[PDF] Hypertension:détection 12 Sept 2007 cardiovasculaire et

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A. Heim

A. Pasche

F. Feihl

L. Liaudet

B.Waeber

INTRODUCTION

L"hypertension représente aujourd"hui encore une cause majeu- re de morbidité et de mortalité dans les pays industrialisés ainsi que dans les pays en voie de développement. 1

Le trai-

tement de l"hyper tension améliorenotablement le pronostic cardiovasculaire et rénal et offre un bénéfice d"autant plus grand que le contrôle de la pression artérielle est strict. 2 La plupart des patients hypertendus présentent un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire associés. Il est donc cohé- r ent de s"efforcer de les corriger dans leur ensemble. 3,4

Il est

largement établi que le risque cardiovasculaire global des pa- tients hypertendus est augmenté en cas de coexistence d"une lésion d"un or gane cible. Pour illustration, l"hypertrophie du ventricule gauche ainsi que la microalbuminurie sont connues comme étant des facteurs de risque cardiovasculaire indépendants. 5,6 Après avoir posé le diagnostic d"hypertension, il est vivement conseillé au médecin de r echercher la présence de lésions au niveau des organes cibles et ainsi: De permettreune meilleure classification du risque cardiovasculaire. • En cas de mise en évidence d"une atteinte d"un organe cible, d"encourager l"abaissement de la pression sanguine à des valeurs plus basses que les valeurs habituelles. • De permettre la sélection du traitement médicamenteux le plus approprié. Les investigations de routine pour détecter les lésions des organes cibles comprennent, chez tous les patients hypertendus, l"évaluation de la fonction rénale par la mesur ede la concentration de créatinine sérique, l"analyse urinaire (bandelette à la recherche d"une protéinurie et sédiment afin de détecter des cellules ou des cylindr es) et l"enregistrement d"un ECG. 7,8

Une radiographie de

face du thorax et un fond d"oeil peuvent éventuellement être effectués. D"autres examens peuvent être d"une aide précieuse. Ainsi, l"échocardiogra- phie est supérieur eàl"ECG dans l"évaluation de l"hypertrophie du ventricule gauche (HVG-

Hypertension: early detection of target

organ damage

Early detection of target organ damage is

essential in current clinical practice in order to establish the car diovascular risk profile of hypertensive patients. Electrocardiogram and echocardiography allow the screening of left ventricular hyper trophy and ischemic heart disease. Atherosclerosis and arteriosclerosis can be searched for non-invasively by ultra- sonographic examination of large arteries, and by measurements of the pulse wave velocity and the ankle-ar mindex. Much emphasis needs to be put on scr eening for chronic kid- ney disease, which can be found at various stages in a majority of hyper tensive patients aged 55 and over .Microalbuminuria should not only be r egarded as a marker of renal damage, but also as a strong indicator of increased cardiovascular risk.

Rev Med Suisse 2007; 3: 1996-2002

La détection précoce d"une atteinte d"un organe cible est pri- mordiale en pratique courante afin d"établir le profil du risque cardiovasculaire chez les patients hypertendus. Un ECG et une échographie permettent le dépistage de l"hypertrophie ventri- c ulairegauche. La recherche d"athéro- et d"artériosclérose peut être effectuée de façon non invasive au moyen d"une échogra- phie des gros vaisseaux et des mesures de la vitesse de pro- pagation de l"onde de pouls et de l"index brachio-radial. L"accent doit être mis sur le dépistage de l"insuffisance rénale chronique qui est retrouvée à divers stades chez une grande majorité des patients hypertendus âgés de plus de 55 ans. La présence d"une microalbuminurie devrait être considérée comme un marqueur d"atteinte rénale, mais aussi comme un puissant indicateur d"un risque cardiovasculaire accru. Hypertension:détectionprécoce des lésions des organescibles pratique

1996 Revue Médicale Suisse

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12 septembre2007

Drs Abigael Heim,Antoine Pasche,

Prs François Feihl et Bernard Waeber

Division de physiopathologie

Pr Lucas Liaudet

Service de médecine intensive adulte

Département de médecine

CHUV et Université de Lausanne

1011 Lausanne

Abigael.Heim@chuv.ch

Antoine.Pasche@chuv.ch

Francois.Feihl@chuv.ch

Bernard.Waeber@chuv.ch

Lucas.Liaudet@chuv.ch

Revue Médicale Suisse

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12 septembre20070

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que. Une échographie des carotides est indiquée dans un nombre limité de cas, bien qu"elle soit appropriée pour démontrer la présence de plaques d"artériosclérose ou d"un épaississement de la paroi vasculaire. La recherche d"une microalbuminurie est devenue facile et bon marché, ce qui rend ce test de plus en plus populaire chez les patients hypertendus. 9,10

