[PDF] [PDF] Anomalie de la vision dapparition brutale : Clinique Honoré Cave

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Anomalie de la vision d'apparition brutale :

Il s'agit souvent d'urgences ophtalmologiques.

Cette question reprend de nombreuses pathologies déjà vu dans d'autres questions. Il s'agit surtout d'organiser ces diagnostiques en grands cadres. La notion d'apparition brutale va de quelques secondes à quelques jours. L'interrogatoire et l'examen ophtalmologique permettent la plupart du temps d'arriver au diagnostique. Des examens complémentaires sont parfois nécessaires. On n'abordera pas dans cette question l'apparition d'une diplopie qui est traité dans une question à part (Cf : Orientation diagnostic devant une diplopie).

1 : Examen ophtalmologique : (Cf chapitre examen ophtalmologique et oeil

rouge et/ou douloureux) On réalisera un examen ophtalmologique complet, bilatéral et comparatif.

Les points importants pour s'orienter sont :

1-1 : A l'interrogatoire :

La notion de traumatisme si il y en a un

La chronologie d'installation de la symptomatologie :

Immédiate : mécanisme vasculaire

Progressive

Le type de trouble de la vision :

Baisse d'acuité visuelle

Amputation ou trouble du champ visuel

Cécité

Unilatéral = atteinte du globe oculaire et/ou de son nerf optique Bilatéral = atteinte chiasmatique ou rétrochiasmatique Les caractéristiques de la douleur si il y en a une: intense, irradiant ou simple gêne Les signes associés : baisse d'acuité visuelle +++, photophobie, blépharospasme, larmoiement, myodésopsies, phosphènes, métamorphopsies, nausées, autres... Les antécédents ophtalmologiques et généraux

1-2 : Examen clinique :

1-2-1 : L'acuité visuelle +++ :

On recherche une baisse d'acuité visuelle de près et de loin et son côté uni ou bilatéral.

On teste le champ visuel au doigt afin de voir si il y a un large déficit facilement repérable.

On caractérise l'anomalie de la vision.

A la lampe à fente :

1-2-2 : La conjonctive :

1-2-3 : La cornée :

1-2-4 : La chambre antérieure :

1-2-5 : L'iris :

1-2-6 : Le fond d'oeil :

1-3 : Examens complémentaires :

Il est parfois nécessaire de réaliser des examens complémentaires pour orienter le diagnostique. C'est plus souvent le cas quand on a un oeil blanc et non douloureux.

Les principaux sont :

Un champ visuel Goldmann ou périmétrie cinétique pour les amputations larges du champ visuel Un champ visuel automatique ou périmétrie statique automatisé pour les scotomes de petites tailles Une échographie en mode B pour analyser la rétine quand il existe un trouble des milieux Une angiographie à la fluorescéine pour les anomalies rétiniennes Un OCT ou Optic Cohérence Tomographie pour les anomalies rétiniennes Examens biologiques : VS (NOIAA dans la maladie de Horton) Examens radiologiques : Scanner cérébral et IRM cérébrale dans les troubles du champ visuel. Il se dégage après l'examen ophtalmologique soit :

Une baisse d'acuité visuelle sur un oeil :

Rouge et douloureux les deux grands cadres nosologiques

Blanc et indolore

Rouge et non douloureux plus rares

Blanc et douloureux

Un trouble du champ visuel

2 : Présence d' une baisse de l'acuité visuelle :

2-1 : Avec un oeil rouge et douloureux : Cf chapitre oeil rouge et/ou douloureux

2-1-1 : Glaucome aiguë par fermeture de l'angle :

Rougeur diffuse

Cercle péri kératique

Douleur brutale, intense, irradiant dans le territoire du nerf trijumeau

Nausées, vomissements

OEdème de cornée

Chambre antérieure étroite, voir plate

Angle irido cornéen fermé

Semi mydriase aréflexique

Hypertonie oculaire majeure >50 mmHg

Baisse d'acuité visuelle importante

2-1-2 : Kératites aiguë :

Rougeur diffuse

Cercle péri kératique ++

Douleurs superficielles intenses

Larmoiements, photophobie, blépharospasme

Trouble de la transparence de la cornée variable suivant les étiologies Zone fluo + au test à la fluorescéine = ulcération cornéenne

Baisse d'acuité visuelle variable suivant l'étiologie et la localisation de la kératite sur la

cornée

2-1-3 : Uvéites antérieures aiguë (UAA) :

Rougeur diffuse

Cercle péri kératique

Douleur modérées, profondes

Larmoiements, photophobie, blépharospasme modérés

Tyndall en chambre antérieure

Précipités rétro-descmétiques ou rétro-cornéens

Synéchies irido-cristalliniennes

Baisse d'acuité visuelle variable

2-1-4 : Les traumatismes : Cf Chapitre traumatismes oculaires et brûlures

oculaires :

2-1-5 : L'endophtalmie :

Rougeur diffuse

Cercle péri kératique

Douleurs modérées à intenses

Larmoiements, photophobie, blépharospasme

Tyndall en chambre antérieure

Précipités rétro-descmétiques ou rétro-cornéens Synéchies irido-cristalliniennes, fibrine en chambre antérieure

Hypopion

Hyalite +++, rétine souvent non analysable

Chirurgie dans les 5 jours précédents+++

Baisse d'acuité visuelle importante

2-1-6 : Glaucome néo vasculaire :

Rougeur diffuse

Cercle péri kératique

Douleur intense, irradiant dans le territoire du trijumeau

Nausées, vomissements

OEdème de cornée

Rubéose irienne

Néo vaisseaux dans l'angle irido-cornéen

Semi mydriase aréflexique

Hypertonie oculaire majeure >50 mmHg

Baisse d'acuité visuelle importante

2-2 : Avec un oeil rouge, non douloureux :

On peut citer :

Les uvéites postérieures d'origines infectieuses ou inflammatoire : toxoplasmose (la plus fréquente), toxocarose, herpes, CMV. Elles sont souvent indolores avec un oeil rouge et une baisse d'acuité visuelle. On retrouve une hyalite plus ou moins intense. La baisse d'acuité visuelle est progressive sur quelques jours. Il peut exister des atteintes rétiniennes et un engainement vasculaire correspondant à une vascularite. Les patients ayant une anesthésie cornéenne et présentant une kératite : patient diabétique, kératites herpétiques récidivantes.

