[PDF] Traitements innovants dans la sécheresse oculaire: revue de la

UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNE U.F.R. DE PHARMACIE THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Soutenue publiquement le 4 juillet 2017 Par Justine DUPREZ JURY Président : Monsieur CHILLON Jean-Marc, Professeur des Universités - Praticien Hospitalier, Docteur en Pharmacie Membres : Monsieur DUBREUCQ Dominique, Docteur en Pharmacie Monsieur GUILBAUT Henry, Docteur en Pharmacie Thèse n°3066 TRAITEMENTS INNOVANTS DANS LA SECHERESSE OCULAIRE : REVUES DE LA LITTERATURE ET DES ETUDES EN COURS

2 REMERCIEMENTS Je dédie cette thèse : A mes parents, Que cet ouvrage soit la récompense de vos efforts et le témoignage de toute mon affection. A Constant, En témoignage du bonheur que tu m'apportes et pour ton soutien tout au long de mes études. A mes soeurs Chloé et Cassandre, A mes grands-parents, A mes amis, Aux très bons moments passés ensemble et à tous ceux à venir.

3 A mon président de jury, Monsieur Jean-Marc CHILLON Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Docteur en pharmacie Vous me faites l'honneur de présider cette thèse. Merci d'avoir accepté de diriger et de corriger ce travail. Puisse cet ouvrage ne pas vous décevoir. A mes juges, Monsieur Dominique DUBREUCQ Docteur en pharmacie Merci d'avoir accepté spontanément de faire partie de ce jury. Merci pour ton soutien et ta gentillesse. Monsieur Henry GUILBAUT Docteur en pharmacie Merci de ne me faire l'honneur de participer à ce jury, témoignage d'une belle amitié !

4 A Monsieur Eric HOUSIEAUX Docteur en pharmacie Président du conseil de l'ordre des pharmaciens Professeur des Universités Merci de m'avoir accueillie dans votre officine pour mes stages et de m'avoir enseigné le métier de pharmacien d'officine. A Madame Agnès FRANCOIS Docteur en pharmacie Merci de m'avoir fait confiance pour mes débuts dans ma carrière professionnelle.

5 SOMMAIRE TABLE DES FIGURES .......................................................................................................... 9LISTE DES TABLEAUX ...................................................................................................... 10ABREVIATIONS ................................................................................................................... 11INTRODUCTION ................................................................................................................. 12I.LA SECHERESSE OCULAIRE .................................................................................. 141.Définition .................................................................................................................... 152.Prévalence ................................................................................................................... 153.Physiopathologie ........................................................................................................ 173.1Les paupières ....................................................................................................... 173.2La surface oculaire ............................................................................................... 173.2.1La conjonctive .................................................................................................. 183.2.2La cornée .......................................................................................................... 183.3Le système lacrymal ............................................................................................ 193.3.1Les glandes lacrymales .................................................................................... 203.3.2Les glandes de Meibomius ............................................................................... 213.3.3Le film lacrymal ............................................................................................... 213.3.4Régulation du film lacrymal ............................................................................ 233.3.4.1Neurorégulation ....................................................................................... 233.3.4.2Stimulation hormonale ............................................................................. 253.4Mécanismes de l'atteinte lacrymale ..................................................................... 254.Facteurs de risque ...................................................................................................... 274.1L'environnement .................................................................................................. 274.2Le régime alimentaire .......................................................................................... 284.3L'âge .................................................................................................................... 285.Les causes de sécheresse oculaire ............................................................................. 285.1Les sécheresses par hyposécrétion ....................................................................... 295.1.1Pathologies dysimmunitaires ........................................................................... 295.1.2Pathologies non dysimmunitaires .................................................................... 305.1.2.1Déficits fonctionnels des glandes lacrymales .......................................... 305.1.2.2Obstruction des canaux des glandes lacrymales ...................................... 31

