[PDF] demande daffiliation au regime de securite sociale des travailleurs

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P 212

Δ7ϋΎϣΗΟϻ΍ ϥ1΅ηϟ΍ Γέ΍ί1 Ministère des Affaires Sociales

AU REGIME DE SECURITE SOCIALEDES TRAVAILLEURS NON SALARIES

DANS LES SECTEURS AGRICOLE ET NON AGRICOLE

Dans tous les cas :

de 3 mois. -e.

Pour les travailleurs exerçant une activité

Commerce :

- Extrait original du Registre de Commerce. et travaux publics agréées : - Extrait original du Registre de Commerce.

Pour les travailleurs exerçant une activité

au Registre de Commerce : - Copie certifiée conforme de la carte professionne

Pour les armateurs de bateaux de pêche

dont la jauge brute dépasse 30 tonneaux : - Copie certifiée conforme du congé. Pour les travailleurs exerçant une activité agricole : - Certificat de propriété ou copie certifiée conforme du contrat de location enregistré à ion des Agriculteurs établissant la

Le travailleur non salarié est tenu de :

- à la Caisse Nationale dans le mois qui suit la date de son assujettissement au régime de sécurité sociale,

- choisir une classe de revenus servant de base de calcul des cotisations et des prestations en espèces.

- dans toute correspondance ou contact avec la Caisse Nationale,

- payer les cotisations trimestriellement dans les 15 premiers jours qui suivent chaque trimestre aux bureaux postaux ou aux

guichets des bureaux régionaux et locaux de la Caisse Nationale.

La classe plancher (CP comme

suit :

Activités agricoles

selon la superficie irriguée ou en sec (en hectares) Entreprises de bâtiment et travaux publics agréées selon le montant

CP Nombre de

salariés Industrie,

Commerce

de gros et de détail,

Services,

Artisanat et Petits Métiers

Transport de personnes

et de marchandises,

Entreprises de bâtiment et

travaux publics non agréées. (selon le nombre de salariés)

CP en irrigué en sec 1 2 ou moins

1 moins de 1 moins de 5 2 de 3 à 5

2 de 1 à moins de 2 de 5 à moins de 10 CP 3 de 6 à 10

3 de 2 à moins de 4 de 10 à moins de 20 2 300 000 ou moins 4 de 11 à 20

4 de 4 à moins de 10 de 20 à moins de 50 4 de 300 001 à 600 000 5 de 21 à 50

5 de 10 à moins de 20 de 50 à moins de 100 6 de 600 001 à 1 000 000 6 de51 à 100

6 20 et plus 100 et plus 7 plus de 1 000 000 7 Plus de 100

7 Médecin spécialiste, chirurgien dentiste spécialisé, pharmacien biologiste Professions

libérales, professions littéraires et artistiques, professions diverses. 5

Médecin généraliste, vétérinaire, chirurgien dentiste, pharmacien, architecte, urbaniste, ingénieur, expert comptable,

e bijoutier, transitaire, délégué médical. 3

écrivain, journaliste, scénariste, musicien, compositeur, chanteur, metteur en scène, producteur de films, acteur,

danseur, artiste, sculpteur, peintre, photographe, présentateur, animateur, décorateur..., technicien, physiothérapeute,

masseur, sage femme, infirmier qualifié, opticien, optométriste, comptable, courtier, notaire, entraîneur de sport,

voyant, imprésario, exploitant de salle de jeux, vidéothèque, lavage-auto, location de matériels de fête, bain maure,

salle de sport, nettoyage à sec.

