[PDF] Traitements par Inhibiteurs de la pompe à protons en médecine

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Pr N SALLES

Pôle de Gérontologie Clinique

CHU ² Bordeaux

Indications des traitements

IPP en gériatrie

Déclaration de liens GಬLQP"U¬P

-H G"ŃOMUH QಬMYRLU MXŃXQ OLHQ GಬLQP"U¬PB Tahor

Hausse de 4,2% versus 2010

Inexium

329,4 millions d'euros remboursés

hausse de 11,2% vs 2010

Seretide

Crestor

Humira

Enbrel

Lucentis

Doliprane

Plavix

Glivec

Prescription croissante avec l'âge

IPP au long cours chez plus de

80% des patients (> 50 ans)

Prescription inappropriée

dans 25-70%

Top Ten - Assurance-maladie en 2011

MG : 1ers prescripteurs d'IPPP

(Hommes > 50 ans) ͻAction anti-sécrétoire puissante, dose-dépendante -Demi-vie plasmatique courte: 1 à 2 heures -Plateau entre le 3ème et le 5ème jour de traitement -pH gastrique > 4 pendant 10 à 14h ͻEffet maximal si administration en 1 prise avant le 1er repas

Demi-dose Pleine dose

Esoméprazole (Inexium) 20 mg/j 40 mg/j

Lansoprazole (Lanzor, Ogast) 15 mg/j 30 mg/j

Oméprazole (Mopral, Zoltum) 10 mg/j 20 mg/j

Pantoprazole (Inipomp, Eupanthol, Pantozol) 20 mg/j 40 mg/j

Rabéprazole (Pariet) 10 mg/j 20 mg/j

Les IPP

ͻAction anti-sécrétoire puissante, dose-dépendante -Demi-vie plasmatique courte: 1 à 2 heures -Plateau entre le 3ème et le 5ème jour de traitement -pH gastrique > 4 pendant 10 à 14h ͻEffet maximal si administration en 1 prise avant le 1er repas

Demi-dose Pleine dose

Esoméprazole (Inexium) 20 mg/j 40 mg/j

Lansoprazole

Oméprazole GENERIQUES

Pantoprazole

15 mg/j 30 mg/j

10 mg/j 20 mg/j

20 mg/j 40 mg/j

Rabéprazole (Pariet) 10 mg/j 20 mg/j

Les IPP

Coût du traitement IPP

ͻRisque accru de pathologies infectieuses

-Pulmonaires : données contradictoires ͻGulmez SE et al. Arch Intern Med 2007 ; 167 : 950-5

ͻLaheij RJ et al. JAMA 2004 ; 292 : 1955-60

ͻKantorova I et al. Hepatogastroenterology 2004 ; 51: 757-761

ͻMallow S et al. Curr Surg 2004 ; 61: 452-458

-Digestives à Clostridium difficile

ͻDial S et al. JAMA 2005 ; 294 : 2989-95

ͻRisque accru de fractures du col fémoral

ͻYang YX et al. JAMA 2006 ; 296 : 2947-53

ͻHyponatrémie

ͻHamilton DV, Lewis HR. Br J Hosp Med 2009;70:663

Effets secondaires des IPP

Indications des IPP

Indications validées des IPP

-RGO -Traitement des ulcères peptiques -Éradication Helicobacter pylori -Syndrome de Zollinger-Ellison -Prévention des lésions induites: -AINS et âge > 65 ans -AINS et traitement corticoïde -AINS et traitement AVK (warfarin/coumadine) -AINS et ATCD d'UGD ͬ hĠmorragie digestiǀe -Aspirine et traitement corticoïde -Aspirine et traitement AVK (warfarin/coumadine) -Aspirine et AINS

Eur J Clin Pharmacol (2010)

Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de Santé (AFSSAPS) 2007

Recommandations de bonnes pratiques

Prescription d䇻IPP dans les situations à risque -Age > 65 ans et ATCD d䇻UGD compliqué ou pas -Association d䇻antiagrégants, corticoïdes ou AVK

Prévention des lésions induites par AINS

IPP Prévention des lésions dues aux AINS

Oméprazole (Mopral) Pleine dose jusqu䇻à la fin du traitement AINS

Lansoprazole (Lanzor)

Pantoprazole (Inipomp)

Esoméprazole (Inexium)

