[PDF] Amylases et lipases Amylases et lipases. '' Je ne

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Amylases et lipases

Je ne tiens jamais

compte des re´sultats d'un examen que je n'aurais pas demande´

Jean-Pierre Benhamou,

chef de service du Service d'He´patologie, Hoˆpital

Beaujon, Clichy

S' il est vrai que nous creusons notre tombe avec nos dents, il est aussi exact que nous creusons le trou de la S?ecurit?e sociale avec des prescriptions inutiles d"examens compl ?ementaires voire suppl?emen- taires. Ces examens sont parfois peu chers ?a titre individuel mais leur r ?ep?etition et leur multiplication al"?echelon national augmentent sen- siblement les d ?epenses de sant?e sans aucunretentissementsurlaqualit ?ede la prise en charge.?A titre d"exemple,le dosage de l"amylas ?emie et de la lipas ?emie sont respectivement c^ot?es

2,16set 2,43s. Il serait int?eressant

de connaı

ˆtre le total des co^uts induits

par ces deux dosages et de les comparer aux services rendus et aux effets collat ?eraux.‘‘

Il serait inte´ressant

de connaitre le total des co ^uts induits par les dosages de l"amylase´mie et de la lipase´mie et de les comparer aux services rendus""

Nous allons tenter de l"illustrer par ce

court cas clinique.

Mme W., 62 ans, vient consulter un

professeur de gastroent ?erologie dans un CHU du nord ouest de Paris ayant quelques connaissances dans les

HEPATO

y

GASTROet Oncologie digestive

Tir?es?a part : P. L?evy

How to interpret

amylase and lipase dosages?

Philippe L?

evy

DHU UNITY H

^opital Beaujon, P^ole des Maladies de l"Appareil Digestif, Service de Pancr ?eatologie-Gastroent?erologie,

92118 Clichy Cedex, France

e-mail :R?esum?e Le seul dosage utile est celui de la lipas?emie qui n"est pas plus co^uteux que celui del"amylas doit ^etre fait qu"en cas de suspicion clinique de pancr?eatite aigu€e. La lipas?emie nedoitpas ^etredos?eedanslecadred"uncheck-up,de d?epistagedepancr?eatite ou de cancer du pancr ?eas ou pour?evaluer la gravit?e d"une pancr?eatite. La lipas ?emie doit donc^etre dos?ee une fois, le plus souvent aux urgences d"un h ^opital.nMots cl?es :lipase, amylase, pancr?eatite aigu€e, pancr?eatite chronique

Abstract

The only dosage useful is that of lipasemia which is not more exensive than that of amylasemia. Lipasemia is more specific and sensistive than amylasemia. The only circumstance in which lipasemia has to be measured is clinical suspicion of acute pancreatitis. It is not useful for check-up, pancreatitis or pancreatic cancer screening and to evaluate pancreatitis severity. Lipasemia should be measured once, when arriving at emergency ward.

nKey words:lipase, amylase, acute pancreatitis, chronic pancreatitisPour citer cet article : Philippe L. Amylases et lipases.H?epato Gastro2013 ; 20 : 650-655. doi :

10.1684/hpg.2013.0918

doi: 10.1684/hpg.2013.0918 650

HEPATO-GASTROet Oncologie digestive

vol. 20 n88, octobre 2013 nterpr?etation des anomalies biologiques autour de cas cliniquesI affections pancr?eatiques. Elle a comme ant?ec?edents signifiant une chol ?ecystectomie il y a 10 ans pour lithiase asymptomatique, une dyspepsie et des troubles fonction- nels sur un mode de constipation chronique. Dans sa famille, un cousin au second degr ?e est d?ec?ed?e d"un ad ?enocarcinome pancr?eatique d"embl?ee m?etastatique?a l" ^age de 72 ans. Il n"y a aucun autre ant?ec?edent familial signifiant.?Alaquestiondelaraisondelachol?ecystectomie, il est r ?epondu que, d?ej?a?al"?epoque, elle avait les enzymes pancr ?eatiques?a un niveau tr?es?elev?e et que cela pouvait etre tr?es grave, dit-elle. Depuis, il lui est prescrit entre 5 et

10 fois par an un bilan sanguin comportant les dosages de

l"amylas ?emie et de la lipas?emie. Ces deux valeurs sont constamment ?elev?ees, la plupart du temps entre 2 et 4 fois la normale (N).?A une occasion, le dosage de l"amylaseaatteint10N.Lelaboratoireaappel ?ele prescripteur qui a fait hospitaliser Mme W. Elle a alors eu un dosage des deux enzymes tous les jours pendant les 5 jours de l"hospitalisation. Un scanner abdominal, fait apr ?es trois jours de je^une, s"est r?ev?el?e normal. Les enzymes pancr ?eatiques?etant redescendues en dessous de 2 N, elle a ?et?eautoris?ee?a manger selon un r?egime progressif puis ?asortir.

