[PDF] DES SOLUTIONS EXISTENT ! En cas de difficultés

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Ne laissez pas les

problèmes financiers prendre le dessus sur votre santé :

DES SOLUTIONS

EXISTENT !

ACTION SANITAIRE ET SOCIALEEN PRATIQUE

Qui peut bénéficier d'une aide financière ? Tous les assurés sociaux, et leurs ayant-droits, a?liés à la Cpam de Seine-et-Marne ou à une section locale mutualiste (MGEN, ...).

BON À SAVOIR

Toutes nos aides sont soumises à conditions de ressources. Chaque demande fait l'objet d'une étude individuelle par la Com mission d'Action Sanitaire et Sociale. En cas d'accord, la participa tion de la CPAM peut être totale ou partielle. L'aide peut être versée directement au demandeur ou au tiers (professionnels de santé, fournisseur...) pour éviter l'avance des frais. S'agissant de presta tions extra-légales, le refus d'a?ribution d'une aide financière ne peut pas être contesté par le demandeur. > Retrouvez les règles générales d'a?ribution et l'ensemble de nos di?érentes aides sur ameli.fr/seine-et-marne.

CADRE RÉSERVÉ À LA CPAM

N° de dossier :

Demande d'attribution d'une aide financière

Madame, Monsieur,

Vous souhaitez solliciter une demande d'aide financière, merci de compléter toutes les rubriques de ce questionnaire, le

dater et le signer (déclaration sur l'honneur) en joignant impérativement toutes les pièces justificatives demandées.

Seul un dossier complet pourra être présenté à la Commission des Prestations Supplémentaires et des aides financières. Vous serez informé(e) par écrit de la décision prise par la Commission de vous attribuer ou non le bénéfice d'une aide financière.

IDENTIFICATION DE L'ASSURÉ(E) ET DU BÉNÉFICIAIRE DE L'AIDE

ASSURÉ(E) BÉNÉFICIAIRE DE L'AIDE(ne pas compléter si assuré(e) identique)

Nom et prénom : .......................................... Nom et prénom : ...... Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ N° Sécurité Sociale : _ / _ _/ _ _/ _ _ / _ _ _ / _ _ _ /_ _ Situation familiale : Célibataire Marié Divorcé Séparé Pacsé Autre

Adresse personnelle : .......................................................................................

N° téléphone fixe et /ou portable : ....................................................... Mail :...............................................................

N° d'allocataire CAF :.......................................................................................

Êtes-vous déjà accompagné

(e)par un(e) Assistant(e)social(e) ou travailleur social ? Oui Non

- Si oui, son nom et son service : .................................................................................................................

Êtes-vous sous tutelle ou curatelle ?

Oui Non

- Si oui, son nom et ses coordonnées : .......................................................................................................... COMPOSITION DU FOYER

Qualité Nom - Prénom N° Sécurité Sociale Date de naissance

Situation

(salarié, en recherche d'emploi, retraité, pensionné, invalide, scolarisé, autre à préciser....)

Assuré(e)

Conjoint(e)

Enfant(s)

vivant au foyer

Autre(s)

personne(s) au foyer

VOTRE DEMANDE CONCERNE

Prothèse(s) auditive(s) Frais relevant d'une hospitalisation

Fournitures

(médicales et paramédicales) et actes non remboursés par l'Assurance Maladie

Orthodontie Dentaires

(prothèses, autres) Autres (à préciser) ................................................ Optique

Arrêt maladie entraînant un déséquilibre budgétaire (En arrêt depuis le : _ _ / _ _ / _ _ _ _)

Certaines aides peuvent nécessiter l'intervention du Service Social de l'Assurance Maladie qui peut être amené à vous contacter. Pour demander une aide :

Télécharger et remplir le formulaire de demande d'aide financière disponible sur ameli.fr*.

Le formulaire est aussi disponible sur demande

par téléphone au ou dans l'un de nos accueils. Les pièces justificatives à fournir sont mentionnées sur l'imprimé de demande. *rubrique Assurés/Droits et démarches/Di?cultés d'accès aux droits et aux

soins/Aides financières individuellesConception CPAM 77 - Réf. 24 018 - janvier 2020 - © Adobe Stock

L'ACTION SANITAIRE ET SOCIALE

DE LA CPAM DE SEINE-ET-MARNE

En cas de di?cultés financières d'accès aux soins ou de pertes de re venus liées à la maladie, à l'invalidité ou au handicap, l'Action Sanitaire et Sociale de votre CPAM peut vous perme?re de bénéficier d'une aide financière ponctuelle et exceptionnelle , en complément des presta tions légales habituellement versées (remboursement des soins). Ce?e action intervient en dernier recours, lorsque la prise en charge par les organismes compétents (complémentaire santé, caisses de retraite,

CAF, MDPH...) est impossible ou insu?sante.

LES AIDES " ACCÈS AUX SOINS »LES AIDES À L'ACQUISITION

D'UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

(en complément du dispositif légal)

LES AUTRES AIDES

Optique :

lune?es, lentillesTous les 2 ans pour les majeurs

Tous les ans pour les mineurs

Auditif :

prothèses auditives

Tous les 4 ans

Soins dentaires :

prothèse, implant, orthodontie enfant ou adulte, soins dentaires particuliers non rembour sables par la Sécurité SocialeTous les ans

Frais d'hospitalisation :

forfait journalier et/ou le ticket modérateur • Pas de participation financière pour les autres frais annexesEn cas de besoin

Fournitures médicales :

produits pharmaceutiques, semelles orthopédiques, prothèses capillaires...En cas de besoin

Actes de chirurgie répara

trice, dermopigmentation ou tatouage médical réali sés à la suite d'un cancerEn cas de besoin Solidarité SantéPour les personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la Complémentaire Santé Solidaire et un plafond déterminé chaque année par le Conseil de la CPAM. Sénior +Pour les personnes de plus de 70 ans, sous réserve d'une cotisation mensuelle supérieure à 70 €, dont les ressources sont comprises entre le plafond de Solidarité Santé en vigueur et 70% du plafond de la Complémen taire santé solidaire.

Les aide-ménagères à

domicilePrise en charge d'heures d'aide-ménagère à domicile pour les personnes non retraitées, en ALD ou sortant d'hospitalisation, sur prescription médicale, et sous ré serve de la non prise en charge par un autre organisme.

Les aides aux soins

palliatifsParticipation aux frais d'heures de garde-malade et prise en charge de matériels et médicaments non rembour sables pour personnes en fin de vie.

Les aides au retour et au

maintien à dom icile des personnes handicapéesEn complément de la prise en charge de la MDPH : amé- nagements du logement, fauteuils roulants, aménage ment de véhicule, aides techniques diverses (déficiences auditives, visuelles...) En cas d'arrêt de travailAide exceptionnelle pour compenser un déséquilibre budgétaire, baisse ou absence de revenus, lié à une maladie ou à une reconnaissance récente d'invalidité.

Accompagnement par

un interprète en Langue Française des SignesPrise en charge financière d'un interprète en Langue Française des Signes, pour nos assurés déficients auditifs lors de tout RDV administratif au sein de nos services.

Le forfait frais

d'obsèquesAide forfaitaire de 1 000 euros, versée après déduction des autres aides à la personne supportant les frais d'ob sèques, sur présentation de la facture et sans dépasser le reste à charge.quotesdbs_dbs29.pdfusesText_35

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