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Madame, Monsieur
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e vous communiquez dans ce document serviront à :Vous transmettre, en retour, la fiche reflétant les éléments que vous aurez indiqués et comportant votre
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in former sur la démographie de votre profession Établir les listes départementales des praticiens Mettre en place des dispositifs de défense et de protection sanitaire des populations civilesTout défaut de réponse ou une réponse sciemment inexacte aux informations obligatoires peut entraîner
l"application d"une amende administrative.Je vous remercie du soin que vous prendrez à compléter ce document et vous demande de bien vouloir
m"informer de toute modification portant sur les informations que vous me communiquez.Le directeur général de l"Agence
Régionale de Santé
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés, s"applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d"accès et de rectification pour les données vous concernant, auprès de l"Agence Régionale de Santé. $85e3(572,5($'(/,DUVEIFDGHOL#DUVVDQWHIU
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ANNEXE
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