Demi-dose jusqu䇻à la fin du traitement AINS Le Rabéprazole (Pariet) n䇻a pas cette indication

Recommandations (HAS2001) En gériatrie

RGO typique après 60 ans

avec signes d䇻alarme

Bilan d䇻anorexie

ou autres signes d䇻alarme

Bilan de dysphagie Bilan de dysphagie

Dyspepsie récente après 50 ans

avec signes d䇻alarme

Symptomatologie de dyspepsie

avec signes d䇻alarme Syndrome ulcéreux typique Bilan d䇻anorexie ou autres signes d䇻alarme

Anémie chronique

Carence martiale, signes digestifs

Anémie chronique

Carence martiale, signes digestifs

FOGD > Coloscopie

Saignement digestif aigu

d䇻origine haute

Saignement digestif aigu

d䇻origine haute

Situations où la FOGD est recommandée

Recommandations (HAS2001) En gériatrie

RGO typique après 60 ans

avec signes d䇻alarme

Bilan d䇻anorexie

ou autres signes d䇻alarme

Bilan de dysphagie Bilan de dysphagie

Dyspepsie récente après 50 ans

avec signes d䇻alarme

Symptomatologie de dyspepsie

avec signes d䇻alarme Syndrome ulcéreux typique Bilan d䇻anorexie ou autres signes d䇻alarme

Anémie chronique

Carence martiale, signes digestifs

Anémie chronique

Carence martiale, signes digestifs

FOGD > Coloscopie

Saignement digestif aigu

d䇻origine haute

Saignement digestif aigu

d䇻origine haute

Situations où la FOGD est recommandée

RGO et ses complications

Éradication d䇻Helicobacter pylori

Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs

Hémorragies digestives hautes

Syndrome de Zollinger Ellison

Indications validées des IPP après FOGD

Recommandations de l䇻AFSSAPS

RGO en gériatrie

Recommandations - IPP

Absence de preuves

IPP à demi-dose

Sauf Oméprazole : pleine dose

Durée de 4 semaines

ou au long cours si Hernie Hiatale

IPP pleine dose pendant 8 semaines

Demi-dose au long cours si Hernie Hiatale

1.Oesophagite non sévère: IPP demi-dose 4 semaines

2.Oesophagite sévère: IPP pleine dose 8 semaines

RGO et ses complications

Éradication d䇻Helicobacter pylori

Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs

Hémorragies digestives hautes

Syndrome de Zollinger Ellison

Indications validées des IPP après FOGD

Recommandations de l䇻AFSSAPS

UGD et infection H. pylori

Ulcère duodénal non compliqué + H. pylori

Trithérapie seule pendant 7 jours

Poursuite IPP : si AINS

Ulcère duodénal compliqué + H. pylori

Tri-thérapie 7 jours

Poursuite IPP pleine dose 3-7 semaines

Ulcère gastrique + H. pylori

Tri-thérapie 7 jours

IPP pleine dose 3-7 semaines

En institution

70 à 85% > 70 ans

Transmission

oro-orale, oro-fécale (Regev et al. Helicobacter 1999)

En Europe

60 à 80% > 70 ans

0 20 40
60
80
100

1918192819381948195819681973197819831987

Effet cohorte

(Gause-Nilson I Age Ageing 1998)

H. pylori chez la personne âgée

Éradication H. pylori

IPP Éradication d䇻Helicobacter pylori

Lansoprazole

Oméprazole

Pantoprazole

Rabéprazole

Pleine dose x 2/J pendant 7 jours

Esoméprazole Demi-dose x 2/J pendant 7 jours

Antibiothérapie associée en première intention (7 jours)

Cas général

CID à Clarithromycine

CID aux bêtalactamines

Clarithromycine 1 g/J + Amoxicilline 2 g/J

Amoxicilline 2 g/J + métronidazole 1 g/J

Clarithromycine 1 g/J + métronidazole 1g/J

UGD (AINS)

-Traitement IPP pleine dose

ͻPendant 4 semaines (UD) et 8 semaines (UG)

UGD sans infection H. pylori

Lésions aigues de stress: absence de consensus

Aucun IPP n䇻a l䇻AMM dans ces situations (Ex. Réa)

