] . Il faut ensuite plusieurs compressions avant de réobtenir une perfusion suffisante dans les coronaires. La fréquence du MCE est de 100/min avec une dépression de

4 à 5 cm du thorax chez un adulte et un temps égal pour la

compression et la relaxation du thorax. Il est important de respecter complètement la période de relaxation du thorax après la compression [6] car elle conditionne l'efficacité du geste. Pour effectuer efficacement ce geste, la position précise du sauveteur doit être respectée : à l'aplomb du thorax de la victime, bras tendus perpendiculairement à la victime, talons des mains posés au centre du thorax de la victime (Fig. 3). La RCP commence par 30 compressions thoraciques suivies de 2 insufflations. On alterne ensuite 30 compressions et 2 insufflations. Le rapport

30 pour 2 a été retenu (remplaçant le rapport 15 compressions

pour 2 insufflations précédemment recommandé) pour la RCP de l'adulte comme pour celle de l'enfant. Ce choix permet en effet une séquence de compressions plus longue réduisant les interruptions du MCE dues à la ventilation et simplifie l'enseignement [7]

Ventilation par le bouche-à-bouche

La ventilation par le bouche-à-bouche dans les minutes

suivant l'AC n'est plus considérée comme le premier geste àréaliser. En effet, les besoins en ventilation au cours de la RCP

sont limités et la ventilation a aussi un inconvénient majeur : elle interrompt le MCE et a ainsi un effet délétère sur la survie [5] . Chaque insufflation est réalisée rapidement, pendant environ 1 seconde (au lieu de 2 secondes comme cela était enseigné précédemment) avec un volume courant limité, juste suffisant pour permettre au thorax de la victime de se soulever. Ceci s'applique aussi à la ventilation au masque et au ballon autoremplisseur. La crainte d'une contamination au cours du bouche-à- bouche reste d'actualité. Plus que le virus de l'immunodéfi- cience humaine (VIH) dont la transmission n'a pas été rapportée, le risque de contracter la tuberculose ou plus récemment le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) a été décrit. Les professionnels de santé sont incités à utiliser pour la RCP un masque à usage unique, un champ protecteur ou un ballon autoremplisseur et à réaliser 2 insufflations pour 30 com- pressions tant que les voies aériennes n'ont pas été contrôlées par l'intubation endotrachéale.

Algorithme de la réanimation

cardiopulmonaire de base Cet algorithme résume la conduite à tenir par tout témoin d'un AC. La victime ne réagit pas ; après avoir demandé qu'on vienne l'aider, le témoin libère les voies aériennes, et s'il constate l'absence de signe de vie et une ventilation absente anormale (gaspsagoniques) il fait appeler les secours, et commence la RCP par 30 compressions alternées ensuite avec

2 insufflations. Cette réanimation basique est poursuivie jusqu'à

l'arrivée d'un défibrillateur et/ou une équipe de secouristes (Fig. 4).

Réanimation cardiopulmonaire guidée

par téléphone Lorsqu'un témoin confronté à un AC donne l'alerte par téléphone, tout doit être fait pour l'inciter à débuter la RCP de base. Le médecin régulateur du SAMU peut, pour aider l'inter- venant qui n'a que peu ou pas de pratique de la RCP, guider ses gestes par téléphone jusqu'à l'arrivée des secours. Dans ce cas, il faut privilégier la réalisation des compressions thoraciques, car l'improvisation de ce geste est à la portée de tout intervenant et sa réalisation même imparfaite est préférable à l'absence totale de RCP.

Figure 3.Massage cardiaque externe.

“Points forts

La RCP commence par le massage cardiaque externe. Le rapport entre les compressions thoraciques et les insufflations est de 30:2.

3Médecine d'urgence

?Défibrillation La précocité de ce geste conditionne le pronostic des FV et des TV sans pouls. Elle est réalisée en préhospitalier par des secouristes mais aussi de plus en plus par le public.

Technique de défibrillation

Nombre de chocs

La défibrillation est réalisée sous la forme d'un choc électri- que suivi de 2 minutes de RCP avant d'administrer le 2 e choc. Ce seul choc remplace la salve de trois chocs utilisée aupara- vant. Le choix de ne réaliser qu'un seul choc est justifié par plusieurs arguments tels que la mise en évidence de l'effet néfaste de l'interruption prolongée du MCE due aux trois chocs [8] et le taux de succès pouvant dépasser 70 % du premier choc réalisé avec un défibrillateur à ondes biphasiques [9] Dès le choc administré, il faut reprendre la RCP sans vérifier le pouls car il est en effet très rare qu'il réapparaisse immédia- tement. La poursuite du MCE quelques instants correspond alors à une assistance circulatoire rudimentaire le temps que le rythme se stabilise et qu'un débit sanguin efficace apparaisse.