2-3 : Avec un oeil blanc, non douloureux :

L'examen du segment antérieur est dans ces cas la plus part du temps normal et c'est l'analyse du fond d'oeil qui va orienter le diagnostique.

2-3-1 : Atteintes vasculaires :

2-3-1-1 : Occlusion de l'artère centrale de la rétine OACR : (Cf

chapitre Athérosclérose) Baisse d'acuité visuelle profonde et brutale : quelques secondes

Semi mydriase aréflexique

Macula rouge cerise et oedème rétinien blanchâtre

Vaisseaux grêles

2-3-1-2 : Oblitération d'une artère cilio-rétinienne : (Cf chapitre

Athérosclérose)

Idem OACR

2-3-1-3 : Occlusion de la veine centrale de la rétine OVCR : (Cf

chapitre Athérosclérose) Baisse d'acuité visuelle variable, d'apparition rapidement progressive : quelques heures Dilatation et tortuosités veineuses rétinienne

Hémorragies rétiniennes disséminées superficielles (en flammèches) ou profondes (en taches)

Oedème papillaire

Nodules cotonneux, témoins de la non perfusion des capillaires et donc du degré de l'ischémie

rétinienne

Formes oedémateuse ou ischémique

2-3-1-4 : Occlusion de branche veineuse rétinienne OBVR drainant

la macula : (Cf chapitre Athérosclérose) Mêmes signes que l'OVCR mais localisés au territoire de drainage de la branche occluse

2-3-1-5 : DMLA exsudative ou formes humides :Cf chapitre DMLA

Baisse d'acuité visuelle plus ou moins brutale avec des métamorphopsies.

Complication de la DMLA

Hémorragies dans la région maculaire

Oedèmes intra rétiniens

Décollements maculaires exsudatifs

Visualisation directement du néo vaisseau : lésion grisâtre sous rétinienne

Exsudats profonds

2-3-1-6 : Hémorragie du vitré :

Baisse d'acuité visuelle variable d'apparition brutale : quelques minutes Parfois myodésopsies, sensation d'une " pluie de suie »

Le vitré est opacifié par le sang

La rétine est plus ou moins analysable en fonction de l'intensité de l'hémorragie Fig 1 : Exemples d'hémorragies du vitré rendant l'analyse du fond d'oeil difficile ou i mpossible

Il peut s'agir soit :

d'une déchirure de la rétine périphérique passant par un vaisseau d'un néo vaisseau qui saigne dans le cadre d'une OVCR, d'une rétinopathie diabétique, d'une DMLA ou d'une autre pathologie entraînant une ischémie importante de la rétine d'un macro anévrysme au niveau de la circulation artérielle rétinienne d'un syndrome de Terson dans le cadre d'une hémorragie méningée importante d'un traumatisme oculaire

Il est nécessaire de réaliser une échographie en mode B si la rétine est non analysable pour

s'assurer qu'il n'y a pas de décollement de rétine qui nécessiterait une intervention chirurgicale en urgence.

L'évolution des hémorragies intra vitréennes va vers la résorption spontanée en 1 à 3 mois.

On réalise un traitement étiologique si possible une fois la cause identifiée. Si l'hémorragie persiste plus de 3 mois on proposera une vitrectomie pour nettoyer le sang et traiter la cause.

2-3-1-7 : Cécité monoculaire transitoire :

Baisse d'acuité visuelle totale, brutale, unilatérale Parfois voile sombre qui descend en quelques minutes Récupération visuelle totale en quelques minutes Troubles neurologiques réversibles parfois associés

Correspond à un équivalent d'accident ischémique transitoire cérébral(AIT) souvent par

mécanisme emboligène.

La baisse d'acuité visuelle est du à un bas débit momentané dans l'artère ophtalmique.

C'est une urgence car il y a un risque de récidive avec la constitution d'un accident vasculaire

cérébrale. On réalise un bilan cardio vasculaire en urgence et on prescrit une anti coagulation

efficace.

2-3-1-8 : Cécité corticale :

Baisse d'acuité visuelle totale, brutale bilatérale = cécité Réflexes pupillaires direct et consensuel normaux

Troubles neurologiques associés

L'atteinte bilatérale des cortex occipitaux entraîne une cécité corticale.

Si l'atteinte est stable l'étiologie la plus fréquente est l'accident vasculaire cérébral dans le

territoire vertébro basilaire. On peut aussi citer les anoxies et les intoxications oxycarbonées.

Si l'atteinte est réversible il peut s'agir d'un AIT, d'une aura migraineuse ou d'une crise d'épilepsie.

2-3-2 : Décollement de rétine (DR) rhegmatogène (par déchirure) :

Baisse d'acuité visuelle importante si le centre de la rétine (macula) est soulevé.

Amputation du champ visuel au début

Rétine soulevée d'aspect translucide

Déchirures en périphérie

Fig 2 : Décollements de rétine

Déchirure en fer à cheval

Décollement de rétine bulleux

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