2 facteurs de risque principaux

Intubation et ventilation mécanique > 48h

Présence de troubles de la coagulation

Ulcères anastomotiques

Traitement IPP pleine dose 8 semaines

Traitement demi dose prolongé

RGO et ses complications

Éradication d䇻Helicobacter pylori

Ulcères gastriques et duodénaux évolutifs

Hémorragies digestives hautes

Syndrome de Zollinger Ellison

Indications validées des IPP après FOGD

Recommandations de l䇻AFSSAPS

ͻIPP : seul traitement recommandé

-Si FOGD dans les délais recommandés (< 24h)

ͻTraitement IPP avant FOGD non recommandé

ͻSi signes endoscopiques de gravité

-Hémorragie en jet - vaisseau visible - caillot adhérent -Fortes doses d䇻IPP ( la mortalité) ͻOmeprazole IV 80 mg en bolus puis 8mg/h pendant 72 h ͻPuis relais voie orale à pleine dose pendant 8 semaines

ͻSi absence de signes de gravité

-IPP pleine dose par voie orale (si possible) pendant 8 semaines

Hémorragie digestive haute

1.Hp +

Ulcère duodénal non compliqué: éradication - IPP 7 jours Ulcère duodénal compliqué: éradication - IPP 3 à 7 sem Ulcère gastrique: éradication - IPP pleine dose 3 à 7 sem

3. AINS

Ulcère gastrique ou duodénal: IPP 4 à 8 semaines

2. Hp -

Ulcère duodénal: IPP pleine dose 4 semaines

Ulcère gastrique: IPP pleine dose 8 semaines

Indications non validées

Recommandations de l䇻AFSSAPS

Prévention des lésions induites par les AINS en l䇻absence de facteurs de risque Prévention des lésions induites par un traitement aspirine faible dose

Manifestations extra digestives de RGO

Dyspepsie

Situations cliniques Recommandations

Recommandations (AAP - AVK)

Cardio prophylaxie AAP IPP pour les patients à risque

Antiagrégant plaquettaire et

Anti vitamine K

(AAP et AVK)

Mesurer le bénéfice - risque

Traitement IPP indiqué

INR recommandé: 2 - 2,5

Haut risque d䇻hémorragie

et traitement par aspirine

Switch Clopidogrel non recommandé

Indication IPP si haut risque

ATCD d䇻UGD et AAP indiqué Test & Treat H. pylori si AAP long cours

UGD hémorragique

DĠcision d'arrêt des AAP basée sur

l'évaluation du risque de thrombose et d'hémorragie digestive FOGD et double AAP FOGD réalisée sous double AAP

Réintroduction des AAP

après saignement digestif aigu

Réintroduction des AAP doit être

précoce

Impact négatif des IPP sur Clopidogrel

ͻInteraction pharmacodynamique IPP - Clopidogrel -Voies métaboliques hépatiques identiques ͻClopidogrel : prodrogue nécessitant une conversion par les isoformes hépatiques du cytochrome P450 (CYP2C19) en métabolites actifs ͻIPP : prodrogues également bioactivées par CYP2C19 ͻCompétition CYP2C19 entre IPP et Clopidogrel -Etudes in vitro : différents degrés d'effet inhibiteur des

IPP sur le Clopidogrel

ͻOméprazole et Lansoprazole effet inhibiteur +++ ͻPantoprazole et Rabéprazole effet inhibiteur + (Chan FKL. J Gastroenterol Hepatol. 2011) " Take home messages »

Indications des IPP:

Vsophagite, ulcğres gastroduodĠnaudž, infection ă H. pylori

Durée et doses définies des IPP

Cas du traitement AAP

Rechercher infection à H. pylori et l䇻éradiquer

Traitement IPP chez les patients à risque

- ATCD d䇻ulcère hémorragique - Age > 65 ans - Traitement concomitant d䇻AINS - Infection à H. pylori

Conclusion

Stopper les IPP au long cours (> 1 an)

- Sans preuve FOGD - Prescrits pour UGD documenté il y a plusieurs années - Prescrits pour prévention des lésions sous aspirine seule

Halte aux renouvellements

automatiques d䇻ordonnances

Réévaluer l䇻indication de

la poursuite du traitement +++

Risque hémorragique des AAP

Effets secondaires des AAP : 3 cohortes (10 ans)

(Gastroenterol Hepatol. Décembre 2011)quotesdbs_dbs1.pdfusesText_1

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