Les cotisations sont calculées sur la base du revenu forfaitaire égal au salaire minimum interprofessionnel garanti ou au salaire

s et qui est fixé comme suit :

Classe de revenus 1ère 2ème 3 ème 4 ème 5 ème 6 ème 7 ème 8 ème 9 ème 10 ème

Coefficient 1 1,5 2 3 4 6 9 12 15 18

Pour inscrire les membres de sa famille

3 mois de son conjoint et de chaque enfant à sa

charge. 4/4

PIECES A FOURNIR

IMPORTANT

ϡγϻ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB"BBBBBBBBBBBBBBBPrénom :

ϡγ΍ ΩΟϟ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBPrénom du grand-père :

ϡγ΍ ϡϷ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBPrénom de la mère :

ϟ΍ αϧΟ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Sexe : Δ7γϧΟϟ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB"BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBNationalité :

ΓΩϻ1ϟ΍ Φ7έΎΗ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBDate de naissance :

ΓΩϻ1ϟ΍ ϥΎϛϣ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBLieu de naissance :

ΓΩϻ1ϟ΍ ϡγέ Acte de naissance :

Δ7ϻ1ϟ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Gouvernorat :

Δ7ΩϠΑϟ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB"BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Municipalité :

Δ7ΩϠΑϟ΍ Γέ΋΍Ωϟ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Arrondissement :

Δϧγ ϡ7γέΗϟ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Année : ϡγέϟ΍ ΩΩϋ BBBBBBBBBBBBBBBBBB"BB Numéro de l'acte :

ϑ7έόΗϟ΍ ΔϘ7Λ1 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB"BBBBBBBBBBBBBBBB"""""""BBBBBBBBBBBBBBBBBBB"""""""" Pièce d'identité :

Ύ0ϣϗέ "BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB""""""""""""""""""""""...BBBBBBBBBBBBB Numéro :

Ύ0ϋ1ϧ ΔϣΎϗ· ΔϗΎρΑ 1΃ Δ7ϧρ1 ϑ7έόΗ ΔϗΎρΑ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBC.I.N ou carte de séjour) : type (

Ύϫέ΍Ωλ· Φ7έΎΗ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB délivrée le :

ϥ΍1ϧϋ ϥϛγϣϟ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Adresse du domicile :

6Σ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Cité : ΩΩϋ ΓέΎϣϋ BBBBBBBBBBBBBBImm n° ηΩΩϋ ΔϘBBBBBBBBBBBBBB Appt n°

ΓΩϠΑϟ΍ "BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Localité : 5Ω7έΑϟ΍ ϡ7ϗέΗϟ΍ Code Postal

ϝϣόϟ΍ έϘϣ ϥ΍1ϧϋ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB"BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Adresse du lieu de travail :

6Σ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Cité : ΩΩϋ ΓέΎϣϋ BBBBBBBBBBBBBBImm n° ΩΩϋ ΔϘηBBBBBBBBBBBBBB Appt n°

ΓΩϠΑϟ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBB"BBBBBBBB.BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Localité : 5Ω7έΑϟ΍ ϡ7ϗέΗϟ΍ Code Postal

ΔϠγ΍έϣϟ΍ ϥ΍1ϧϋ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBAdresse de correspondance :

ϝϣόϟ΍ έϘϣ 1΃ ΔϣΎϗϹ΍ έϘϣ (domicile ou lieu de travail)

ϝ΍1Οϟ΍ ϑΗΎ0ϟ΍ ϡϗέ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBN° téléphone portable :

2/4

6ϧ0ϣϟ΍ ρΎηϧϟ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Activité professionnelle :

ρΎηϧϟ΍ Δ7΍ΩΑ Φ7έΎΗ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBDate de début de l'activité :

ιΎλΗΧϻ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBSpécialité :

έΟ΅ϣ ΔϔλΑ ρ΍έΧϧϻ΍ ϡϗέ Numéro d'affiliation en tant qu'employeur

ϝΎϣόϟ΍ ΩΩϋ "BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB. BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBNombre d'employés :

ϡ7γέΗϠϟ ΔόοΎΧϟ΍

5έΎΟΗϟ΍ ϝΟγϟΎΑ

ϡ7γέΗϟ΍ ϡϗέBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Numéro d'inscription :

Δ7΋΍ΩΗΑϻ΍ ΔϣϛΣϣϟ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Tribunal :