La pancr

?eato-IRM et l"?echoendoscopie r?ealis?ees apr?es sa sortie ?etaient normales. Un dosage de l"?elastase f?ecale au d ?ecours d"une gastroent?erite?etait?a 548mg/g de selles (normale>250mg/g de selles) traduisant une fonction exocrine normale. Apr ?es son hospitalisation, Mme W. a demand ?e et obtenu un dosage mensuel des enzymes pancr ?eatiques qui oscillent toujours entre les m^emes valeurs, comme avant et apr ?es la chol?ecystectomie, avant, pendant et apr ?es l"hospitalisation, et ce, ind?ependamment des sympt ^omes fonctionnels. Il lui a?et?e propos?e une nouvelle ?echoendoscopie et une sphinct?erotomie endos- copique dans l"hypoth ?ese d"une dysfonction du sphincter d"Oddi. Pour que son dossier soit complet, Mme W. arrive avec un nouveau scanner, normal.

Ce cas clinique peut

^etre jug?e caricatural. Il ne l"est pas tant que cela, raison pour laquelle il ?etait important d"aborder a nouveau ce probl?eme du dosage des enzymes pancr ?eatiques dans une session de formation m edicale continue.

Petits rappels physiopathologiques

En cas de pancr?eatite aigu€e, de nombreuses enzymes acinaires sont largu ?es dans le s?erum. Les deux principales sont l"amylase et la lipase, et leur concentration ?elev?ee est un des crit ?eres diagnostiques utilis?es. Le seuil de trois fois la normale est retenu dans tous les consensus comme ?etant significatif. Toute ?el?evation inf?erieure?a ce seuil doit^etre consid ?er?ee comme non signifiante.

Le seuil de trois fois la normale

pour la lipase´mie est retenu dans tous les consensus comme e´tant significatif pour le diagnostic de pancre´atite aigu€e

Líamylase

L"amylas?emie s"?el?eve dans les heures suivant le d?ebut des sympt ^omes et se normalise rapidement en moins de

5 jours. Des taux normaux d"amylase peuvent

^etre not?es?a l"admission jusque dans 19 % des cas [1, 2], en particulier en cas de pancr ?eatite alcoolique, les malades retardant souvent leur ni ?eme admission.

L"amylase a un poids mol

?eculaire de 50 000. Elle hydrolyse les liaisons internes alpha-1,4 des sucres, r ?esultant en la production de maltose et d"oligosaccharides. L"amylas ?emie est le reflet de la balance entre la production d"amylase par tous les organes qui en contiennent et son catabolisme ou son ?epuration du plasma.

L"amylase pancr

?eatique peut gagner le plasma via trois voies th ?eoriques : a) par le biais des acini ou des ductules directement dans les vaisseaux perfusant le pancr ?eas ; b) par la circulation lymphatique ; c) ?a partir de la lumi?ere intestinale dans les vaisseaux perfusant la muqueuse. La constatation d"un taux d"amylas ?emie tr?es diff?erent (20-40 %) entre l"affluent art ?eriel et l"effluent veineux pancr?eatiques est en faveur d"un passage direct dans les vaisseaux sanguins p ?eripancr?eatiques.

Chez les malades n"ayant pas de pancr

?eatite aigu€e, la concentration de l"amylase dans le canal thoracique est ?apeinesup?erieure?a celle du plasma, rendant l"hypoth ?ese d"un passage lymphatique peu probable chez le sujet sain. Plusieurs travaux utilisant de l"amylase marqu ?ee?a l"iode radioactif ont montr?e que la r ?eabsorption intestinale de celle-ci?etait tr?es faible chez l"homme sain. La premi ere hypoth?ese semble donc la plus vraisemblable, du moins en dehors d"une pouss ?ee de pancr ?eatite aigu€e.

