[PDF] Conséquences du changement dhoraire saisonnier chez le patient

View - Download Conséquences du changement dhoraire saisonnier chez le patient

Previous PDF

Next PDF

A?????20?2? ? ? ? ? ? ? ?TH?S??????

(Dip???e?d"?tat)?

Par?Da?ie??F?TT?R?

N? le ?er ?anvier ?98? ? Meaux

Pr?sent?e et soutenue publiquement le ?? octobre ?0??

Cons?quences du changement d"horaire saisonnier

chez le patient atteint de la maladie de Parkinson Pr?sident de jury : M? le Professeur Didier ?annequin

Directeur de th?se : M? le Docteur David Malt?te

?xaminateurs : M? le Professeur ?ean Costentin

M? le Professeur ?acques Weber

M? le Docteur ?livier ?uillin

T??S? P?UR L?

D?CT?RAT ?N M?D?C?N?

A?????20?2? ? ? ? ? ? ? ?TH?S??????

(Dip???e?d"?tat)?

Par?Da?ie??F?TT?R?

N? le ?er ?anvier ?98? ? Meaux

Pr?sent?e et soutenue publiquement le ?? octobre ?0??

Cons?quences du changement d"horaire saisonnier

chez le patient atteint de la maladie de Parkinson Pr?sident de jury : M? le Professeur Didier ?annequin

Directeur de th?se : M? le Docteur David Malt?te

?xaminateurs : M? le Professeur ?ean Costentin

M? le Professeur ?acques Weber

M? le Docteur ?livier ?uillin

T??S? P?UR L?

D?CT?RAT ?N M?D?C?N?

7 8 9 ?0 Par d?lib?ration en date de ? mars ?9?7? la facult? a arr?t? que les opinions ?mises dans les dissertations qui lui seront pr?sent?es doivent ?tre consid?r?es comme propres ? leurs auteurs et qu"elle n"entend leur donner aucune approbation ni improbation?

A ?a???e? ??? a?ie? ?a c??pag?e...

Sans toi? tout aurait ?t? diff?rent?

Merci de ton aide? de ta pr?sence ? mes c?t?s et de ta patience? ?e suis fier de ce qu"on a construit ensemble? ne nous arr?tons pas en si bon chemin? Continuons ? d?velopper des projets de vie ensemble...

A ?es pare?ts et ? ?es fr?res Ga?ta? et ?axi?e

Pour votre soutien sans faille? votre pr?sence? votre aide et votre disponibilit?? ?ssentiels ? mes yeux pour ma vie et mes ann?es d"?tude?

Pour m"avoir aid? ? me construire?

?e n"ai qu"une chose ? dire M?RC??

Si j"en suis l? c"est gr?ce ? vous?

Aux autres ?e?bres de ?a fa?i??e

Et ? ?a be??e?fa?i??e

A??????a?tre?et?Pr?side?t?de?th?se?

???sieur??e?Pr?fesseur?Didier?Ha??equi?? Pour me faire l"honneur de pr?sider mon jury de th?se? Pour votre pr?sence? votre disponibilit? et vos enseignements? ?e tiens ? vous exprimer mon profond respect et toute ma reconnaissance? Vous m"avez appris ? ?tre curieux et ? ne pas me r?signer? ?7

A?????Directeur?de?th?se??

???sieur??e?D?cteur?David??a?t?te? Merci de m"avoir encadr? et soutenu pour ce travail et celui de mon m?moire de D?S? Tes enseignements sur les mouvements anormaux m"ont permis de me trouver une voie? Ton esprit de synth?se et ta rigueur m"ont ?t? essentiels? ?e te remercie? ?8

A??????a?tre?et??e?bre?du?jury?

???sieur??e?Pr?fesseur?Jacques?Weber? Pour m"avoir accueilli dans votre service? pour vos enseignements et votre bonne humeur? Pour les rebondissements li?s ? l"organisation de cette soutenance? ?e vous en remercie et je vous prie de trouver ici l"expression de ma respectueuse gratitude? ?9

Aux?autres??e?bres?du?jury,?

???sieur??e?Pr?fesseur?Jea??C?ste?ti?,? ?t????sieur??e?D?cteur???ivier?Gui??i??

Pour avoir accepter de juger ce travail?

Acceptez de recevoir ici l"expression de ma profonde admiration? ?0

????Je?tie?s??ga?e?e?t???re?ercier?:?Mes sous?colleuses pr?f?r?es? Ma?lle et Cristina? et toutes les soir?es qu"on a pass?

ensembles autour de bons petits plats et de nos fous?rires? Mes amis : Doroth?e? Anabelle? Nathalie? Sabrina? ?onathan et Damien en souvenir de nos soir?es TV ? ??r?me au bon vieux temps ? Anne sans qui la premi?re ann?e de m?decine et ma vie auraient ?t? diff?rentes ? Karina et ses fils ?Louis et ?ules?? Mon ex?colocataire? ??r?my? sans qui ces ann?es d"?tude auraient ?t? bien fades? Patrick Ahtoy? ?velyne ?uegan?Massardier? Aude Bagan?Triquenot? Lucie ?uyant? Mar?chal? Thierry Delangre? Yannick ?nnient? merci de votre accueil et de vos enseignements? Les m?decins des diff?rents services qui m"ont accueilli hors C?U : David Noel? ?sabelle Quatresous? Nicolas Miret? Lotfi Kort? Corinne Delmer? Les neurochirurgiens et leur patience vis???vis de ma dext?rit?? ?zlem? Sol?ne? C?cile? Anne? Lucile? Alaina? Bertrand? Romain? Pierre? ?ean?Paul et ?abien ? tous nos staff bi?res? Une pens?e aux plus jeunes?

