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3ULVH HQ ŃOMUJH G·XQH IHPPH HQŃHLQPH

après chirurgie bariatrique

ConVéquenceV TeV reVWricWionV alimenWaireV

sur la grossesse

Dr Véronique TAILLARD

Service MME

UniWé TranVverVale Te NuWriWion Clinique

Chirurgie bariatrique

50%

Chirurgie de restriction

Anneau Gastrique

AjuVWable

Chirurgie de malabsorption

Gastrectomie Longitudinale

(Sleeve)

Bypass Gastrique

En France, en 2013 : 42 815 procédures bariatriques (CNAM)

SR : 6 à 7 F/1 H

40-50 % avanW 40 anV eW Te + en + jeuneV

Chirurgie bariatrique

Indications

Recommandations HAS Janvier 2009

Recommandations HAS Janvier 2009

Chirurgie bariatrique

Indications

Impact de la chirurgie

sur la grossesse

Etude observationnelle

Pronostic des naissances dans un registre suédois (2006 à 2011)

627 693 naissances étudiées, 670 grossesses après chirurgie bariatrique

CUaque naiVVance éWaiW aVVociée à 5 naiVVanceV Te femmeV non opéréeV (ajustement sur : âge mère, parité, tabagisme, niveau éducation, année accouchement)

Impact de la chirurgie

Vur la groVVeVVe

Impact de la chirurgie

Vur la groVVeVVe

+ la perte de poids est importante, - le riVque Te macroVomie eW + le riVque Te prémaWuriWé VonW élevéV

Impact de la chirurgie

Vur la groVVeVVe

+ le délai est long entre chirurgie et grossesse, + le risque de PPN est élevé Evolution pondérable classique après chirurgie Mme H 60
70
80
90
100
110
120
130
poids maxpoids préop

3 mois6 mois1 an2 ans3 ans4 ans

Mme H < 1000kcal/jour Au-GHVVRXV GH 1 600 NŃMOCÓ OM ŃURLVVMQŃH I±PMOH SHXP rPUH ŃRPSURPLVH Early influences of nutrition on fetal growth; Makrides M et al. 2013

PPN et chirurgie bariatrique :

rôle de la sous-nuWriWion ?

PPN et chirurgie bariatrique :

rôle des carences ?

Augmentation

des besoins penTanW la groVVeVVe grossesse

Chirurgie bariatrique et carences

Les carences sont plus fréquentes après chirurgie malabsorptive (Bypass) mais concernent toutes les chirurgies !

Fréquence :

Fer : 30 à 50%, Folates : 20 à 90%, Vitamine B12 : 10 à 80%

Vitamine B1 : 1 à 5%

Calcium, vitamine D, Zinc et sélénium : 20 à 30% Quillot et al, Nutrition Clinique et Métabolique 2010

GleWVu-Óiller N eW alH ATv NuWr. 2013

‡Fer, Folates : PMVVH VMQJXLQH GYP XPpULQCSOMŃHQPM HP ŃURLVVMQŃH I±PMOH ‡Vitamine B12 : maVVe VanguineH TvW pVycUomoWeurH ÓGH ISe NN

‡Vitamine B1 : cofacWeur enYymaWique

‡Vitamine B6 : VynWUèVe AMNH formaWion cérébrale (reWarT menWal) ‡Vitamine A : TiviVion cellulaire eW TifférenciaWion ; viVion ‡Vitamines C et E, sélénium : MQPLR[\GMQPV SURPHŃPLRQ GX I±PXV ŃRQPUH TeV raTicaux libreVH Timinue le riVque Te malformaWionV ‡Calcium, vitamine D : maVVe oVVeuVe pluV faible Tu NNH TvW cérébral

‡Zinc : croiVVanceH reproTucWion

‡Magnésium : VynWUèVeH VWockage eW VécréWion T·insuline ‡Vitamine K : coagulaWion (carence J Uémorragie cérébraleH cUonTroTyV.)