6 5.1.2.3Les sécheresses oculaires d'origine iatrogène ......................................... 315.1.2.4La chirurgie réfractive .............................................................................. 335.2Les sécheresses par instabilité lacrymale ............................................................. 345.2.1Les sécheresses par hyper-évaporation ............................................................ 355.2.1.1Les dysfonctionnements des glandes de Meibomius ou meibomiens ..... 355.2.1.2Troubles palpébraux ................................................................................. 375.2.1.3Collyres : principes actifs et conservateurs .............................................. 375.2.2Les sécheresses par atteinte du film muqueux ................................................. 385.2.2.1Allergies perannuelles .............................................................................. 385.2.2.2Conditions environnementales ................................................................. 395.2.2.3Lentilles de contact .................................................................................. 405.2.2.4Carence en vitamine A ............................................................................. 405.2.2.5Autres ....................................................................................................... 416.Diagnostic de la sécheresse oculaire : les méthodes d'examen de la surface oculaire ................................................................................................................................ 416.1Examen à la lampe à fente de la cornée et du limbe ............................................ 426.1.1Le score de Van Bijsterveld ............................................................................. 426.1.2Le score d'Oxford ............................................................................................ 436.2Temps de rupture du film lacrymal ...................................................................... 436.3Coloration par les agents vitaux ........................................................................... 446.3.1Le rose bengale ................................................................................................ 446.3.2Le vert de lissamine ......................................................................................... 446.3.3La fluorescéine ................................................................................................. 446.4Test de Schirmer .................................................................................................. 44II.STRATEGIE THERAPEUTIQUE DE L'OEIL SEC ............................................. 461.Mesures environnementales ...................................................................................... 472.Les substituts lacrymaux ........................................................................................... 472.1Propriétés pharmacologiques des substituts lacrymaux ....................................... 482.1.1Viscosité et rémanence .................................................................................... 482.1.1.1La viscosité .............................................................................................. 482.1.1.2La rémanence ........................................................................................... 492.1.2Osmolarité ........................................................................................................ 502.1.3Le pH ............................................................................................................... 50

7 2.1.4Propriétés optiques ........................................................................................... 512.2Les différentes classes thérapeutiques ................................................................. 522.2.1Les dérivés du sérum physiologique ................................................................ 522.2.2Les polymères de vinyl .................................................................................... 532.2.3Les dérivés cellulosiques ................................................................................. 542.2.4Les carbomères ................................................................................................ 552.2.5Les collyres au hyaluronate de sodium ............................................................ 582.2.6Les gels d'hydroxypropyl-guar ........................................................................ 612.2.7Les émulsions lipidiques .................................................................................. 622.2.8Les osmorégulateurs ........................................................................................ 632.2.9Précautions d'emplois des substituts lacrymaux .............................................. 642.2.10Récapitulatif des différents effets des substituts lacrymaux ........................ 643.Les traitements par voie orale .................................................................................. 653.1Les sécrétagogues ................................................................................................ 653.1Les antibiotiques oraux ........................................................................................ 663.2Les compléments alimentaires ............................................................................. 674.Les traitements physiques ......................................................................................... 704.1Occlusion des points lacrymaux .......................................................................... 704.2Les lunettes à chambre humide ............................................................................ 724.3Hygiène et réchauffement des paupières ............................................................. 73III.NOUVEAUX TRAITEMENTS INDIQUES DANS LA SECHERESSE OCULAIRE ............................................................................................................................ 741.Anti-inflammatoires et immunosuppresseurs ......................................................... 751.1Les corticoïdes locaux .......................................................................................... 751.2Les anti-inflammatoires non stéroïdiens .............................................................. 761.3La ciclosporine : immunosuppresseur topique .................................................... 771.3.1Mécanisme d'action ......................................................................................... 771.3.2Précautions d'emploi ....................................................................................... 771.3.3Présentation de la ciclosporine en collyre ........................................................ 781.3.4Principales indications de la ciclosporine ........................................................ 781.3.4.1La sécheresse oculaire .............................................................................. 781.3.4.2Rosacée et kératoconjonctivite phlycténulaire ......................................... 791.3.4.3Kératoconjonctivite limbique supérieure ................................................. 79

9 TABLE DES FIGURES [Figure 1] : Schéma de la surface oculaire [Figure 2] : Structure de la cornée [Figure 3] : Système lacrymal [Figure 4] : Les glandes de Meibomius [Figure 5] : Structure du film lacrymal [Figure 6] : Le film lacrymal [Figure 7] : Boucle lacrymale réflexe [Figure 8] : Les cercles vicieux de la sécheresse oculaire [Figure 9] : Cercles vicieux montrant la pathogénie des dysfonctionnements meibomiens [Figure 10] : Schéma représentant un ectropion et un entropion [Figure 11] : Score de Van Bijsterveld [Figure 12] : Classification d'Oxford [Figure 13] : Test de Schirmer [Figure 14] : Voies métaboliques des omégas 6 et 3 [Figure 15] : Bouchon méatique en silicone [Figure 16] : Occlusion des points lacrymaux par les bouchons méatiques [Figure 17] : Lunettes chauffantes à chambre humide BlephasteamÒ [Figure 18] : IkervisÒ

10 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Résumé grandes études épidémiologiques sur la sécheresse oculaire Tableau 2 : Médicaments et sécheresse oculaire Tableau 3 : Spécialités dérivées du sérum physiologique Tableau 4 : Spécialités à base de polymères de vinyl Tableau 5 : Spécialités à base de dérivés cellulosiques Tableau 6 : Spécialités à base de gels de carbomères Tableau 7 : Substituts lacrymaux à base d'acide hyaluronique Tableau 8 : Substituts lacrymaux à d'HP-guar Tableau 9 : Les émulsions lipidiques Tableau 10 : Les osmorégulateurs Tableau 11 : Les effets des différents substituts lacrymaux Tableau 12 : Compléments alimentaires proposés dans les troubles liés à la sécheresse oculaire Tableau 13 : Design de l'étude SICCANOVE Tableau 14 : Design de l'étude SANSIKA