Tout le personnel du service de neurologie?

R?su??

Titre.?

Cons?quences du changement d?horaire saisonnier chez le patient atteint de la maladie de

Parkinson?

?bjectifs.? Les objectifs de ce travail prospectif r?alis? sur la p?riode de mars ?0?? ? mars ?0?? en ?aute Normandie ?taient : d"?valuer les cons?quences du changement d"horaire saisonnier ?li? ? l"heure d"?t?? sur les fluctuations motrices et non?motrices de la maladie de Parkinson chez les patients parkinsoniens tous stades confondus? via un auto?questionnaire?

Patie?ts?et???th?des.?

Les patients ont ?t? contact?s lors des r?unions du r?seau ?rance Parkinson haut normand et lors des consultations de mouvements anormaux du C?U de Rouen? Les cons?quences motrices du changement d"horaire ?taient ?valu?es par comparaison de la dur?e moyenne de off sur ? jours avant et apr?s les changements d"horaire saisonnier? ?lle ?tait obtenue ? l"aide d"un agenda des fluctuations? L"?valuation des signes non?moteurs avant et apr?s le changement d"horaire comprenait une ?chelle de somnolence diurne ??chelle d"?pworth?? un score de d?pression ?la Beck Depression ?nventory?? un auto?questionnaire des fluctuations motrices et non?motrices ?dysautonomiques? cognitivo?psychiques? sensitivo?douloureures?? un questionnaire de d?pistage des signes de psychose associ?e ? la maladie de Parkinson?

R?su?tats.?

L"?tude a ?t? r?alis?e sur trois changements d"horaire : deux au printemps et un en automne? 8? patients ??? hommes et ?? femmes? ?g?s en moyenne de ?7 ? 7?7 ans ont particip? ? cette ?tude? La

dur?e moyenne d"?volution de la maladie ?tait de ?0?? ? ??? ans et la dose d"?quivalent dopa

journali?re de 7?? ? ??? mg? La s?v?rit? moyenne de la maladie ?score ?oehn and Yahr? ?tait de ??7 ? 0?7? Avec le changement d"horaire? la p?riode de off ?tait aggrav?e de ??? minutes ?ns? dans la

population totale? De m?me? la comparaison des autres scores ne r?v?laient aucune diff?rence

significative? Au contraire de la population totale? il existait une modification de la p?riode off chez

?00% des patients avec fluctuations motrices ?dur?e de off sup?rieure ? ? heures?? La comparaison des r?sultats moteurs obtenus aux printemps et en automne r?v?le une tendance inverse ?ns? : am?lioration au printemps et aggravation en automne? L"analyse statistique par r?gression lin?aire multiple a montr? que la dur?e d"?volution de la maladie et l"?chelle de d?pression de Beck ?taient des facteurs pr?dictifs ind?pendants de l"aggravation de la dur?e de off?

C??c?usi??.?

Lors des changements d"horaires saisonnier et selon le stade de la maladie? certains patients

parkinsoniens peuvent pr?senter une am?lioration ou une aggravation de leur symptomatologie? ?lle

peut ?tre le reflet d"une atteinte des structures contr?lant les cycles circadiens? Actuellement?

aucune recommandation concernant l"ajustement th?rapeutique ? r?aliser lors de cette p?riode

n"existe? ??ts?c??s.? Maladie de Parkinson - ?eure d"?t?- Cycle circadien - M?latonine ? ?luctuations

S???aire

ABR?VIATI??S?

DST?: Daylight Saving Time

GPe?:??lobus pallidus externe

GPi?:??lobus pallidus interne?

ICD : ?mpulse Control Disorders

IC??T : ?nhibiteurs de la Cat?chol ??? M?thyl Transf?rase

I?A??B : ?nhibiteurs de la MonoAmin?xydase B

IR? : ?magerie par R?sonnance Magn?tique

?P?: Maladie de Parkinson ?ST?: Noyau sous?thalamique

6-?HDA?: ??hydroxydopamine

SDD : Syndrome de Dysr?gulation Dopaminergqiue

S?c : Substance noire pars compacta

S?r?: Substance noire pars reticulata

I? INTRODUCTION

La maladie de Parkinson ?MP? est une maladie neurod?g?n?rative fr?quente? qui r?sulte d"une perte des neurones dopaminergiques de la voie nigro?striatale et qui se caract?rise par de multiples sympt?mes comprenant? en outre? la triade parkinsonienne associant le tremblement? la rigidit? et l"akin?sie? Le traitement de premi?re intention de cette affection neurod?g?n?rative repose sur les traitements m?dicamenteux symptomatiques visant ? r?tablir la transmission dopaminergique d?faillante? Apr?s une phase de bon contr?le des sympt?mes? dite de p?riode de ? lune de miel ??

l"?volution de la maladie d"une part? et les propri?t?s des mol?cules utilis?es d"autre part? conduisent

le plus souvent ? l"apparition de fluctuations et de dyskin?sies? Des manifestations motrices et non?

