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CARNET DE SANTÉ
Confidentiel
Prénom : ------------------
Nom : ------------------
1 P rénom r:éNréo :ér:é éNnr :éém :é:éré rr :één nrm r :é oéo :éNré:mrér o :éNréoé oo nré rnéé :é nm:éorné:mré onnmNéén ::ré ér ér :mrérém
r réNréo :ééoérnmr:é m r réé :rmr r :éméoémr : ér:éré éérmo: é rm :é:rémé:oméréNoréornér Prénom r:éNréo :ér:é éNnr :én Nr :réré mo: ééémr :é :énrm:réomérérnmr:éNnoé€é rér:ér érrméoémr :o: éo é :mréonnmNPréNm:éNré:mrér
o :é :ém:éomérmé:r:rémNré o: oé r:é :rm o: o Si vous confiez le carnet de santé à votre enfant ou à un tiers, faites-le dans une enveloppe cachetée, portant la mention " secret médical ». NréNréoéo :éréméoré...‡ˆ m:rNr o:rn r : NrNm:Nrr o :NGénéralités
CARNET DE SANTÉ
Nom delaiCd
Nom : ........................................................................ (en lettres capitales) Prénoms : ........................................................................ (au complet dans l"ordre de l"état civil) Né(e) le : ........................................................................ (le mois doit être inscrit en toutes lettres) (Commune et département. Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer l"arrondissement)ôtérmnmpVs"musmC xCdxdC b
23En cas de perte, la personne qui trouvera ce carnet est priée de le renvoyer à la dernière des adresses mentionnées ci-dessous. Noms des parents, adresses successives et téléphones/mails :
Généralités
Mémento des numéros indispensables
Médecin, consultation de PMI : .........................................................SAMU : 15
Numéro d"urgence européen : 112
Allo enfance en danger : 119
x-fyum q fm*I,uf I-f ,m IflVmooulbbm, pm o-bygPoI-zm pmoyubg -và I-fmbyo
lv ubVlf*-yulbo pmoyubgmo -và I-fmbyoPoI-zm pmoyubg q ,hmbV-by lv q ,h-pl,mozmby
lv ubVlf*-yulbo pmoyubgmo q ,hmbV-by lv q ,h-pl,mozmbyNom deldaeioCôtéda
Généralités 1 à 3
Pathologies au long cours, allergies, antécédents familiaux4 à 6
Période périnatale
7 à 19
Surveillance médicale
20 à 77
Courbes de croissance
78 à 87
Examens bucco-dentaires
88 à 92
Hospitalisations - Produits sanguins - Examens radiologiques93 à 96
Vaccinations, maladies infectieuses
97 à 103
Pages 45rno:mrmn m:nnoo: Le médecin reportera sur ces deux pages, avec l'accord des parents, les hospitalisations, les maladies de longue durée et les allergies de l'enfant. Diagnostic À remplir par le médecin qui suit lSenfant :
Date du diagnostic
jour mois annéeCoordonnées du médecin et/ou de lUétablissement de santé "(adresse, téléphone, e-mail)
En cas d"urgence
médecin à contacter (nom, téléphone) mesures spéciales en cas dUurgence : Diagnostic À remplir par le médecin qui suit lSenfant :Date du diagnostic
jour mois annéeCoordonnées du médecin et/ou de lUétablissement de santé "(adresse, téléphone, e-mail)
En cas dSurgence
médecin à contacter (nom, téléphone) mesures spéciales en cas dUurgence :Aliment (ou allergène) en cause
Allergie
: suspecte certaineDate :
jour mois annéeCommentaires
Nom, cachet et signature du médecin
Aliment (ou allergène) en cause
Allergie
: suspecte certaineDate :
jour mois annéeCommentaires
Nom, cachet et signature du médecin
Aliment(s)
Médicament (ou allergène) en cause
Allergie
: suspecte certaineDate :
jour mois annéeCommentaires
Nom, cachet et signature du médecin
Médicament (ou allergène) en cause
Allergie
: suspecte certaineDate :
jour mois annéeCommentaires
Nom, cachet et signature du médecin
Médicament(s)
Allergène en cause
Allergie
: suspecte certaineDate :
jour mois annéeCommentaires
Nom, cachet et signature du médecin
Allergène en cause
Allergie
: suspecte certaineDate :
jour mois annéeCommentaires
Nom, cachet et signature du médecin
Autres allergènes
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va x"Cbubld"Caevoiô ôosf rN ér éoméoroN érN ré€mé ér o rroN é :rN ér éomér émnNé éN érrN :t zs aiaAui ni élcui àoatddi o fuefiisce zsi aodonti T vouovcÀui Deuentcotui Éazvlétfivtnlfii. nuefoslvmclfii. DealfDtdti. dzpoctls ni DosvDi. icv,M L Ndzfi Reseuodiaisc. fisfiiE T foudiu T élcui aenivts nifi aodontifi uiculzéeifinosfi élcui àoatddi ic rzt fizéisc oéltu zsi ts?zisvi fizu do fiosce àzczui ni élcui
isàosc ÉlAefitce. Dmfiucisfitls. ntoAÀci. vosviu. icv,M, N° 1251931 3932*50Mis1 3i5eà59 0Mis1j3i5eà59 rbéôplde.éb"oCo d noéNomnm ‡oé:rNéoménom é:oN ré mé é m éénNroNParité : ........................................................................f.....................................
Groupe sanguin
et facteur Rhésus de la mèreTaux des agglutinines irrégulières
: ........................................................................f.....Sérologies :
Date du dernier contrôle : Résultat :
Toxoplasmose
jour mois année négatif positif inconnuRubéole
jour mois année négatif positif inconnuAntigène HBs
jour mois année négatif positif inconnuAutres : ........................................................................f.....................................
Au cours de la grossesse, la mère a-t-elle pris des médicaments (en dehors des suppléments usuels) ? non oui Échographies anténatales, anomalies décelées, contrôles à prévoir" Oifluciu tvt. oéiv dèovvlun ni do aÀui. difi edeaiscfi ififiisctidfi oz fiztét ni dèisàosc,
89Période périnatale
"iecciàfoTests biologiques de dépistage
Dépistage de phénylcétonurie, hyperplasie congénital e des surrénales et hypothyroïdie : non ouiDépistage de la drépanocytose
: non ouiDépistage de la mucoviscidose
Consentement des parents recueilli
non ouiTest effectué
non ouiAutres dépistages (préciser)
Un médecin doit, au cours des huit premiers jours, effectuer un examen approfondi de l'enfant et établirExamen ophtalmologique
Globes oculaires de taille normale non oui
Cornées transparentes
non ouiPupilles normales
non ouiLueurs pupillaires présentes
non ouiExamen fait et certiNcat établi
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