Dans un mod

?ele de pancr?eatite exp?erimentale chez le chien, il apparaı

ˆt que la voie sanguine directe est

pr ?edominante au stade initial de la pouss?ee mais qu"une voie lymphatique et p ?eriton?eale se met en place dans les jours suivants.

La demi-vie plasmatique de l"amylase est br

?eve (1?a

2 heures chez le babouin et 1 heure et demi chez le lapin).

Dece fait, led

?ebit deproduction doit^etre?elev?e pour quele taux s ?erique se maintienne. Compte tenu du volume de distribution plasmatique, de sa demi-vie et de son taux normal, on peut calculer que la production d"amylase chez l"homme doit ^etre de l"ordre de 100 U/h. 651

HEPATO-GASTROet Oncologie digestive

vol. 20 n88, octobre 2013

Amylases et lipases

La clairance de l"amylase plasmatique est assur?ee par plusieurs voies. Environ un tiers est excr ?et?e dans les urines sous forme intacte, ce qui constitue le fondement du dosage de l"amylasurie. Une partie est catabolis ?ee directement par le rein au niveau tubulaire. Au total, le rein serait responsable de la moiti ?e de la clairance plasmatique de l"amylase. Les autres voies cataboliques ne sont pas connues mais le syst ?eme r?eticulo-endoth?elial serait impliqu ?e. Il ne semble pas que le foie soit impliqu?e comme cela a ?et?ed?emontr?e chez le lapin h?epatectomis?e. ?Organes contenant de l'amylase De nombreux organes ou s?ecr?etions contiennent de l"amylase dont l"activit ?e est dos?eepar les kits commerciaux.

L"activit

?e amylasique dans les tissus est tr?es vari?ee. Les concentrations trouv ?ees dans le pancr?eas ou les glandes salivaires sont plusieurs dizaines de fois sup ?erieures?a celles des autres organes. De fait, l"amylase plasmatique est presque exclusivement originaire de ces deux organes. Des quantit ?es?elev?ees d"amylase ont?et?ed?ecrites dans l"intestin gr ^ele mais il semble que celle-ci est en fait adh?erente?ala muqueuse digestive. L" ?el?evation de l"amylas?emie comme on peut l"observer au cours de l"infarctus m ?esent?erique ou d"une occlusion du gr ^ele est due?a une augmentation de la perm ?eabilit?e intestinale et?a un passage de l"amylase luminale vers le plasma.

De nombreux organes ou se´cre´tions

contiennent de l"amylase dont l"activite´ est dose´e par les kits commerciaux La distinction des contributions relatives du pancr?eas et des glandes salivaires est possible gr ^ace aux propri?et?es physicochimiques de ces diff ?erentes enzymes en fonction de leur origine, en particulier leur migration sur des colonnes iso ?electriques. Leur poids mol?eculaire (environ

55 000 daltons) et leur composition en acides amin

?es (>92 %d"homologie)sontgrossi?erementidentiques.Les diff ?erences proviennent de modifications post-transcrip- tionnelles portant sur la d ?eamidation et la glycosylation.

L"amylase pancr

?eatique a une clairance r?enale sup?erieure a celle d"origine salivaire. L"amylase ayant un point iso- ?electrique?a7,0estsp?ecifique du pancr?eas. On consid ?ere ainsi qu"?al"?etat normal, l"amylase pancr?eatique repr ?esente 30?a 50 % de l"amylase sanguine. Ceci est bien s ^ur radicalement diff?erent en cas de pancr?eatique aigu

€e.