motrices? vont alors varier sur le nycth?m?re au rythme des prises m?dicamenteuses avec un impact

majeur sur la qualit? de vie du patient? A ce stade? le patient est assujetti ? des horaires fixes ne

tol?rant souvent aucun d?lai sous peine de voir r?apparaitre les sympt?mes de la maladie? Depuis le premier choc p?trolier? le gouvernement fran?ais impose aux citoyens un d?calage horaire saisonnier dans le but d"?conomiser de l"?nergie pendant la p?riode estivale? en synchronisant le rythme solaire au rythme des activit?s humaines? Ce concept est connu sous le

terme d"heure d"?t?? ?l n?cessite deux d?calages horaires annuels : les derniers week?ends de mars et

d"octobre? L"influence de ce d?calage horaire pourrait avoir des cons?quences sur certaines

manifestations neuropsychiatriques? telles que la somnolence? la d?pression ou l"asth?nie? ?n outre? il est vraisemblable que le changement d"horaire pourrait influencer les sympt?mes des patients parkinsoniens au stade des complications motrices? Cependant? il n"existe aucune donn?e dans la litt?rature sur le sujet et aucune recommandation pr?cise sur l"ajustement des prises m?dicamenteuses ? cette occasion? C"est pourquoi? nous avons conduit ce travail afin d"?valuer les cons?quences du changement d"horaire saisonnier sur les sympt?mes moteurs et non?moteurs chez des patients atteints de la MP?

II? LA MALADIE DE PARKINSON

II? ?? Epid??i???gie

La MP repr?sente deux tiers ? trois quarts de syndromes parkinsoniens? affectant environ ?% des sujets de plus de ?0 ans ? travers le monde ?Nussbaum et al?? ?00??? Son incidence globale annuelle estim?e entre 8 et ?8 nouveaux cas pour ?00000 habitants par an? varie en fonction des tranches

d"?ge? Rare chez les moins de ?0 ans? elle croit ensuite r?guli?rement avec l"?ge des patients allant de

0??% entre ?? et ?9 ans ? ???% entre 8? et 89 ans? ?Lau et al?? ?00?? ?cf? figure ???

?n ?rance? on estime qu"il y aurait environ ???000 patients pr?sentant une maladie de Parkinson? La pr?valence globale est estim?e ? ??? pour ?00 000 habitants et ? ? ??? pour ?00 000 pour la tranche d"?ge des plus de ?? ans? ?l existe une l?g?re pr?dominance masculine? avec un sexe ratio de ???? ?Lajugie et al?? ?00??? Figure???:??ncidence de la maladie de Parkinson selon ?ge?

II? ?? Physi?path???gie

II????? D?g???resce?ce ?igr??stri?e

La MP est caract?ris?e par une d?g?n?rescence des neurones dopaminergiques ??ellinger? ?0???? Dans le m?senc?phale? il existe ? structures contenant des neurones dopaminergiques : ?? la

substantia nigra pars compacta ?SNc?? situ?e dans la partie ventrale du m?senc?phale? dont les

neurones dopaminergiques innervent principalement le striatum? ?? la r?gion m?diale et m?dio?

ventrale correspondant ? l"aire tegmento?ventrale chez le rat? dont les eff?rences se dirigent

pr?f?rentiellement vers le cortex frontal et le syst?me limbique? ?? l"aire p?ri?r?trorubrale ?A8?? ?? la

partie lat?rale de la substantia nigra et ?? la r?gion p?riaqueducale? Dans la maladie de Parkinson? la perte neuronale pr?domine dans la SNc et est h?t?rog?ne? touchant pr?f?rentiellement les neurones dopaminergiques dont les eff?rences projettent vers la partie dorsolat?rale du putamen? alors que la d?nervation striatale est moindre dans le noyau caud? et le striatum ventral? expliquant le caract?re souvent focal des sympt?mes moteurs initiaux de la maladie? Les neurones dopaminergiques des autres r?gions m?senc?phaliques sont touch?s diff?rentiellement et la s?v?rit? de leur atteinte semble ind?pendante de l"?volution de la maladie

?Damier et al?? ?999?? Lorsque le diagnostic est ?voqu?? la perte neuronale atteint g?n?ralement ?0?

?0%? ??lanow et al?? ?00??? Les principaux m?canismes mol?culaires ? l"origine de la neurod?g?n?rescence actuellement discut?s sont : ?? un stress oxydatif avec dysfonction mitochondrial? ?? une agr?gation de l"alpha?

synucl?ine et dysfonction du complexe ubiquitine?prot?asome ?Samii et al?? ?00??? Ces deux

hypoth?ses proviennent de divers constats : l"identification de ? substances toxiques ? pour les

t?trahydropyridine ?ou MPTP? chez des toxicomanes? ?Langston et al?? ?98??? ou l"identification de formes g?n?tiques impliquant les g?nes de l"a?synucl?ine ou du complexe ubiquitine?prot?asome? ?7

Cependant? l"origine formelle de la maladie pour la plupart des patients? c"est???dire les cas

sporadiques? demeure inconnue? ?l s"agit probablement d"une association des deux hypoth?ses? II????? Rete?tisse?e?t sur ?e f??cti???e?e?t des ??yaux gris ce?traux Les neurones dopaminergiques de la SNc modulent l"activit? des noyaux gris centraux ? partir du striatum? Leur r?duction entraine? donc? un d?s?quilibre de fonctionnement? Les ganglions de la

base s"organisent en trois voies de conduction du programme moteur : ?? la voie hyperdirecte

