[PDF] Présentation PowerPoint Métabolisme luminal. • Métabolisme

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Entéropathies médicamenteuses

Alexandre Pariente, Pau

FMC -HGE, Paris mars 2015

Conflits d'intérêt

•Conseil : MayolySpindler •Conférences et invitations : Abbvie, Aptalis,

BMS, Gilead, Janssen, Mayoly-Spindler, Roche

Objectifs pédagogiques

-Connaître la définition d'une entéropathie médicamenteuse -Connaître les manifestations cliniques -Connaître les principales molécules incriminées -Savoir quand et comment faire une épreuve de réintroduction

Définition

•Maladie de l' intestin (grêle et/ou côlon- rectum) due à des médicaments. •La maladie peut être -Organique : il existe des lésions (p.ex. colite) -Fonctionnelle : pas de lésion (p.ex. diarrhée à la metformine)

Pourquoi des entéropathies

médicamenteuses ? •L'intestin est aux premières loges et aux secondes (cycle entérohépatique) •Equipement immunologique puissant •Surface exposée •Interactions avec -Digestion -Absorption •Métabolisme luminal •Métabolisme bactérien •Métabolisme entérocytaire •Concentration entérocytairedes médicaments Pereira de Sousa I et al. J Control Release 2014;192:301 -9.

Manifestations des EM

•Infectieuses •Ischémiques •Maladies inflammatoires et/ou allergiques -Jéjunites, iléites -(recto) colites •Colites microscopiques •Ulcères •Sténoses •Perforations •Pneumatose •Hématomes intramurauxet hémorragies •Occlusions -Bézoar -Péritonite encapsulante -Fibrose rétro-péritonéale •Diarrhées osmotiques •Diarrhées sécrétoires •Entéropathies exsudatives •Diarrhées motrices •Malabsorption -Graisses -Glucose -Folates -Vitamine B12 -Calcium -Phosphore -Fer •Pullulation microbienne •Constipation, ileus, fécalome Avec lésions anatomiquesSans lésions anatomiques

GastroenterolClin Biol1982;6:16-18

Principaux médicaments

•Toutes les classes •Très grand nombre de médicaments •Vedettes -AINS -Veinotoniquesdans les colites microscopiques -Olmesartanchez les anti-HTA -Mycophénolatechez les immunosuppresseurs

Comment faire le diagnostic : d'abord

y penser !

2 ans de symptômes

•Femme de 56 ans •HTA, DT2, cholestérol, cancer du sein, dépression

•amlodipine, atorvastatine, furosemide, metoprolol, ibesartan, clonidine, aspirine, fenofibrate, glimepiride, insuline NPH, bupropion, fer, polyvitamines

•Coliques périombilicales, post prandiales, diurnes et nocturnes, nausées •8 hospitalisations en 2 ans •Examen clinique négatif •Biologie normale •Arrêt de l' alimentation •Régression en 3 jours

TurcuAF et al. J Clin Gastroenterol2009;43:338-41

2 ans de symptômes

•Scanner •Artériographie N •Duodénite violacée •Coloscopie normale •OEdème iléal •Histologie quasi-normale •Copro, parasitoNég •AutoimmunitéNég •ThrombophilieNég •Complément N •Scanners répétés: id

TurcuAF et al. J Clin Gastroenterol2009;43:338-41

La paix, enfin !

•Arrêt amlodipine, ibesartan •9 mois asymptomatique •Nisoldipine: rechute •Isradipine: rechute •IDM (autre hôpital): amlodipine, rechute •Exclusion Ca-et sartan: rémission •Angioedèmeà bradykinine * -Type I déficit en C1 inhibiteur héréditaire ou acquis -Type II médicamenteux •IEC •Sartans •Autres ? -Type III femmes, oestrogènes FainO et al. Presse Med 2015;44:43-7; Bas M et al. N EnglJ Med 2015;372:418-25

Imputabilité

Imputabilité

•> 30 méthodes •Méthode française •3 critères -Chronologique -Sémiologique -Bibliographique •Classement -Improbable -Possible -Probable

En France

on n'a pas de pétrole mais on a de la méthode !

Méthode française

IntroductionTrès suggestiveCompatibleImpossible

Dé-challengeR+R0R-R+R0R-

suggestiveC3C3C1C3C2C1C0

Non concluanteC3C2C1C3C1C1C0

non suggestiveC3C1C1C1C1C1C0 S uggestivede la responsabilité du médicamentAutres cas

Explication alternative

L+L0L-L+L0L-

Absente

S3S3S1S3S2S1

Possible ou présente

S3S2S1S3S1S1

Chronologie

Sémiologie

Méthode française

•Chronologie

-C0 à C3

•Intervalle introduction/effet

•Réintroduction accidentelle ou volontaire

•Sémiologie

-S1 à S3

•Aspect clinique particulier

•Biologie ou morphologie évocatrice

Combinaison de la chronologie et

de la sémiologie pour l'imputabilité intrinsèque globale

DangoumauJ et al. Thérapie 1978;33:373-81. Bégaud B et al. Thérapie 1985;40:111-8. ArimoneY et al. Thérapie 2011;66:517-25

Bibliographie (Imputabilité

extrinsèque) •B4: -dans le résumé des caractéristiques du produit

•B3:

-largement publié

•B2:

-quelques cas publiés -ou rapporté pour d'autres médicaments de la même classe

•B1:

-Non publié

ArimoneY et al. Thérapie 2011;66:517-25

En pratique

•Interrogatoire : dater ! -Liste des médicaments du dernier trimestre •Prises intermittentes •Médecines parallèles •Ordonnances, entourage, médecin traitant -Répéter l'interrogatoire quand la sémiologie est évocatrice •Citer les noms des médicaments responsables •Eliminer les autres causes -Ce n'est hélas parfois qu'après qu'on y pense -Eviter "On réfléchit après la coloscopie et la gastroscopie» •Utiliser les sources d'information -Le dictionnaire Vidal (si la fréquence est > 10%) -Les bonnes revues de la littérature -Le centre régional de pharmacovigilance -Les consultants (les copains !) •Arrêter le médicament suspect -Attention !

Réintroduction ?

•Interroger le malade (et le dossier !) -Réintroductions accidentelles •Indications -Médicament important et/ou de responsabilité douteuse -Effet indésirable pas trop grave et guérissant sans séquelle -Effet non ou mal décrit (académique) -Explication et accord du patient

Un exemple de réintroduction très

suggestive

Et pour finir, la vedette 2014 !

Pas si coeliaque?

•63 ans •Père DT1 •2 frères coeliaques -Un avec adénoK •Obésité, DT1, HTA, Hypothyroïdie •Médicaments: -Novonorm®, Cardensiel®, Furosemide, Levothyrox®, Sevikar® •Diarrhée brutale -6-7 s/j -Diurnes et nocturnes •Fatigue •Amaigrissement 7 kg/3 mois •Examen : tachycardie, abolition réflexes achilléens •Biologie normale sauf -595 000 plaquettes/µL -CRP 18 mg/L -K 3 mEq/L -albumine 33 g/L -Cholestérol 1,36 g/Lquotesdbs_dbs29.pdfusesText_35

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