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DÉCLARATION PRÉALABLE À L"EMBAUCHE
URSSAF
PÔLE EMPLOI
CARSATServices de
santé au travail CPAMCette déclaration unique doit être adressée à votre Urssaf OBLIGATOIREMENT AVANT L'EMBAUCHE,
sous peine de sanctions (art. L.1221-10, L.1221-11 et L.8221-5 du code du travail)A ÉTABLISSEMENT EMPLOYEUR
Numéro de Téléphone : Numéro de Télécopie :Si l'entreprise ou l'établissement possède un service de santé au travail, ou si le salarié embauché travaille en un lieu éloigné de l'établissement, cochez l'une des 2 cases suivantes:
Service de santé au travail de l"entreprise ou de l"établissement Service de santé au travail spécifique pour les salariés éloignés
À défaut, précisez votre "service de santé au travail interentreprises" : ?Disponible sur le site internet indiqué au versoB FUTUR SALARIÉ
(M ou F)C L"EMBAUCHE ET L"EMPLOI
Contrat à durée indéterminée Contrat à durée déterminée Contrat de travail temporaire
Si CDD, renseignez la date de fin du contrat :N° SIRETCode NAFNOM, prénoms ou DÉNOMINATION
NOM de famille
(nom de naissance)NOM d"usage
(s'il y a lieu)Prénoms (dans l'ordre de l'état civil) SexeN° Sécurité sociale
(voir carte d'immatriculation)Date de naissance
Durée de la période dessai(en jours)ADRESSE DE L"ÉTABLISSEMENTTYPE DE CONTRATLieu de naissance
SERVICE DE SANTÉ AU TRAVAIL
DATE PRÉVISIBLE DEMBAUCHEHEURE PRÉVISIBLE DEMBAUCHECode postal
Jour Département Commune (pour Paris, Lyon et Marseille, préciser l"arrondissement)Pays de naissanceMois
Année
JourCode
Adresse
Mois Année
MinutesHeureCommune
cerfaN°14738*01Jour MoisAnnée
À : Le : Signature :
Clé
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de notre organisme.
Si le salarié est embauché au moyen d'un contrat à durée indéterminée ou d'un contrat à durée
déterminée dont le terme ou la durée minimale est supérieur à 6 mois, renseignez la case suivante :
NomModèle S 1225
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