?cortico?subthalamo?pallidale?? ?? la voie directe ?cortico?striato?pallidale? et ?? la voie indirecte ?ou

cortico?striato?pallido?sous?thalamo?pallidale? s"?quilibrant? ? l"?tat physiologique? afin de permettre

la r?alisation d"un programme moteur? Dans la maladie de Parkinson? il existe une lev?e d"inhibition

de la voie indirecte? au d?triment de la voie directe et hyper?directe? L"hyperactivit? secondaire du

noyau sous?thalamique? du complexe globus pallidus interne et de la substance noire r?ticul?e

??Pi?SNr? est ? l"origine de la symptomatologie motrice de la maladie ?akin?sie et hypertonie??

?8

Figure?2?:??rganisation sch?matique des ganglions de la base : ? l"?tat normal ?A?? apr?s d?nervation dopaminergique

?B?? lors de dyskin?sies levodopa induites ?C?? Lors de la maladie de Parkinson? la d?pl?tion dopaminergique entra?ne une

d?sinhibition de la voie indirecte avec une augmentation de l"influence inhibitrice du striatum vers le ?Pe et en

cons?quence une d?sinhibition du NST? L"hyperactivit? du NST entra?nant ? son tour une excitation anormale du ?Pi?SNr et

une augmentation de l"influence inhibitrice du ?Pi?SNr vers le thalamus et les centres moteurs du tronc c?r?bral? Au cours

des dyskin?sies levodopa?induites? il existe une r?duction de l"activit? neuronale du NST avec en cons?quence une lev?e

d"inhibition du circuit thalamo?cortical et l"apparition de mouvements anormaux? ?9

II? ?? Pr?se?tati?? c?i?ique

II????? Sy?pt??es ??teurs

Le syndrome extrapyramidal ou parkinsonien est caract?ris? par l"association de trois signes cardinaux : le tremblement de repos? l"akin?sie et l"hypertonie? L"installation insidieuse et unilat?rale d"un tremblement r?v?le la maladie chez ?0 ? 70% des patients? ?l s"agit d"un tremblement asym?trique pr?sent uniquement lors du repos? se majorant lors des ?preuves de distractibilit? ?calcul mental par exemple? et pr?dominant ? l"extr?mit? distale des membres ?mouvement ? d"?miettement du pain ? au membre sup?rieur? p?dalage au membre

inf?rieur? ?l peut parfois concerner les l?vres ou le menton mais ?pargne classiquement le chef? ?l est

fait d"oscillations rythmiques? r?guli?res? de faible amplitude au rythme lent de ? ? ??z? Cependant?

dans les formes s?v?res? le maintien d"attitude et le mouvement ne suppriment plus totalement le tremblement et peuvent parfois en augmenter la fr?quence? L"akin?sie et l"hypertonie extrapyramidale sont le plus souvent associ?es aux stades initiaux de la

maladie dans ?0 ? ?0% des cas? Les patients se plaignent d"une perte progressive de dext?rit? dans la

r?alisation des gestes de la vie courante? Une micrographie progressive peut pr?c?der de plusieurs ann?es l"apparition des autres signes moteurs de la maladie dans les formes de d?but unilat?rale touchant la main dominante? Dans l"ex?cution des gestes r?p?titifs? divers degr? de perturbation peuvent ?tre observ?s lors : il peut s"agir d"un simple ralentissement du mouvement ?bradykin?sie??

d"une diminution d"amplitude du mouvement ?hypokin?sie? ou d"un retard ? la r?alisation du

mouvement ?akin?sie?? Cliniquement? on observe lors des mouvements automatiques une perte du ballant des bras lors de la marche ou une amimie? Cette perte des automatismes moteurs oblige le patient ? penser chacun de ses gestes? Lors de l"examen clinique du patient? on peut retrouver une sensation de rigidit? asym?trique lors de la mobilisation passive des membres? de type plastique ?0

?c?dant par ? coups?? pr?dominante sur les muscles fl?chisseurs et associ?e ? un maintien de

l"attitude exerc?e ? la fin du mouvement ?aspect en ? tuyau de plomb ??? Cette description

correspond ? l"hypertonie extrapyramidale? ?lle peut ?tre sensibilis?e ou r?v?l?e par la man?uvre

?roment? Dans ?0 ? ??%? elle peut se manifester initialement par des douleurs articulaires ?capsulite

r?tractile? p?riarthrite scapulo?hum?rale??