Pour les activités

soumises à l'inscription au Registre de

Commerce

1 ΔϣΎόϟ΍ ϝΎϐηϷ΍

ι7ΧέΗ 4Ϡϋ ΔϠλΣΗϣϟ΍ ι7ΧέΗϟ΍ ώϠΑϣ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Montant de l'agrément :

Pour les entreprises

de bâtiment et travaux publics agréées ΔόοΎΧϟ΍ ϝ7ΟγΗϠϟ

6΋ΎΑΟϟ΍

6΋ΎΑΟϟ΍ ϡϗέϟ΍ BBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB"BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBMatricule fiscal :

Δ7ϠϋΎϔϟ΍ Φ7έΎΗ B"BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Date d'effet :

Δ7ϟΎϣϟ΍ ΔοΎΑϗ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Recette des finances :

Pour les activités

soumises à fiscale

6΋ΎΑΟϟ΍ ϝ7ΟγΗϠϟ

ΔΗΑΛϣϟ΍ ΔϘ7Λ1ϟ΍Pièce justificative de

6ϧ0ϣϟ΍ ρΎηϧϠϟ .... : l'activité professionnelle

7έΎΗ˰ Ύ˰ϫέ΍Ωλ· ΦDate de délivrance

Ύ˰˰0Ϡ7ΟγΗ 1΃ (ou d' enregistrement) :

Ύ0Ϡ7ΟγΗ ϥΎϛϣ 1΃ ΎϫέΩλϣOrigine (ou lieu d'enregistrement) :

Pour les activités

non soumises fiscale

Δ7Σϼ˰ϔϟ΍

Ύ7ϠόΑ ΔϠϐΗγϣϟ΍ Ε΍έΎΗϛ0ϟ΍ ΩΩϋ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBNombre d'hectares en sec :

Ύ71Ϙγ ΔϠϐΗγϣϟ΍ Ε΍έΎΗϛ0ϟ΍ ΩΩϋ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB: Nombre d'hectares irrigués

Pour les activités

agricoles

ϪϠϔγ΃ Γ6οϣϣϟ΍ 6ϧ·BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB"""" BBBB"BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Je soussigné

6ϓέη 4Ϡϋ Ρ˷έλ΃ ˬ ϩϼϋ΃ Γέ1ϛΫϣϟ΍ Ε΍ΩΎηέϹ΍ Δ˷Σλ1 ϕΩλΑ

Δϧγϟ 6ϓ Υέ΅ϣϟ΍ Δ7Ϡ71Ο ϙϟΫ1 ΔΣ7έηΑ

ϝΧΩϟ΍ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB˰ϟ΍BϡϠϘϟ΍ ϥΎγϠΑ

Bϝϐηϟ΍ ΙΩ΍1˰Σ ϥϋ Δ˰ΟΗΎϧϟ΍ έ΍έοϷ΍ ϥϋ ν71όΗϟ΍ ϡΎ˰υϧΑ

ϡίΗϟ΃1 6ΗϟΎΣ 4Ϡϋ ΃έρ7 έ77ϐΗ ϝϛΑ 6ϧρ1ϟ΍ ϕ1Ωϧλϟ΍ ϡϼϋΈΑ

BΔ7ϧ0ϣϟ΍ 1΃ Δ7Ϡ΋Ύόϟ΍ que les renseignements ci-dessus sont sincères et exacts, demande mon affiliation au régime de Sécurité Sociale des travailleurs non salariés dans les secteurs agricole et non agricole, conformément aux dispositions du décret n°95-1166 du 3 juillet 1995 classe de revenus (en toutes lettres), opte pour l'affiliation opte pour la non affiliation au régime (biffer la mention inutile) de réparation des préjudices résultant des accidents du travail engage à informer la Caisse Nationale de tout changement de ma situation familiale ou professionnelle.

˰˰Α έέΣ quotesdbs_dbs29.pdfusesText_35

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