Énergie du choc

Il est clairement établi que les défibrillateurs à ondes bipha- siques sont plus efficaces et moins agressifs pour le myocarde que les défibrillateurs à ondes monophasiques [9] . Il existe plusieurs types d'ondes biphasiques qui sont considérées comme équivalentes. Les deux formats d'ondes biphasiques les plus courants, biphasique tronqué exponentiel et biphasique linéaire, sont équivalents. Les défibrillateurs biphasiques modernes peuvent compenser les variations d'impédance thoracique et ajuster l'amplitude et la durée de l'onde pour délivrer l'énergie exactement nécessaire au choc. Tout défibrillateur biphasique délivre donc un choc dont la valeur est comprise entre 150 et

200 J. L'énergie recommandée pour la défibrillation monopha-

sique est d'emblée de 360 J. Pour les chocs ultérieurs, l'augmentation de l'énergie par paliers successifs paraît logique mais n'a pas de justification scientifique prouvée. La même énergie est donc conservée pour le premier choc et les chocs suivants : 150-200 J pour les défibrillateurs biphasiques, 360 J pour les monophasiques. Réanimation cardiopulmonaire et défibrillation Il semble que même si la défibrillation a d'autant plus de chance de succès qu'elle est précoce, son efficacité est augmen- tée par la réalisation préalable de quelques minutes de RCP. Il a ainsi été démontré que lorsque l'AC était survenu depuis 4 à

5 minutes, une séquence de RCP de 1,5 à 3 minutes améliorait

le pronostic [10] . En préhospitalier, compte tenu des délais habituels d'intervention, la réalisation de 2 minutes ou de

5 cycles 30:2 de RCP avant de défibriller est donc nécessaire.

Cette RCP de base, préalable à la défibrillation, a pour but d'apporter au coeur du sang oxygéné et ainsi de le préparer à

être défibrillé avec succès.

Défibrillation automatisée externe

Défibrillateurs

Les défibrillateurs automatisés externes (DAE) permettent de réaliser la défibrillation sans que l'intervenant ne reconnaisse le rythme cardiaque. Les appareils analysent le rythme cardiaque au moyen de deux électrodes autocollantes connectées à un système informatique. Si la FV ou la TV est présente, l'appareil permet de réaliser un choc à la demande (défibrillateur semi- automatique [DSA]) ou automatiquement (défibrillateur auto- matique). Une voix synthétique permet de guider la RCP entre les chocs et émet des messages d'alerte au moment du choc. Ces appareils sont très sûrs, faciles à utiliser et relativement bon marché. Ils sont exclusivement de type biphasique. Leur sécurité d'emploi, leur fiabilité et leur simplicité d'utilisation permettent d'être utilisés non seulement par des secouristes mais aussi par le public. De nombreux modèles sont disponibles.

Modalités

L'introduction de la défibrillation automatisée externe avec des défibrillateurs semi-automatiques ou automatiques, réalisée par des secouristes, a considérablement réduit le délai de défibrillation. De très nombreux travaux confirment le bénéfice sur le pronostic de cette évolution [11] . En France, l'utilisation de cette technique est maintenant très répandue chez les secouris- tes professionnels. La volonté de réduire encore le temps d'accès à un défibrillateur a conduit à faire réaliser ce geste par d'autres personnels ou même par le public. Cette stratégie améliore le pronostic quand elle est bien intégrée aux secours organisés. Ainsi, des défibrillateurs ont été mis à la disposition des personnels de sécurité des casinos [12] et des personnels de compagnies aériennes [13] . Plusieurs travaux ont montré que l'utilisation de défibrillateurs automatisés externes en " libre service » dans les lieux publics améliorait le pronostic. En Amérique du Nord, la mise à disposition du public de défibrilla- teurs est généralisée dans les aéroports et les parcs d'attractions. De bons résultats ont été aussi obtenus en Europe [14] . Sur le plan international, il a été proposé de mettre à la disposition du public un DAE dans les lieux où un AC devant témoins peut survenir tous les 2 ans. En France, plusieurs expériences d'implantation de défibrillateurs automatiques en " libre service » sont en cours. La nature et la durée de la formation qu'il est souhaitable de dispenser au public dans ce contexte sont discutées. L'efficacité d'une simple information ou d'une formation pratique courte est à l'étude.

Algorithme de défibrillation

LaFigure 5résume la conduite de la défibrillation en préhos- pitalier avec un DAE. Elle est très différente de celle qui était proposée avant 2005, où une salve de trois chocs d'énergie croissante était réalisée avant toute RCP. Elle nécessite donc de mettre à jour les logiciels des DAE antérieurs à 2005. La RCP et la défibrillation (si elle est toujours indiquée) sont continuées jusqu'à ce que l'équipe médicalisée arrive ou que le patient se mette à respirer spontanément.

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Libérer les voies aériennes

Respiration anormale ? Gasps ?

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