Les troubles de la marche sont rarement constat?s dans les stades initiaux de l"affection? ?l s"agit

d"une r?duction de l"amplitude? d"une diminution de la cadence du pas et d"un allongement de la dur?e en double appui ?Moreau et al?? ?0?0?? ?ls peuvent ?tre associ?s ? des troubles paroxystiques

de la marche : ?? le freezing? qu"on d?crit comme une akin?sie de la marche avec un retard ?

l"initiation du pas? et ?? la festination? correspondant ? une r?duction brutale de la longueur du pas

compens? par une augmentation de la cadence? le patient courant apr?s son centre de gravit?? Ces sympt?mes sont? le plus souvent? dopa?r?sistant et ? l"origine de nombreuses chutes et donc d"une perte d"autonomie? ?ls sont plus fr?quents dans les stades avanc?s de la maladie et peuvent ?tre associ?s ? d"autres signes axiaux? Dans les stades tardifs une atteinte axiale peut compl?ter le tableau clinique? L"atteinte de la parole est pr?sente chez ?8% des patients? elle se manifeste par une dysarthrie? une hypophonie ou une voix monocorde? Des troubles de d?glutition ?fausses routes pouvant aller jusqu"? l"inhalation? seront pr?sents chez ?0% des patients apr?s onze ans d"?volution? De m?me? les troubles posturaux

?attitude ant?fl?chie diffuse? et les troubles de la stabilit? posturale affecteront ??% des patients?

Chez ?9% des patients? ces sympt?mes sont ? l"origine des chutes ?Auyeung et al?? ?0????

II????? Sy?pt??es ??? ??teurs

Depuis quelques ann?es les sympt?mes non moteurs sont recherch?s de mani?re attentive par les cliniciens? Ces signes sont polymorphes? survenant parfois avant les sympt?mes moteurs mais

compliquant toujours les stades tardifs? ?n effet? leur fr?quence augmente avec l"?volution naturelle

de la maladie de ??% au d?but de la maladie jusqu"? 88% des patients apr?s sept ans d"?volution

?Shulman et al?? ?00? ? ?"Sullivan et al?? ?008?? ?ls peuvent ?tre fluctuants comme les signes moteurs

et sont g?n?ralement class?s dans trois grandes cat?gories : cognitivo?psychiques? sensitivo?

douloureux ou dysautonomiques ?Chaudhuri et al?? ?009 ? Martinez?Martin et al?? ?0?? ? Barone et al?? ?009 ? ?allagher et al?? ?0?0?? Les m?canismes physiopathologiques des sympt?mes non moteurs demeurent inconnus? L"hypoth?se d"une progression des corps et neurites de Lewy dans d"autres syst?mes non dopaminergiques du syst?me nerveux central a ?t? ?voqu?e ?Chaudhuri et al?? ?00??? ?n effet? d"apr?s la classification anatomopathologique de Braak? les phases ? et ? ou pr??motrices correspondraient ? la pr?sence de corps de Lewy au sein du bulbe olfactif? du noyau du nerf vague et du tronc c?r?bral? les phases ? et ? ?phases motrices? ? l"atteinte la substance nigro?stri?e et des noyaux gris centraux? les phases ? et ? ? l"atteinte du syst?me limbique et du cortex ?Braak et al?? ?00??? De plus? de nombreuses ?tudes anatomopathologiques confirment la pr?sence de d?p?t d"a?

synucl?ine au sein d"autres tissus tel le syst?me nerveux ent?rique? les glandes salivaires ou la peau

?Pouclet et al?? ?0??a? Pouclet et al?? ?0??b?? D"autre part? la co?ncidence fr?quente des fluctuations

motrices et non?motrices? ainsi que leur am?lioration par la prise de traitement dopaminergique? sugg?rent l"implication du syst?me dopaminergique? Ce dernier modulerait d"autres syst?mes? tel le

syst?me s?rotoninergique ?pour les fluctuations cognitivo?psychiques? ou adr?nergique ?pour les

fluctuations dysautonomiques? ?Witjas et al?? ?00?? Chaudhuri et al?? ?00??? non moteur le plus fr?quent? touche ou touchera un patient sur deux avec un impact majeur sur la

qualit? de vie ?Chaudhuri et al?? ?00? ? ?lobal Parkinson?s Disease Survey Steering Committee? ?00???

N?glig?e par les patients et sous?estim?e par les neurologues? elle souvent rel?gu?e au second plan derri?re les sympt?mes moteurs ?Bonnet et al?? ?0?? ? Cummings et al?? ?99??? La d?pression peut

?tre pr?coce et constituant alors le signe avant?coureur de la maladie? ?lle se caract?rise souvent par

une dysphorie? une tristesse? un pessimisme? une irritabilit? et des id?es suicidaires avec toutefois un

faible taux de suicide chez ces patients ?Brandst?dter and ?ertel? ?00??? L"anxi?t? est associ?e ? la

d?pression dans plus de 70% des cas? mais peut??tre isol?e? ?lle se manifeste sous la forme d"un trouble anxieux g?n?ralis? et?ou des attaques de panique? ou encore des sympt?mes phobiques ?Walsh and Bennett? ?00??? Chez certains patients? l"anxi?t? et l"humeur fluctuent parall?lement aux sympt?mes moteurs? avec par exemple une sensation d"angoisse pr?c?dant l"aggravation motrice ?Witjas et al?? ?00??? L"apathie est retrouv?e chez un patient sur trois? Cependant en fonction des ?chelles utilis?es et des populations ?tudi?es ?pr?sence d"une d?mence ou d"une d?pression?? elle

est pr?sente chez 7 ? 70% des patients ?Starkstein? ?0???? ?lle se manifeste par une r?duction ou une

perte de la motivation du sujet? Sous?estim?e au profit de la d?pression? sa dopa?sensibilit? est ? l"origine d"une prise en charge th?rapeutique diff?rente : traitement dopaminergique versus antid?presseur ?Thobois et al?? ?0?0?? ?lle peut ?tre associ?e ? une anh?donie ou perte du plaisir? ?nfin? une labilit? ?motionnelle est fr?quente ?Baruch et al?? ?99??? Certains patients pr?sentent des troubles psychotiques qui sont regroup?s sous le terme de psychose associ?e ? la maladie de Parkinson? Selon les crit?res utilis?s? on la retrouve entre ?0 et

