[PDF] PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DE LA GROSSESSE ET

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DocteurKatiaBarde

HEMORRAGIEDUPOSTPARTUM(HPP)

• Complicationfréquente:5%desaccouchements • 1

ère

causedemortalitématernelleenFrance:17%• HPP:pertessanguines>500mlsévèresi>1000ml• Deuxsituations:

• HPPprécoce:24premièresheuresaprèsun accouchement • HPPsecondaire:survenantaprèsles24premières

HPP:définition

• Identificationdespatientesàrisqued'HPP:

• Âge>35ans• Délivrance>30min• Distensionutérine• HRPouanomalied'insertionplacentaire• Utéruscicatriciel• Catégoriesocio-professionnelledéfavorisée• Hyperthermiependantletravail• Coagulopathie• Antécédentd'HPP(30%derécidive)

• Dépistageanténataldespatientesàrisqueetprogrammationdela

HPP:régulationcentre15

• Formestrompeuses:sansfacteursderisque,distillantes,nonextériorisées • Causelesplusfréquentes: • l'atonie(60%cas)• rétentionplacentaire(30%)• plaiedelafilièregénitale(10%)

HPP:régulationcentre15

• Evaluationinitiale:reconnaissancerapided'uneHPP

• Quantificationdespertes:sacderecueil• Paramètresvitaux,hémoglobine• Facteurtemps++++:noterlesheures

• Prévention:5éléments:délivrance<30min

• Vacuitédelavessie• Absencedetractionducordon,clampageprécoce• Retraitduplacentaetdescaillotsdelafilièregénitale• Massagedufondutérin,évaluationdutonusutérinrégulière• Délivrancedirigée:ocytocine:

• 5uiIVentreledégagementdel'épauleantérieureetla1

ère

minutede vie • Puis10uiIVlenteen20-30min,renouvelésibesoin(max40UI) • Encasd'HPPimmédiate:délivranceartificielle,ourévisionutérinesicelle-ciaeulieu • Toutgesteendo-utérinimpose:

• Asepsie• Antibioprophylaxieàlargespectre• Anesthésieavecinductionenséquencerapideetintubation

• Eliminerunelésiondupérinéeouduvagin:méchageou compression

Ø Traitementparprostaglandines:sulprostone(Nalador®)• Dansles30minsuivantlediagnosticd'HPP• Aprèsvacuitéutérine• Arrêtdel'ocytocine• 100à500µg/h• Massageutérinpoursuivi

• Latoléranceclinique• Plateautechniquenécessaire(moyensobstétricaux, • Conditionsgéographiquesetsanitaires• Maternitédesuivi

RPC2014:

• Toutematernitédoitpouvoirprodiguerlessoinsnécessaires lorsd'unaccouchement,etgéreruneHPP:

• Transfusionmédicamentspro-coagulants• Techniqueschirurgicalesconservatricesounon• PECanesthésie-réanimationinitiale

• Letransfertinter-hospitalierSMUR/SAMUnedoitpasêtre

HPP:transfertinter-hospitaliersecondaire

• effectuerungested'hémostased'embléeoucasd'échecdestmt chirurgicaux(embolisation+++) • poursuivrelapriseenchargeréanimatoireetlasurveillanceaprès contrôledusaignement Ø Situationahautrisquejustifiantunedécisioncollégialeréfléchieet Choixdeladestination:• Delagravitéetdesconditionslocales(tempsdetransport, disponibilitédesPSL)

• Plateautechniqueadapténécessaire• L'argumentdeproximiténedoitpasaboutiràuntransfertdansune

structureinadaptée

HPP:transfertinter-hospitaliersecondaire

Procédurededemandedetransfert:

• Indicationposéeparl'équipedemandeuseenaccordavecle • Faisabilitédutransportappréciéeparl'équipedemandeuseet lemédecinrégulateurduSAMU

• Réévaluationaumomentdudépart(obst/anesth/SMUR)Hémodynamiqueinstable=contreindicationautransport:

HPP:transfertinter-hospitaliersecondaire

• Réévaluerlasituationaumomentdudépart(délaiécoulé++)• Vérifieretcorrigerunretardderéanimation:transfusionavant

transport? • Eliminerlarepriseoulapoursuited'unsaignementocculte (hémopéritoine++) • L'indicationd'embolisation:

• HPPsuratonieutérineoudéchirurecomplexedelafilièregénitale• Echographieabdominale++:éliminerunhémopéritoinefaisant

• Étathémodynamiquecompatibleavecletransport: réévaluationavantledépart++:

• Chochémorragiquestabilisé• Évaluationdel'étathémodynamique:ShockIndex(IS):FC/PAS

entre0,5et0,7 • PSLdisponiblepourletransport Ø Transportdangereuxmaisinévitable• Bilanbiologiquesuccinavantletransport:lactates,GDS, kaliémie,Hb,glycémie