Rôle des carences

Comportement alimentaire :

‡Faire 3 repas par jour + collations différées ‡Mâcher longtemps, manger lentement (30 à 45 minutes) ‡Boire en dehors des repas ; pas de boissons gazeuses ‡Commencer les repas par les protéines (apports minimum 60g/jour) Evaluation diététique initiale pour chiffrer les apports eW la qualiWé nuWriWionnelle NvaluaWion WrimeVWrielle ; uWiliVaWion Vi beVoin Te CNO (si apports <1600Kcal)

6XUYHLOOMQŃH GLpPpPLTXH G·XQH IHPPH HQŃHLQPH

aux ATCD de chirurgie bariatrique

6XUYHLOOMQŃH ŃOLQLTXH G·XQH IHPPH HQŃHLQPH

aux ATCD de chirurgie bariatrique

Vomissements/ Douleurs abdominales/ Dysphagie :

Complication mécanique ?

Anneau GaVWrique J reflux Vévère

TilaWaWion aigue pocUe au-TeVVuV AGA

PLJUMPLRQ GH O·MQQHMX MYHŃ pURVLRQ

(TeVerrage non VyVWémaWique)

Sleeve J refluxH VaignemenWV

Colique UépaWique (liWUiaVe biliaire poVW amaigriVVemenW)

Avis chirurgical au moindre doute

6XUYHLOOMQŃH ŃOLQLTXH G·XQH IHPPH HQŃHLQPH

aux ATCD de chirurgie bariatrique

Vomissements chroniques

à fortiori après un amaigrissement rapide

risque de Gayet Wernicke : Tableau neurologique : confusion, troubles sensitifs

HPCRX PRPHXUV VLJQHV YLVXHOV "B

Urgence WUérapeuWique

6XUYHLOOMQŃH ŃOLQLTXH G·XQH IHPPH HQŃHLQPH

aux ATCD de chirurgie bariatrique

Vomissements/ Douleurs abdominales/ Dysphagie :

‡Temps de mastication insuffisant ?

‡Eviction de certains aliments ?

‡(Ré)activation dun trouble du comportement alimentaire ? Reflux gaVWro-±VRSOMJLHQ posture, heure du couché après repas, fractionnement, temps des repas, limiter graisses, constipation, IPP ConVWipaWion J évaluer hydratation, consommation de fibres, acWiviWé pUyVique (marcUe)

6XUYHLOOMQŃH ŃOLQLTXH G·XQH IHPPH HQŃHLQPH

aux ATCD de chirurgie bariatrique Dumping syndrome : éviction des aliments déclencheurs (VaccUaroVeIgraiVVeVIValéIWempéraWure exWrême)H fracWionnemenW Hypoglycémie fonctionnelle : suppression saccharose + alimenWV à IG élevéH fracWionnemenWH compoViWion globale TeV UHSMV SURPpLQH OLSLGH ILNUH" LQPpUrP GH O·HQTXrPH MOLPHQPMLUH ŃRXSOpH j une autosurveillance glycémique (+/- UolWer glycémique) Manifestations neurologiques J ataxie, paresthésies, atteintes moWriceVH VigneV viVuelV = poWenWielV VigneV Te carenceV !

YLPMPLQH %1 YLPMPLQH %12 YLPMPLQH $"

Evaluation clinique mensuelle

6XUYHLOOMQŃH NLRORJLTXH G·XQH IHPPH HQŃHLQPH

aux ATCD de chirurgie bariatrique

Bilan initial (recommandations HAS) :

NFS

ŃerriWinémieH CS

RincH Vélénium

(AlbumineIpréalbumine) TP/TCA*, ionogramme sanguin*, fonction rénale*, magnésium*