?0% des patients ???nelon et al?? ?0?0?? ?lle est corr?l?e ? la s?v?rit? de la maladie ?stade ?oehn &

Yahr? et ? la dur?e d"?volution de la maladie ???nelon et al?? ?0?0?? ?lle associe des hallucinations?

des illusions visuelles? des impressions de pr?sence ou un d?lire qui ?voluent de mani?re chronique

en dehors d"un ?tat confusionnel ???nelon et al?? ?0?0 ? Bonnet et al?? ?0???? Les hallucinations sont

plus fr?quentes chez les patients pr?sentant une alt?ration des fonctions cognitives et sont

favoris?es par les troubles visuels perceptifs ?Diederich et al?? ?00?b? et le traitement

antiparkinsonien ???nelon et al?? ?00?? en particulier chez les patients ?g?s? Les hallucinations et

illusions visuelles pr?dominent le soir ou la nuit et sont le plus souvent critiqu?es par le patient? Les

?tats confusionnels ou d?lirants sont plus rares? rapport?s le plus souvent chez les patients ayant un

d?clin cognitif?

Des troubles cognitifs avec un ralentissement intellectuel? des difficult?s d"exploration visuelle et

d"organisation spatiale? des difficult?s d"attention ou de concentration et un syndrome dysex?cutif sont fr?quents chez ces patients? m?me ? un stade pr?coce de la maladie? Au cours de l"?volution? une d?mence parkinsonienne touchera ?0 ? ?0% des patients avec une majoration du ralentissement

cognitif ainsi qu"une aggravation des troubles attentionnels et mn?siques ?Aarsland et al?? ?00??? Sa

pr?valence est fonction de l"?ge des patients : rare chez les patients de moins de cinquante ans? elle

atteint ?9% des patients de plus de quatre?vingt ans ??mre? ?00? ? ?ughes et al?? ?000?? Un ?ge avanc? lors du diagnostic? une symptomatologie motrice s?v?re? la pr?sence de signes axiaux? une mauvaise tol?rance du traitement? une dur?e d"?volution ?lev?e sont associ?s ? un risque ?lev? de d?velopper une d?mence associ?e ? la maladie de Parkinson ??ughes et al?? ?000 ? ?mre? ?00??? Les troubles du contr?le des impulsions ou ? impulse control disorders ???CD? sont une entit?

r?pertori?e dans le DSM ?V et sont caract?ris?es par l"impossibilit? de r?sister ? une pulsion? d"avoir

une activit? source de plaisir devenant nocive par son exc?s? Le jeu pathologique ou ? pathological gambling ? est l"?CD le plus fr?quemment rencontr?? mais on d?crit ?galement des comportements d?hypersexualit?? des achats compulsifs? des troubles alimentaires? le punding ?d?montage et ?tude d"objet?? Ces troubles touchent pr?f?rentiellement l"homme jeune? trait? par des agonistes dopaminergiques pour une MP ayant une longue dur?e d"?volution ?Weintraub et al?? ?008?? Dans les formes les plus s?v?res? les sympt?mes comportementaux? se combinant de fa?on diverse et caract?rise le syndrome de dysr?gulation dopaminergique ?SDD?? Ce syndrome comprend un comportement d"addiction au traitement antiparkinsonien ? l"origine d"autres troubles du comportement tels que des troubles du contr?le des pulsions ?activit?s r?p?titives? jeux

pathologiques...?? retentissant sur la vie sociale ??iovannoni et al?? ?000 ? ?vans et Lees? ?00??? Ce

comportement de craving au traitement dopaminergique est ind?pendant de la symptomatologie motrice?

II??????? S???ei?

Des troubles du sommeil? de nature diverse sont observ?s chez 88% des patients ?Menza et al?? ?0?0?? ?ls peuvent pr?c?der de quatre ans ? cinq ans la symptomatologie motrice ?Postuma et al?? ?0???? Leur nature est vari?e? allant d"une simple insomnie ? des troubles du comportement en sommeil paradoxal avec une disparition de l"atonie musculaire normalement pr?sente ?Comella et

al?? ?998?? des r?ves angoissants voir terrifiants? un syndrome des jambes sans repos? une

somnolence diurne avec parfois des attaques de sommeil ??erreira et al?? ?000 ? Arnulf et al?? ?00?? ou encore un syndrome d"apn?es du sommeil ?Diederich et al?? ?00?a?? La principale plainte des

patients ?environ ???? est une somnolence diurne excessive? d"origine multifactorielle ?Menza et al??

?0?0 ? Kumar et al?? ?00??? L"origine iatrog?nique ne doit pas ?tre oubli?e? surtout chez un patient ?g? trait? par des doses ?lev?es de l?vodopa et pr?sentant des troubles cognitifs ?Bonnet et al??

?0???? Quelque soit la nature des troubles du sommeil? ils sont source d"alt?ration de la qualit? de vie

des patients ?Santamaria? Neurology?00???

