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Date admission en S.S.I.A.D : ENVIRONNEMENT SOCIO-FAMILIAL (situation familiale entourage..) : AIDES FINANCIERES : Plan APA : Aide sociale :.

MODÈLE DE PLAN PERSONNALISÉ DE COORDINATION EN SANTÉ

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DATE :

NOM :Prénom : Date admission en S.S.I.A.D :

ENVIRONNEMENT SOCIO-FAMILIAL (situation familiale, entourage..) :

AIDES FINANCIERES :

Plan APA :

Aide sociale :

Autre :

INTERVENANTS EXTERIEURS :

Aide à domicile :Association :

Mode d'intervention :

Infirmier(e)/ Centre de soins :

Mode d'intervention :

Kinésithérapeute :

Mode d'intervention :

Autre intervenant paramédical (préciser) :

Mode d'intervention :

Accueil temporaire :

Lieu :

Accueil de jour :

Mode d'intervention :

Portage repas :

Organisme :

Télé assistance :

Organisme : PROJET DE SOINS PERSONNALISE Avenant n° au document individuel de prise en charge oui qnon q oui qnon q oui qnon q oui qnon q oui qnon q oui qnon q oui qnon qExemplaire S.S.I.A.D

TouraineRESSIAD

DATE :EVALUATION DE L'AUTONOMIE GIR =

Déplacements

Transferts

Cohérence

Orientation

Alimentation/Hydratation

Observations complémentaires :

SOINS Modalités détaillés dans la plan de soins aide soignante

MATERIEL MEDICAL :

Existant :

A mettre en place :

OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE :

Autres :

FREQUENCE DES INTERVENTIONS DU S.S.I.A.D Nombre de passage : fois/semaine

LUNDIMARDIMERCREDIJEUDI

MatinAprès midiMatinAprès midiMatinAprès midiMatinAprès midi

VENDREDISAMEDIDIMANCHEAutres passages :

MatinAprès midiMatinAprès midiMatinAprès midi A :Le :en deux exemplairesautonome qaide partielle qaide totale q autonome qaide partielle qaide totale q

Continence urinaire q

Incontinence occasionnelle qIncontinence totale qProtections q Cathé sus pubien qEtui pénui qSonde urinaire q

Continence anale q

Incontinence occasionnelle qIncontinence totale qProtections q

Poche de stomie q

oui qperturbée qnon q oui qperturbée qnon q autonome qaide partielle qaide totale q Toilette au lit :partielle qcomplète qToilette lavabo : partielle q complète q Douche : qPrévention d'escarres : qChange protection : q Rasage : qCapiluve : q Pédiluve : qSoins de bouche : qBas de contention : q Habillage : autonome qaide partielle qaide totale q

Lever : qCoucher : qAutres :

Surveillance de l'état général qSurveillance de l'état cutané q Surveillance de l'hydratation/alimentation qSurveillance de l'élimination q Maintenir une hygiène corporelle qSurveillance de la prise thérapeutique q Maintien de l'autonomie physique et psychique qAide au retour de l'autonomie q

Assurer des soins de confort q

L'Infirmière coordinatrice :

DATE :

NOM :Prénom : Date admission en S.S.I.A.D :

ENVIRONNEMENT SOCIO-FAMILIAL (situation familiale, entourage..) :

AIDES FINANCIERES :

Plan APA :

Aide sociale :

Autre :

INTERVENANTS EXTERIEURS :

Aide à domicile :Association :

Mode d'intervention :

Infirmier(e)/ Centre de soins :

Mode d'intervention :

Kinésithérapeute :

Mode d'intervention :

Autre intervenant paramédical (préciser) :

Mode d'intervention :

Accueil temporaire :

Lieu :

Accueil de jour :

Mode d'intervention :

Portage repas :

Organisme :

Télé assistance :

Organisme : PROJET DE SOINS PERSONNALISE Avenant n° au document individuel de prise en charge oui qnon q oui qnon q oui qnon q oui qnon q oui qnon q oui qnon q oui qnon qExemplaire Usager

TouraineRESSIAD

DATE :EVALUATION DE L'AUTONOMIE GIR =

Déplacements

Transferts

Cohérence

Orientation

Alimentation/Hydratation

Observations complémentaires :

SOINS Modalités détaillés dans la plan de soins aide soignante

MATERIEL MEDICAL :

Existant :

A mettre en place :

OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE :

Autres :

FREQUENCE DES INTERVENTIONS DU S.S.I.A.D Nombre de passage : fois/semaine

LUNDIMARDIMERCREDIJEUDI

MatinSoirMatinSoirMatinSoirMatinSoir

VENDREDISAMEDIDIMANCHEAutres passages :

MatinSoirMatinSoirMatinSoir

A :Le :en deux exemplairesautonome qaide partielle qaide totale q autonome qaide partielle qaide totale q

Continence urinaire q

Incontinence occasionnelle qIncontinence totale qProtections q Cathé sus pubien qEtui pénui qSonde urinaire q

Continence anale q

Incontinence occasionnelle qIncontinence totale qProtections q

Poche de stomie q

Lever : qCoucher : qAutres :

Assurer des soins de confort q

L'Infirmière coordinatrice :

quotesdbs_dbs4.pdfusesText_7

[PDF] PROJET DE SOINS PERSONNALISE Avenant n° au document

DATE :

NOM :Prénom : Date admission en S.S.I.A.D :

AIDES FINANCIERES :

Plan APA :

Aide sociale :

Autre :

INTERVENANTS EXTERIEURS :

Aide à domicile :Association :

Mode d'intervention :

Infirmier(e)/ Centre de soins :

Mode d'intervention :

Kinésithérapeute :

Mode d'intervention :

Autre intervenant paramédical (préciser) :

Mode d'intervention :

Accueil temporaire :

Lieu :

Accueil de jour :

Mode d'intervention :

Portage repas :

Organisme :

Télé assistance :

TouraineRESSIAD

Déplacements

Transferts

Cohérence

Orientation

Alimentation/Hydratation

Observations complémentaires :

MATERIEL MEDICAL :

Existant :

A mettre en place :

OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE :

Autres :

LUNDIMARDIMERCREDIJEUDI

VENDREDISAMEDIDIMANCHEAutres passages :

Continence urinaire q

Continence anale q

Poche de stomie q

Lever : qCoucher : qAutres :

Assurer des soins de confort q

L'Infirmière coordinatrice :

DATE :

NOM :Prénom : Date admission en S.S.I.A.D :

AIDES FINANCIERES :

Plan APA :

Aide sociale :

Autre :

INTERVENANTS EXTERIEURS :

Aide à domicile :Association :

Mode d'intervention :

Infirmier(e)/ Centre de soins :

Mode d'intervention :

Kinésithérapeute :

Mode d'intervention :

Autre intervenant paramédical (préciser) :

Mode d'intervention :

Accueil temporaire :

Lieu :

Accueil de jour :

Mode d'intervention :

Portage repas :

Organisme :

Télé assistance :

TouraineRESSIAD

Déplacements

Transferts

Cohérence

Orientation

Alimentation/Hydratation

Observations complémentaires :

MATERIEL MEDICAL :

Existant :

A mettre en place :

OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE :

Autres :

LUNDIMARDIMERCREDIJEUDI

MatinSoirMatinSoirMatinSoirMatinSoir

VENDREDISAMEDIDIMANCHEAutres passages :