?Variations physiologiques de l'amylase´mie L"amylas?emie est faible chez les enfants et atteint son taux " adulte » ?al"^age de dix ans qui reste constant jusqu"?aaumoins l" ^agede80anso?u, pour une raison mal connue, son taux s" ?el?everait de 40 %. Il n"y a pas de diff?erence du taux normal entre les sexes. Le taux des enzymes pancr ?eatiques n"est pas modifi?e en postprandial. Il a et?e sugg?er?e que le taux basal de l"amylas?emie?etait deux fois plus ?elev?e chez les fumeurs que chez les non- fumeurs. Ceci n"a jamais ?et?e confirm?e et il est possible qu"une grande part de cette ?el?evation soit en fait d"origine salivaire. ?Maladies ou circonstances associe´es a` une e´le´vation du taux plasmatiques des enzymes pancre´atiques Il existe de nombreuses circonstances dans lesquelles le taux d"enzymes pancr ?eatiques d?epasse la valeur sup?erieure de la normale. La situation la plus banale est repr ?esent?ee par les heures qui suivent un cath ?et?erisme r?etrograde endoscopique des voies biliaires et pancr ?eatiques. En l"absence de tout signe de pancr ?eatite, les enzymes pancr ?eatiques sont?elev?ees dans plus de 75 % des cas. Ce chiffre montre combien il est inutile de doser ces enzymes dans cette situation, y compris chez les malades algiques, en raison de leur absence d"int ?er^et diagnostique.

En cas de doute sur une pancr

?eatite iatrog?ene ou une perforation r ?etro-p?eriton?eale, seule la scanographie per- mettra de trancher.

Une migration lithiasique est souvent accompagn

?ee d"une el?evation des enzymes pancr?eatiques, diminuant rapide- ment dans les 48 heures suivantes, sans qu"aucune l ?esion du pancr ?eas ne soit visible ni en scanographie ni en per- op ?eratoire. Ceci peut^etre d?enomm?e " pancr?eatite biologique » ou " r ?eaction pancr?eatique », deux termes tout aussi inappropri ?es dont le substratum anatomique ne correspond ?a rien. m ?esent?erique, on peut noter une?el?evation g?en?eralement mod ?er?ee (<3 N) des enzymes pancr?eatiques plasmatiques due dont la perm ?eabilit?e a augment?e. Cette?el?evation est le fait de l"amylase pancr ?eatique. Toutes les affections des glandes salivaires peuvent s"accompagner d"une ?el?evation de l"amylas?emie. Il s"agit alors de l"amylase salivaire. Ceci peut se rencontrer en cas d"infection ourlienne, de tumeur, de traumatisme, d"irra- diation ou d"obstruction des canaux excr ?eteurs des glandes salivaires. Chez 10 % des malades alcooliques chroniques, on note une ?el?evation de l"amylas?emie d"origine salivaire qui est la cons ?equence de l?esions mod?er?ees des glandes salivaires provoqu ?ees par la prise de quantit?es importantes d"alcool (souvent associ ?ees au tabagisme). L"amylas?emie d?epasse rarement 3 fois la normale. Dans ce contexte, la prescrip- tion inappropri ?ee de ce dosage peut conduire?a des erreurs diagnostiques. 652

HEPATO-GASTROet Oncologie digestive

vol. 20 n88, octobre 2013 En cas d"acidose m?etabolique, des taux parfois tr?es?elev?es d"amylas ?emie ont?et?e rapport?es. En cas d"acidose lactique, l"hyperamylas ?emie est le plus souvent d"origine salivaire.

Dans les acidoc

?etoses, une?el?evation de l"amylas?emie salivaire, pancr ?eatique ou des deux a?et?ed?ecrite.

Cependant, de v

?eritables cas de pancr?eatite aigu€e qui semblent ^etre la cons?equence plut^ot que la cause de l"acido-c ?etose ont?et?e publi?es. Ces pancr?eatites peuvent etre s?ev?eres. Il faut donc^etre prudent avant de n"attribuer qu" ?alac?etose l"origine de douleurs abdominales et r?ealiser une scanographie en cas de doute.

Certaines affections gyn

?ecologiques ont?et?e associ?ees?a une ?el?evation de l"amylas?emie, habituellement de type salivaire. Il s"agit de grossesses extra-ut ?erines rompues, de salpingites ou de kystes ovariens. Chez les malades ayant un ad?enocarcinome pancr?eatique, on peut noter une ?el?evation des enzymes pancr?eatiques, peut- ^etre due?a une pancr?eatite en amont de l"obstacle tumoral. Il n"en reste pas moins que le dosage des enzymes pancr diagnostic positif, ni de surveillance de ce type de maladie.

Le dosage des enzymes pancre´atiques

ne constitue un examen ni de de´pistage, ni de diagnostic positif ni de surveillance de l"ade´nocarcinome pancre´atiquequotesdbs_dbs43.pdfusesText_43

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