II??????? Dysaut????ie

Les troubles dysautonomiques sont les sympt?mes non?moteurs les plus fr?quents et les plus invalidants ??illen et al?? ?99? ? Witjas et al?? ?007 ? Cheon et al?? ?009?? ?cf? tableau ???

Tab?eau???: Signes dysautonomiques

Cardi?-

vascu?aires?P?eu????giques?Digestives? Uri?aires? Autres? Palpitations Dyspn?e Dysphagie ?mp?riosit? Crise sudorale ?ppression thoracique Stridor ?onflement Dysurie ?lou visuel ?d?me des membres inf?rieurs Toux s?che Douleurs abdominales Pollakiurie Trouble de l"accommodation ?ypertension Pyrosis ?ypotension ?aus?e

P?leur ?yper sialorrh?e

?lush X?rostomie

T?nesme

Anisme

?latulence ?ructation ?ringale

II??????? D?u?eurs

De ?0 ? ?0% des patients parkinsoniens pr?sentent des douleurs chroniques ?Borsook? ?0???? ?l existe cinq types de douleurs : ?? musculo?squelettiques dans 70% des cas? ?? li?e ? des attitudes dystoniques dans ?0% des cas? ?? radiculaire dans ?0% des cas? ?? li?e ? l"acathisie ou ?? d"origine

centrale ??ord et al?? ?998 ? Beiske et al?? ?009?? Parmi les patients avec douleurs chroniques? un sur

deux rapporte un seul type de douleurs? et un sur trois une association ?Beiske et al?? ?009?? ?lles sont

plus fr?quentes dans les formes ? d?but pr?coces? avec des complications motrices s?v?res et des sympt?mes d?pressifs ?N?gre?Pag?s et al?? ?008??

II????? Ev??uti??

L"?volution de la maladie est g?n?ralement caract?ris?e par la succession de quatre phases : la phase diagnostique? la phase de "lune de miel"? la phase des complications motrices et la phase de d?clin? La phase de "lune de miel" correspond ? la p?riode de bon contr?le des sympt?mes moteurs par le traitement dopaminergique? ?lle a une dur?e variable entre ? et ? ans avant l"apparition des

complications motrices? La phase des complications motrices associe des fluctuations motrices

?r?apparition des sympt?mes moteurs? et des dyskin?sies dopa?induites ?mouvements anormaux involontaires qui surviennent apr?s la prise de l?vodopa?? Apr?s neuf mois de traitement par une dose quotidienne de ?00mg de l?vodopa? ?0% des patients pr?sentent des fluctuations motrices et ??% des patients des dyskin?sies ??ahn et al?? ?00??? Les fluctuations motrices peuvent ?tre class?es en deux cat?gories : ?? pr?visible ?en lien avec les prises du traitement dopaminergique : akin?sie de fin de dose? nocturne ou matinale?? ?? impr?visibles ?sans rapport avec le traitement : effet on?off? akin?sie paradoxale?? Les dyskin?sies dopa?induites sont de deux types en fonction du d?lai de prise du traitement : ?? les dyskin?sies dites de ? d?but?fin de dose ? ou biphasiques? de nature volontiers dystonique et?ou ballique? pr?dominant aux membres inf?rieurs et marquant le d?but ou la fin de l"effet

th?rapeutique et ?? les dyskin?sies dites de ? milieu de dose ? survenant au pic de l"effet

th?rapeutique? de nature chor?o?dystonique touchant pr?f?rentiellement la partie c?phalique du

corps et les membres sup?rieurs ?cf? figure ??? Par ailleurs? une dystonie localis?e ? l"extr?mit? du

membre inf?rieur survenant essentiellement le matin avant la prise du traitement? avec des douleurs ou des crampes? correspondant ? la dystonie dite de ? ?ff ? est aussi possible? Malgr? le traitement substitutif? la perte neuronale dopaminergique pr??synaptique de la SNc progresse avec l"?volution de la pathologie? ?r elle agit comme une r?serve en dopamine assurant une stimulation continue des r?cepteurs dopaminergiques post?synaptiques? Lorsque la perte neuronale dopaminergique atteint 9?%? la stimulation devient pulsatile ?li?e aux taux plasmatiques ?7 de L?dopa?? non physiologique car insuffisamment compens?e par les neurones dopaminergiques pr??synaptiques? Les fluctuations motrices pr?visibles correspondent ? cette perte d"efficacit? du traitement dopaminergique cons?cutive ? la r?duction du stockage dopaminergique? Le m?canisme physiopathologique des dyskin?sies est li? ? une perte de plasticit? neuronale impliquant des m?canismes pr? et post?synaptiques? ?n outre? deux facteurs sont n?cessaires pour l"apparition des dyskin?sies : des doses ?lev?es de L?dopa et une d?nervation dopaminergique ?cf? figure ??? Au niveau post?synaptique? le comportement des r?cepteurs dopaminergiques est modifi? par les stimulations r?p?titives en dopamine : leur sensibilit? se majore? on parle d"effet priming

?Calabresi et al?? ?0?0?? D?s modification du taux de dopamine? les r?cepteurs post?synaptiques