Vitamine A, C, E* si chirurgie malabsorptive

ViWamine O* Vi TP baV

Bilan biologique mensuel si carences, trimestriel sinon

Prévention des carences

Avant tout projet de grossesse quelle que soit la chirurgie J ‡ 6SHŃLMIROGLQH DPJCÓRXU ÓXVTX·j OM ILQ GX 1er WrimeVWre ‡ 1 ŃS SRO\YLPMPLQH P\SH *\QHIMPŠ TXL ŃRQPLHQP GH O·LRGH

Si ATCD de chirurgie malabsorptive (bypass) :

‡ TarTyferon® 1Ijour

‡ Calcium (500mgIj) + viWamine M (440uiIj)

1 ampoule vitamine B12 100µg à boire tous les 15j

Correction des carences

En cours de grossesse, traitement des carences J

‡ ViWamine M J 1 ampoule UveToVeI15j ( Ca- ViWM journalier Vi by-paVV)H

‡ ViWamine C 250mg 2cpIjour (ou 500mg IV)

‡ ViWamine A ( WéraWogène Vi L 10000uiIjour)

Si carences profondes => supplémentation IV

oligoéléments (Decan 1 ampoule/jour) et vitamines (Cernevit 1 ampoule/jour)

Comment dépister le diabète gestationnel

après chirurgie ? Ne pas oublier GAJ en début de grossesse (HAPO study)

VN K 0.92 gIl

HGPO non recommandée (mal Wolérée J Tumping VynTrome) Cycle glycémique (capillaire) 5 jours à 24-28SA J

À jeun J 0H70-0H90gIl

3RVP SUMQGLMO 120JCO ""B"

Surveillance obstétricale

G·XQH IHPPH HQŃHLQPH MX[ $7FG GH ŃOLUXUJLH Enjeu = dépistage des malformations et des anomalies

Te la croiVVance

(ŃORJUMSOLH 71 72 73 " + écho 28SA + écUo 36SA Surveillance femme obèVe (céVarienneH complicaWionV Te paroiH aborTV vaVculaireV TifficileV)

Quelle prise de poids pendant la grossesse

après chirurgie ?

IMC PoiTV

Référence : IMC début de grossesse ?

Faut-il Wenir compWe Tu niveau calorique pré-concepWionnel ?

1L PURS QL SMV MVVH]""B

Monitoring du suivi nutritionnel

Recommandations HAS 2009

Monitoring du suivi nutritionnel

PAS DE CONSENSUS NATIONAL

NI INTERNATIONAL !

Monitoring du suivi nutritionnel

MAIS REFERENTIEL REGIONAL (2009) !

Suivi obstétrical ?

Quid de l䇻allaiWemenW ?

Suivi nutritionnel tous les 3 mois :

clinique, évaluation des apports (> 1800kcal/j; >60g protides/j), bilan biologique

Supplémentation :

- CalciumH viWamine M - Ńer - PolyviWamineV

Impact transgénérationnel

de la chirurgie

Peu d䇻pPXGHV""B

Kral et al, Pédicatrics 2006

Négative : pas de bénéfice pondéral

Pilmer eW alH PLOS One 2014

4XLG GX ULVTXH GH GLMNqPH HPŃ"B "

Nutrition

mère Epigénétique enfant

Conclusion

‡ Grossesse après chirurgie bariatrique = grossesse à risque => suivi centre spécialisé ‡ Programmation, contraception efficace jusque 12 à 18 mois après cUir.

Bilan nutritionnel et correction des carences

Supplémentation (Specifoldine 5mg/j, polyvitamines) avant tout projet ‡ Surveillance rapprochée mensuelle J obVWéWricale eW nuWriWionnelle Bilan biologique mensuel si carences, trimestriel sinon ‡ Nn caV Te VympWômeV TigeVWifVH neurologiqueV =L éliminer une complication ‡ PenVer à dépister le diabète gestationnel SMV SMU O·+*32 Aquotesdbs_dbs29.pdfusesText_35

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