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Chirurgie de lobésité - prise en charge pré et postopératoire du
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Obésite - prise en charge chirurgicale chez ladulte
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REFERENTIEL DE LA CONSULTATION DIETETIQUE POUR
prérequis médecin et patient. - le 31 Mars 2014 : travail sur la consultation en pré-opératoire d'une chirurgie bariatrique.
[PDF] Chirurgie de lobésité - Haute Autorité de Santé
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Obésité : prise en charge chirurgicale chez ladulte - Brochure patients
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Parcours en pré et post chirurgie
Bariatrique(recommandations Has 2009)
Dr. Karima KHALFI
Informations patients 18 pages Détails des montages et indicationsIntervention et post opératoire
Alimentation post opératoire
Document de 250 pages
Recommandations professionnelles
2 pages
Préparation/intervention et hospitalisation
Retour à la maison/complications
•Définition OMS •Accumulation excessive de graisse qui peut nuire à la santé •Surcharge évaluée à partir de l'indice de masse corporelle (IMC) : poids/taille2(kg/m2)
•IMC normal: 18.5 à 24.9 •Surpoids : IMC 25 à 29.9 •Obésité :IMC >30 •Grade 1: 30 à 34.9 •Grade 2 ou sévère: 35 à 39.9 •Grade 3 ou massive: ≥ 40Indication Chirurgie
Des déterminants multiples !
La prise en
charge de l"obésitéActivité
physiqueMédicale Alimentation
chirurgicaleDiététique
Des traitements Des examensBypass
Sleeve
Psychologique
Anneau
gastriqueDérivation bilio-
pancréatiquePATIENT EN DEMANDE DE
CHIRURGIE BARIATRIQUE
au cabinet de médecine généralePatient à adresser à un médecin
expérimenté dans la prise en charge chirurgicale de l'obésité (endocrinologue diabétologue, nutritionniste)Décision en réunion de
concertation pluridisciplinaire •Indication à la chirurgie ? •Absence de contre-indications ? •Motivation du patient •Informations au patient •Informations au patient •Bilan pré opératoire •Chirurgie •Prise en charge non chirurgicale en cas de contre-indicationsVérifier les
indicationsVérifier
l'absence de contre- indicationsEvaluer la
motivation du patientInformer
•Adulte âgé de 18 à 60 ans •IMC ≥ 40 kg/m2•IMC compris entre 35 et 40 kg/m2 associé à une comorbidité
pour laquelle la perte de poids induite chirurgicalement devrait améliorer la pathologie: •Troubles métaboliques : diabète, dyslipidémies, stéato-hépatite non alcoolique... •Maladies cardiorespiratoires (HTA, SAOS
•Atteintes articulaires évoluées•En 2ème intention après échec d'une pec médicale, diététique, et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois.
•Patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d'une évaluation et d'une pec préopératoire pluridisciplinaires
•Patients ayant compris et accepté la nécessité d'un suivi médical et chirurgical à long terme
•Risque opératoire acceptablePoids max antérieur depuis le début de la
prise en chargeAprès 60 ans : indication posée au cas par cas en fonction de l'âge physiologique et des comorbiditésThéoriquement 18-60 ans (HAS 2009)
HAS janvier 2016 : RCP régionales CSO
•Les troubles cognitifs ou mentaux sévères•Désordres psychotiques non stabilisés, dépression sévère, retard mental sévère, multiples tentatives de suicide, symptômes actifs de troubles bipolaires ,..
•Les troubles sévères ou non stabilisés du comportement alimentaire •L'incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé •La dépendance à l'alcool et aux substances psychoactives licites et illicites •L'absence de prise en charge médicale préalable identifiée •Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme •Les contre indications à l'anesthésie générale Certaines CI peuvent être temporaires : réévaluation de l'indication de la chirurgie après prise en charge et correction •Absolues : •CI générales précédentes et anesthésiques •Hypertension portale au stade des varices du tube digestif visibles en endoscopie •Localisation gastrique d'une maladie de crohn •Endobrachyoesophage étendu•Temporaires : •Pathologie ulcéreuse gastrique ou duodénale, hypertrophie majeure du lobe
hépatique gauche•Relatives :•Antécédents de chirurgie de l'étage sus-mésocolique dont chirurgie antireflux
Arrêt du tabac +++ : principal facteur de risque de fistule : arrêt > 1 mois avant chirurgie •MICI •Maladies estomac/duodénum (Biermer, Ménétrier, UGD, gastrite chronique métaplasie intestinale) •ATCD familial cancer gastrique •Perturbations absorption médicaments chroniques •Compréhension/observance limite, précarité (compléments non remboursés) •Adhérences multiples du grêleEquipe
pluridisciplinaireTroubles du
comportement alimentaireAspect gastro
intestinalComorbidités
Information du
patientRéunion de
concertation pluridisciplinaireGrossesse et
contraceptionAspect
psychologique/ psychiatriqueEtat nutritionnel
Education
thérapeutiqueSuivi post
opératoire •En lien avec le médecin traitant •Chirurgien •Médecin spécialiste de l'obésité (endocrinologue, nutritionniste, ou interniste) •Psychiatre et/ou psychologue •Anesthésiste réanimateur •Avis auprès d'autres professionnels autant que de besoinImportance d'un coordinateur + RCP
•Les différentes techniques chirurgicales, leur principe, avantages et inconvénients et risques respectifs
•Les limites de la chirurgie en terme de perte de poids•Les inconvénients de la chirurgie sur la vie quotidienne avec une nécessité de modification du comportement alimentaire et du mode de vie avant et après l'intervention •Le parcours de soin (6 mois à un an en fonction des centres)
•La nécessité d'un suivi médical et chirurgical à VIE en raison du risque de complications tardives possibles
•Il est recommandé de fournir au patient une information écrite en plus d'une information orale
•Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte -brochure patients •Mesures anthropométriques: IMC, Tour de taille •Dosages : •albumine, NFS, ferritine, CS, calcémie, vitamine D, vitamine B1,B9,B12 •Dosages supplémentaires si point appel clinique ou biologique •Corriger les déficits avant intervention et les facteurs alimentaires favorisants •Evaluer le coefficient masticatoire et l'état dentaire +++ •Fibroscopie oesogastroduodénale : •Dépister, traiter et contrôler l'éradication d'une infection Helicobacter pylori:•PYLERA (3 gél*4/jour) + IPP (40 mg/jour) pdt 10 jours + contrôle Breath test 30 jour après
•Rechercher une autre pathologie digestive associée: •Hernie hiatale importante •Ulcère •Gastrite •VO •Biopsies systématiques : •Recherche de lésions pré néoplasiques1- Vous faites-vous vomir lorsque vous avez une sensation de trop plein
2- Etes-vous inquiète d'avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ?
3- Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en moins de 3 mois
4- Vous trouvez-vous grosse alors même que les autres disent que vous êtes trop mince?
5- Diriez-vous que la nourriture domine votre vie?
Deux réponses positives doivent faire suspecter un TCAAvis nutrition + PEC psychologue TCC
•Evaluation concerne tous les patients candidats à la chirurgie bariatrique •Identifier les CI•Évaluer la motivation du patient, sa capacité à mettre en oeuvre des changements comportementaux nécessaires et de participer au suivi post opératoire à long terme
•Évaluer les déterminants et conséquences psychologiques de l'obésité •Évaluer la qualité de vie •Évaluer les connaissances du patient•Déterminer les facteurs de stress psychosociaux, la présence et la qualité du soutien familial
Proposer des pec adaptées avant chirurgie ( ETP, hospitalisation SSR nutrition, programmes ambulatoires,...) et orienter le suivi post opératoire•Recommandations d'attendre 12 à 18 mois que le poids soit stabilisé +++•Contraception efficace nécessaire > 1 an = programmer la grossesse
•Diminution de l'absorption du contraceptif oral et de l'efficacité des microdosés = privilégier
implants ou stérilets •By-pass déconseillé : •Risque élevé de carences et de retentissement foetal •Consultation avant d'envisager la grossesse:•Vérification de l'état nutritionnel (clinique + bilan vitaminique) + supplémentation systématique en acide folique 5mg
•Pendant grossesse: suivis nutritionnnels réguliers mensuels à poursuivre pendant l'allaitement : risque de carence chez le nourrisson
Recommandations prévu en 2018
•Souhait du patient/médecin/chirurgien •BMI actuel/BMI max •Comorbidités : oui/non•Si oui : laquelle, traitement : si SAS appareillage depuis ? Si diabète : HbA1c ? Dernier FO ?
•ATCD néoplasiques ? •Pathologies digestives: crohn ? RGO ?... •FOGD normale oui/non. HP oui/non •Si oui : tt prescrit ? Breath test prévu •Maladies chroniques ? Nécessité d'un tt au long cours ? •Femmes : contraception ? Désir de grossesse ? •Suivi diététiques antérieurs : oui/non, TCA, type de suivi et pec stabilisation ? •Tabagisme : oui/non •ATCD de dépendance OH, addictions: réévaluation en addictologie •Patho psy : oui/non •Si oui : suivi, tt, avis du psychiatre référent ?Décision d'intervention en
concertation pluridisciplinaireSuivi la vie
durantSuivi précoce
Supplémentation en
vitamines et oligoélémentsAlimentationSuivi des
comorbiditésAdaptation des
posologies et traitementsPrévention de la
lithiase biliaireChirurgie
réparatriceSuivi chirurgical
Suivi psychologique et psychiatriqueChirurgie de ré
interventionChirurgie
PREPARATION
•Indications/contre-indications •Information•Pec pluridisciplinaire nutritionnelle, diététique, activité physique , psychologique et/ou psychiatrique
•Bilan des comorbidités et leur prise en charge •Bilan préopératoire RCP •Contre indication •Accord •Report de la chirurgie AVANT APRESSUIVI A VIE
•Complications chirurgicales à court, moyen, long terme •Cinétique de perte de poids •Alimentation : fractionnements , apports quantitatif et qualitatifs, sensations faim/satiété, repérer TCA, équivalences alimentaires •Carences nutritionnelles : bio+/- supplémentations •Si femme : infos sur contraception et suivi spécifique grossesse •Activité physique •Adaptation des traitements /poso logies •Evolution des comorbidités et leur tt •Qualité de vie •Suivi psy ++ •Envisager chirurgie réparatrice sur séquelles d'amaigrissement •Discuter d'une réinterventionENRESUME
•Recommandations avec indications et contre indications claires •Objectifs : •Perdre du poids et le stabiliser durablement •Diminuer les complications •Améliorer la qualité de vie Si bonne préparation ET suivi régulier à viequotesdbs_dbs29.pdfusesText_35[PDF] bilan avant chirurgie bariatrique
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