? lib?rent ? l"activit? neuronale et les programmes moteurs? faisant apparaitre des mouvements

anormaux involontaires? Malgr? une p?riode de washout ?arr?t du traitement par L?dopa?? cet effet perdure : les patients parkinsoniens ayant re?u un traitement par L?dopa en premi?re intention? d?velopperont plus rapidement que les autres des dyskin?sies? Figure?3?:?Dyskin?sies dopa?induites? types et facteurs de risque? ?8 Des manifestations non motrices peuvent ?galement varier avec les prises

m?dicamenteuses ? on parle alors de fluctuations non?motrices? Ces sympt?mes difficiles ? identifier?

peuvent se pr?senter de mani?re concomitante ou ind?pendante des fluctuations motrices? dans les phases off ?cas le plus fr?quent? mais ?galement dans les phases on? ?n les retrouve chez un patient sur dix ne pr?sentant pas de fluctuations motrices ?dit fluctuant moteur?? et chez tous les patients

fluctuants moteurs ?Witjas et al?? ?00? ? Barone et al?? ?009 ? Azulay et al?? ?008?? ?ls sont sources

d"inqui?tude pour les patients et leurs entourages qui ne les associent pas d"embl?e ? la maladie de Parkinson? Lors d"?pisode aigu s?v?re? elles peuvent mimer des urgences m?dicales ou chirurgicales?

? l"origine d"une errance diagnostique et th?rapeutique? Leur retentissement sur la qualit? de vie des

patients est majeur et souvent jug? sup?rieur ? celui des fluctuations motrices ?Martinez?Martin et al?? ?0?? ? Witjas et al?? ?00??? ?9

II??? Traite?e?t

Depuis l"identification de la maladie en ?8?7 ? Londres par ?ames Parkinson? le traitement

symptomatique a consid?rablement ?volu?? Avec l"av?nement de la dopath?rapie? les premiers traitements chirurgicaux l?sionnels ont ?t? rel?gu?s au second plan? Dans les ann?es qui ont suivi?

l"apparition des complications motrices a finalement donn? une place ? la chirurgie fonctionnelle? en

particulier ? la stimulation c?r?brale profonde?

II????? De ?a chirurgie ? ?a chirurgie...

Les l?sions des noyaux gris centraux ?pallidotomie? thallamotomie? et des faisceaux cortico?

spinaux furent les premiers traitements de la maladie de Parkinson? Leur r?alisation unilat?rale

associ?e ? une efficacit? al?atoire et ? de nombreux effets secondaires irr?versibles ainsi que la d?couverte de la d?g?n?rescence dopaminergique a naturellement conduit ? abandonner cette prise en charge de la maladie? ?n ?9??? Casimir ?unk ??88???9?7?? biochimiste am?ricain d"origine polonaise? ?tudiant les

vitamines? fut le premier ? synth?tiser de la D?L?dopa? Dans les ann?es qui suivirent? elle f?t

consid?r?e sans activit? biologique et toxique? Son absorption ?tait source de troubles digestifs

s?v?res ?Abbott? ?0?0?? Quarante ans plus tard? Arvin Carlsson ??9??? ? ?tudiait un nouvel

antipsychotique? la r?serpine? ? l"origine de syndrome parkinsonien secondaire ? une d?pl?tion

c?r?brale en s?rotonine? adr?naline et noradr?naline? Ses exp?riences animales r?v?l?rent une

am?lioration clinique avec des injections de L?dopa? tandis que le ??hydroxytryptophane? pr?curseur

de la s?rotonine? ?tait sans effet? ?n ?9?0? il mit en avant que la dopamine ?tait un

neurotransmetteur c?r?bral impliqu? dans la maladie de Parkinson? A l"?poque? cette hypoth?se fut rejet?e par la communaut? internationale ?Abbott? ?0?0?? Cependant? ces recherches furent ?0 prolong?es par un jeune scientifique autrichien? ?leh ?ornykeiwicz ??9??? ?? qui mit en ?vidence une

hypodopaminergie striatale chez des patients parkinsoniens? ?n ?9??? avec l"aide de Walter

Birkmayer ??9?0??99??? neurologue? ils ?tudi?rent l"effet d"injections intraveineuses de L?dopa chez des patients parkinsoniens? Ces derniers pr?sent?rent? pendant quelques heures? une r?gression de l"akin?sie? Ce b?n?fice ?tait prolong? par une pr?m?dication par inhibiteur de la monoamine oxydase ?Tolosa et al?? ?998?? Cependant? l"efficacit? de ce traitement ne fut pas reconnue avant les ann?es soixante?dix? ?n ?9?8? ?eorges Cotzias ??9?8??977? rapporta un b?n?fice moteur? spectaculaire et

prolong?? chez les patients parkinsoniens trait?s par haute dose de L?dopa per?os? Cette ?tude

r?alis?e r?volutionna la prise en charge des patients ?Cotzias et al?? ?9?8?? Cependant les ann?es qui

quotesdbs_dbs29.pdfusesText_35

[PDF] changement d'heure d'hiver 2016

[PDF] découper image corel draw

[PDF] supprimer l'arrière plan d'une image corel draw

[PDF] détourer une image avec corel draw

[PDF] coreldraw détourage

[PDF] decouper une image avec corel draw

[PDF] détourer une image avec paint shop pro

[PDF] fond transparent corel photo paint

[PDF] tuto corel draw x7

[PDF] fermacell sol carrelage

[PDF] plaque de sol fermacell

[PDF] fermacell sol prix

[PDF] fermacell sol salle de bain

[PDF] pose fermacell sol

[PDF] pose fermacell sol sur ossature bois