DÉPISTAGE DE LÉSIONS CARDIAQUES

(tableau 1 Les lésions cardiaques consécutives à l"HTA, compre- nant l"hypertrophie, la dilatation et la dysfonction du ven- tricule gauche, peuvent être dépistées à l"aide de plusieurs examens. 5 La radiographie thoracique permet de mettre en évi- dence des signes d"insuffisance cardiaque chronique con- gestive tels que la cardiomégalie, la redistribution vascu- laire et l"oedème interstitiel. Elle ne fait cependant pas partie des examens de routine car l"absence de ces signes negarantit pas pour autant que le coeur soit normal. L"ECG apporte quant à lui de nombreuses informations sur le coeur et devrait être pratiqué chez tous les patients hypertendus lors du premier bilan en consultation au cabinet. 11

D"une part, il permet d"identifier un trouble de

la conduction ou une maladie coronarienne nécessitant des investigations supplémentaires ou influençant le choix du traitement. D"autre part, il présente une excellente spéci- ficité dans la détection d"une HVG qui implique, si elle est présente, un risque huit fois plus élevé de développer des complications cardiovasculaires telles que l"angine de poitrine, l"infarctus du myocarde, l"insuffisance cardiaque congestive, les tr oubles du rythme et la mort subite. 12-14 Le risque est d"autant plus marqué que les signes d"HVG sont importants et, à l"inverse, diminue avec la régression de ceux-ci. 15

On retient comme critères diagnostiques d"HVG

les signes suivants: l"augmentation du voltage et de la durée du QRS ainsi que la for me de l"onde de repolarisa- tion (sous-décalage ST en association avec une onde T inversée ou biphasique). 12

On préférera chez l"obèse le

pr oduit voltage-durée de Cornell aux critères de Sokolow- L yon ou à l"index de Lewis (tableau 2. 16 L"échocardiographie gagne en popularité concernant l "évaluation de la structure et de la fonction du ventricule gauche. Elle est relativement facile à réaliser, mais encore hautement dépendante de son interprétation, ce qui limite son utilisation dans la pratique courante. 12

Un avantage

considérable de l"échocardiographie par rapport à l"ECG est une meilleure sensibilité concernant la détection de l"HVG. La prévalence de l"HVG documentée par une écho- cardiographie ne dépend pas seulement de la sévérité de l"hypertension dans la population étudiée, mais aussi du système d"imagerie utilisé pour la mesure (M-mode, écho- cardiographie à deux ou trois dimensions), de la méthode de calcul de la masse du ventricule gauche ainsi que des valeurs-limites définies. La prévalence de l"HVG démontrée par échocardiographie chez des patients légèrement hy- pertendus va de 10 à 30%. 17

Une échocardiographie permet

de reconnaîtreune HVG chez une proportion non négli- geable de patients ayant un ECG normal et peut ainsi faci- liter la prise de décisions thérapeutiques chez ces patients. Cette technique fournit aussi des informations pointues sur les valves car diaques et les fonctions systolique et diastolique, informations pouvant être extrêmement utiles pour le suivi du patient.

DÉPISTAGEDEL"ATHÉROSCLÉROSEET

DE L "ARTÉRIOSCLÉROSE(tableau 1 Il est recommandé de rechercher la présence d"athéro- et d"ar tériosclérose infraclinique afin d"identifier les pa- tients à haut risque, sachant que ce sont eux qui bénéfi-

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12 septembre2007

Tableau 1.Dépistage des lésions des organes cibles

Les lésions des organes cibles chez le patient hypertendu peuvent être recherchées au moyen de plusieurs tests diagnostiques parmi lesquels seuls l"ECG,

le TGF et le sédiment urinaire font partie des examens de routine; ECG=électrocardiogramme;TFG=taux de filtration glomérulaire.

Lésion des organes cibles Tests diagnostiques

Routine

Optionnel

Hypertrophie cardiaque ECG Echocardiographie

Car diomégalieRadiographie thoracique Hypertension Athérosclérose ECG Echographie artérielle

Vitesse de l"onde de pouls

Index brachioradial

Fond d"oeil

Maladie rénale TFG estimé Microalbuminurie/

Sédiment urinaire Macroalbuminurie

Tableau 2.Critères électrocardiographiques pour le diagnostic d"hypertrophie ventriculaire gauche • Index combiné de Sokolow-Lyon: SV 1 +RV 5 orRV 6 ?38mm • Index de Lewis: (RI-RIII)+(SIII-SI?17mm • Index de Cornell: (RaVL+SV3)xdurée du QRS?2440 mmxms chez l"homme (RaVL+SV3+8 mm)xdurée du QRS ?2440 mmxms chez la f emmequotesdbs_dbs23.pdfusesText_29

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