12 INTRODUCTION

13 La séchere sse oculaire est l'une des caus es les plus fréquentes de consultation en ophtalmologie. Sa prise en charge concerne donc tous les ophtalmologistes et reste encore actuellement un défi. Elle est particulièrement fréquente chez les patients âgés de plus de 65 ans, et augme nte avec l'â ge, chez les fe mmes ménopausées et dans les maladies auto-immunes. Environ 15% des sujets âgés de plus de 65 ans souffrent de sécheresse oculaire. Le syndrome sec est une pathologie mult ifactorielle des larme s et de la surface de l 'oeil responsable d'inconfort, de troubles visuels et d'une i nstabilité du film l acrymal. Les symptômes ressentis par les patients peuvent être multiples et ont une intensité variable. Le retentissement sur leur qualité de vie est certain. Il est important de comprendre précisément les mécanisme s à l'origine des troubles de sécheresse oc ulaire, mais aussi ceux qui entretiennent le phénomène de souffrance de la surface oculaire et du film lacrymal. L'hyposécrétion et l'hyperévaporation des l armes sont c lassiquement les deux principa les causes de sécheresse oculaire. De multiples traitements sont à disposition des patients pour traiter le syndrome de l'oei l sec te ls que la prise en charge psychologique, les mesure s environnementales, les substituts lacrymaux, les moyens mécaniques, le s traitements émergents et autres traitem ents spéci fiques. De nombreuses rec herches ont permis d'améliorer la compréhension de cette pathologie et de nouveaux traitements de plus en plus précis émergent. La connaissance de la physiopathogénie de la sécheresse oculaire est donc fondamentale pour une prise en charge optimale des patients. Ce travai l aborde tout d'abord les généra lités sur l a sécheres se ocula ire afin de mieux comprendre cette pathologie et ses mécanismes. Les revues des traitements actuels et des études en cours des traitements innovants dans la sécheresse oculaire sont détaillées dans les deuxième et troisième parties.

14 I. LA SECHERESSE OCULAIRE

15 1. Définition Le syndrome de sécheresse oculaire, plus généralement appelé le syndrome de l'oeil sec, est une maladie multifactorielle des larmes et de la surface oculaire. Ce syndrome entraine des symptômes d'inconfort, une gêne visuelle, une instabilité lacrymale ainsi qu'une atteinte de la surface oculaire. (1) 2. Prévalence Le syndrome de l'oeil sec touc he des m illions de personnes dans le monde e ntier et sa prévalence semble en augmentation depuis ces dernières années. Cependant cette maladie est souvent sous-diagnostiquée et sous-estimée. La prévalence de ce syndrome augmente avec l'âge et la sécheresse oculaire est, avec la cataracte et la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), la principale pathologie ophtalmologique chez les personnes âgées. En effet, 15 à 25% des personnes de plus de 65 ans sont atteintes de sécheres se ocula ire et prennent de façon régulière des subs tituts lacrymaux. Par ailleurs , les études é pidémiologiques indiquent que cette maladie est plus fréquente chez les fe mmes (notamment sous traitem ent hormonal de substitution post-ménopause) et chez les patients atteints de maladie auto-immune (tableau 1). (2) (3)

16 Tableau 1 : Résumé grandes études épidémiologiques sur la sécheresse oculaire (3)

17 3. Physiopathologie 3.1 Les paupières Les paupières sont des replis cutanéo-musculo-membraneux mobiles recouvrant en partie ou en total ité la partie antérieure du globe oculaire. Ell es constituent la première défense physique de la structure oculaire contre les agents pathogènes extérieurs (bactéries, virus, champignons, parasites, polluant s environnementaux...). El les contribuent, par leurs clignements, à la répartition homogène du film lacrymal sur la surface oculaire. La paupière supérieure est beaucoup plus mobile que la paupière inférieure et recouvre t otalement la cornée lors de sa fermeture. (4) 3.2 La surface oculaire La surface oc ulaire est constit uée du film lacrymal, de la conjonctive, du l imbe et de la cornée. Le limbe correspond à la jonction entre la cornée et la conjonctive (figure 1). La surface oculaire recouvre la partie la plus externe de l'oeil, et est donc en contact avec le milieu extérieur. Elle c onstitue la deuxième structure de protection physique du globe oculaire. La surface oculaire possède une protection chimique et biologique lié e à la composition du film lacrymal. [Figure 1] : Schéma de la surface oculaire (5) quotesdbs_dbs30.pdfusesText_36