• Appréciationdelasévéritéduchoc++• Transportséniorisé• Poursuitedel'intégralitédessoins:sédation,ventilation,

catécholamines,transfusion

Miseenconditionetmonitoragedutransport:

• Pressionartérielleinvasive

• SouhaitabledanslesHPPsévères(monitoragecontinudelaPA)• Détectionplusprécocedesinsuffisancescirculatoiresaigues• Poséeparl'équiped'anesthésieavantl'arrivéeduSMUR

• KTcentral

• Préférablesicatécholamines(perfusioncontinue,évitelesbolus)• Nedoitpasfaireperdredutemps,catécholaminespossiblesurVVP

• Transfusionsanguine

• IndispensablepourletransportsiHPPactive• Objectif:HB>8g/100ml• L'absencedePSLdisponiblecontreindiqueletransportdesHPPsévères

• Sédationetanesthésiegénérale

• Inductionàhautrisquededésamorçage• Sitroubledelaconscience:remettreenquestionletransport

• Acidetranéxamique(Exacyl®) • Poursuivresiencours• PeutêtreintroduitparleSMUR • Utérotoniques:sulprostone • Doitêtrepoursuivipendantletransportsansinterruption• Lerelai1

ère

ampoule(500µg/h)-2

ème

letransport • Ballonnetdetamponnementintra-utérin

• Àmaintenirpendantletransfert• Permetdemonitorerlespertes• Contre-indiquel'expressionetlemassageutérin

• Surveillancependantletransport

• Surveillanceduglobeutérin• Quantificationdessaignements• Poursuitedelaréanimationpendantletransport

• UtilisationcroissanteenFrance

• Spécifiquementconçupourlapriseenchargedel'HPP• FIGOrecommandeletamponnementendo-utérinpourla

FIGO,IntJGynecolObstet2006

• Dansnotrematernité:indiquédevantlapersistancede • Intérêtpourlestransfertsinter-hospitaliersencas d'efficacité? • Miseenplacesimpleetrapide:voievaginale/hystérotomie • Efficacitéobtenueen quelquesminutes • Drainreliéàunepoche graduée:estimationdespertes • Tauxdesuccèsde80à91%• Cout:297.41euros • Laparoiduballonnetdoitêtreapposéecontrelestissus • antibioprophylaxie

• Dépistageanténataldespatientesàrisqueetprogrammationdelanaissancedansuncentredisposantd'uneradiologieinterventionnelle(++anomaliesd'insertionplacentaire)

• Préventionprimaireaumomentdel'accouchement: délivrancedirigée • Identificationetpriseenchargerapideencasd'HPPdéclarée: facteurtempsprimordial

ConclusionHPP

HEMORRAGIEDES2

ème

ET3

ème

TRIMESTRES

• Urgencesdiagnostiquesetthérapeutiques

• Retentissementmaternelet/oufoetalmajeur• Engagementdupronosticvital• Deuxgrandesétiologies:

• Hématomerétroplacentaire• Anomalied'insertionplacentaire

HEMORRAGIEDES2èmeET3èmeTRIMESTRES

HEMORRAGIEDES2èmeET3èmeTRIMESTRES

Régulationparunmédecinurgentiste:

• Termedelagrossesse• Notiondeplacentapraevia/accretaconnu,HTA• Caractéristiquesdessaignements/retentissement• Signesassociés:douleursabdominales,CU,mouvements

actifsfoetauxperçus,signesdePE

HEMORRAGIEDES2èmeET3èmeTRIMESTRES

• SMURsisuspiciond'PPoud'HRPcarrisquedesurvenuerapidedetroublesdelacoagulationetdecollapsus • Priseenchargepré-hospitalière:

• RemplissagevasculaireaveccristalloïdesavecAMM• Unetransfusionpréhospitalièrenedoitpasretarderl'admission• Décubituslatéralgauche• Oxygène,luttecontrel'hypothermie,monitorage:FC,PNI,Hb

capillaire,SpO2

• PasdeTVsisuspiciondePP• TocolysesiPPhémorragiqueaveccontractions• +/-cardiotographe(Bdc)sansretarderletranfert

HEMORRAGIEDES2èmeET3èmeTRIMESTRES

Transfertetadmission:

• Maternitédeproximitésirisquevital/extractionfoetale+++siHRP. • Oumaternitépossédantleplateautechniqueadaptéautermeouà

• Absenceoubasrisque:maternitédesuivi• ÉquipeobstétricaleETanesthésiste-réanimateurd'accueilprévenus

HEMORRAGIEDES2èmeET3èmeTRIMESTRES

Mercidevotreattention

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