MODELE DE CERTIFICAT DE SITUATION BUCCO-DENTAIRE
CERTIFICATS ATTESTATIONS
CARNET DE SANTÉ
(radiologique bucco-dentaire
Certificat médical initial concernant une personne victime de
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Le certificat médical initial
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attestation de bonne santé physique et mentale établie par un médecin luxembourgeois ou étranger agréé
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Tarifs des actes au 04/07/2022
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Comment obtenir un certificat dentaire ?
Le certificat doit être délivré au patient qui le demande et lui être remis en main propre sauf demande écrite de sa part. Ce sera ensuite à lui de prendre la responsabilité de le transmettre à une compagnie d'assurance ou à une administration.C'est quoi un certificat dentaire ?
– Le certificat médical initial est rédigé par le chirurgien-dentiste à la suite de la première consultation après un trauma dentaire. – Le chirurgien-dentiste décrit l'état pathologique du patient, son examen exobuccal, endobuccal, radiographique.Est-ce que le dentiste peut faire un certificat médical ?
Dans le cadre de son exercice, un chirurgien-dentiste est conduit à rédiger, à la demande d'un patient victime d'un accident ou d'une agression, un certificat médical qui sera adapté à une situation précise.- S'il s'agit de votre première visite chez le dentiste, faites le bilan de vos antécédents médicaux et des médicaments que vous prenez. Vous devrez remplir un questionnaire médical. De plus, pensez également à prendre votre carte vitale avec vous.
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22, rue Émile Ménier | BP 2016 | 75761 Paris Cedex 16 | Tél : 01 44 34 78 80 | courrier@oncd.org | www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr
MODELE DE CERTIFICAT DE SITUATION BUCCO-DENTAIRE
(Proposé )ENTETE PRATICIEN / CACHET DE
Je soussigné(e), docteur ........................................................................................................................................................................... ,
chirurgien-dentiste, certifie avoir examiné le(date) ................................................................... à ........... heure(s) .................................... ,
M/Mme/ Mlle/ (nom et prénom) ......................................................................................................................................................
Né(e) le (date en toutes lettres) ..................................................................................................................................................................
(Éventuellement) accompagné(e) de ...........................................................................................................................................................
Faits rapportés par la personne (commémoratifs)Examen clinique :
- Examen exo buccal :/Visage : ........................................................................................................................................................................................
/Lèvres : ........................................................................................................................................................................................
/ATM : ...........................................................................................................................................................................................
/Ouverture buccale : .....................................................................................................................................................................
/Chaine ganglionnaire : .................................................................................................................................................................
- Examen endo buccal :/Intérieur des lèvres : .....................................................................................................................................................................
/Intérieur des joues : ......................................................................................................................................................................
/Langue :.......................................................................................................................................................................................
/Plancher de la langue : .................................................................................................................................................................
/Palais : .........................................................................................................................................................................................
/Vestibule : ....................................................................................................................................................................................
/Muqueuses : ................................................................................................................................................................................
/Hygiène bucco-dentaire : / Bonne / Moyenne / Mauvaise/Autre : ..........................................................................................................................................................................................
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/Schéma dentaire : / : dent absente non remplacée : dent à extraire c : dent cariée o : dent obturéeO : dent couronnée-dent pilier
-- : inter de bridge X : dent remplacée par une prothèse amovibleI : implant
Descriptif et observations complémentaires à noter en marge de chaque dent /Examen radiographique panoramique (à joindre, avec son commentaire) :Certificat fait à ....................................... le (date en toutes lettres) ............................................................................................................
Et remis en mains propres à .......................................................................................................................................................................
SIGNATURE DU CHIRURGIEN-DENTISTE ET TAMPON PROFESSIONNELquotesdbs_dbs22.pdfusesText_28[PDF] imprimé n° 620-4*/12
[PDF] imprimé n° 620-4*/10
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