[PDF] AÉSIO SANTÉ COURTAGE ENTREPRISE

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Distributeur : Groupe AÉSIO, Union Mutualiste de Groupe soumise aux dispositions du Livre I du code de la Mutualité - Immatriculée sous le n° 821 965 241

Siège social : 25 place de la Madeleine - 75008 PARIS - Enregistrée à l"ORIAS en tant que mandataire d'assurance sous le n°16006968. Informations disponibles sur www.orias.fr.

Assureur : Eovi-Mcd Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité - Immatriculée sous le n°317 442 176 - Siège social : 173

rue de Bercy - CS 31802 - 75584 PARIS Cedex 12

Raison sociale :

........................ Siret du siège : ........................................................................

Rappel de la garantie obligatoire souscrite par l'entreprise : ........................................................................

Rappel de la structure de cotisation souscrite par l'entreprise : ........................................................................

IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE (cadre réservé à l'entreprise)

AÉSIO SANTÉ

COURTAGE ENTREPRISE

BULLETIN INDIVIDUEL D'ADHÉSION

OU AVENANT MODIFICATIF

Mme M. Nom : ........................................................................

.......................... Prénom : ........................................................................

.............Date de naissance : Numéro de Sécurité sociale:

Adresse: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal : Ville : .........................................................................................................................................................................................................................

N° de téléphone : E-mail

(1)

(1) L'adresse e-mail vous permet d'accéder à vos décomptes de prestations en ligne. Pour les recevoir par voie postale, cochez cette case

COORDONNÉES DU SALARIÉ (partie à compléter par le salarié)AYANTS DROIT

CIVILITÉ - NOM - PRÉNOMQUALITÉ

DATE DE NAISSANCE

N° DE RÉGIME OBLIGATOIRE

ORGANISME D'AFFILIATION

Montant en euros (€) de la cotisation mensuelle due par le salarié au titre de ses ayants droits 20 ............. : .................€

Date d'effet souhaitée de la garantie de base pour les ayants droits : .......... / .......... / ................

(2) Conjoint, partenaire de PACS, concubin, enfant. (3) À condition que ces informations soient renseignées vous bénéciez de la télétransmission (voir encadré télétransmission au verso).ADHÉSION À UNE OPTION FACULTATIVE (en complément de la garantie de base obligatoire)

Structure de cotisation souscrite par l'entreprise (si différente de la base obligatoire) : ........................................................................

Choix du niveau d"option facultative : ............................... Garantie N° : ......................................................(Reporter le code gurant en haut du tableau de garantie choisi en option)

Montant en euros (€) de la cotisation mensuelle due par le salarié au titre de la garantie optionnelle facultative 20 ............. : .................€

Date d'effet souhaitée de la garantie optionnelle facultative : .......... / .......... / ..........CADRE RÉSERVÉ À LA MUTUELLE

N° de contrat : ....................................................... Code produit : ....................................................... Offre : ........................................................................

BULLETIN D'ADHÉSION

AVENANT MODIFICATIF

Ajout d'ayant(s) droit

Résiliation d'ayant(s) droit

Changement de garantie

Distributeur : Groupe AÉSIO, Union Mutualiste de Groupe soumise aux dispositions du Livre I du code de la Mutualité - Immatriculée sous le n° 821 965 241

Siège social : 25 place de la Madeleine - 75008 PARIS - Enregistrée à l"ORIAS en tant que mandataire d'assurance sous le n°16006968. Informations disponibles sur www.orias.fr.

Assureur : Eovi-Mcd Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité - Immatriculée sous le n°317 442 176 - Siège social : 173

rue de Bercy - CS 31802 - 75584 PARIS Cedex 12

ADHÉSION À LA GARANTIE SURCOMPLÉMENTAIRE

À FOURNIR

En complément de la garantie souscrite par mon employeur et de mes éventuelles options facultatives, je choisis de renforcer ma couverture et celle de mes

ayants droit en adhérant à la garantie surcomplémentaire AÉSIO Santé Courtage Surco Entreprise.

Cette garantie permet de renforcer le remboursement des dépassements d'honoraires des médecins n'ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire

maîtrisée (cf : tableau des garanties).

Montant en euros (€) de la cotisation mensuelle due par le salarié au titre de la garantie surcomplémentaire : .......................€

Date d'effet souhaitée de la garantie surcomplémentaire facultative : .......... / .......... / ................

Je reconnais avoir reçu un exemplaire des statuts de la mutuelle, de la notice d"information des garanties souscrites, du tableau de garanties frais de santé, des informations complémentaires sur mes remboursements, de la notice d'information de la garantie assistance IMA. Je certie avoir pris connaissance des dispositions de ces documents et avoir été informé de l"ensemble de mes droits et obligations. Je certifie l'exactitude de l'ensemble des informations renseignées dans le présent document et le mandat SEPA associé. Fait à ........................................................................ le .......... / .......... / ................ Signature, précédée de la mention "Lu et approuvé"

AÉSIO SANTÉ

COURTAGE ENTREPRISE

BULLETIN INDIVIDUEL D'ADHÉSION

OU AVENANT MODIFICATIF

TÉLÉTRANSMISSION - SERVICE "NOÉMIE" :

Vous bénéficiez du traitement automatisé de vos feuilles de soins et décomptes soumis à la participation de l'Assurance maladie obligatoire, si l'organisme en charge de sa gestion a, en ce

sens, conclu une convention avec la mutuelle. Si vous ne souhaitez pas utiliser ce service, vous pouvez nous en faire part à tout moment par courrier à Eovi-Mcd mutuelle - 173 rue de Bercy

- CS 31802 - 75584 Paris Cedex 12.

PROTECTION DES DONNÉES À CARACTÈRE

PERSONNEL :

Dans le cadre de votre adhésion, vous confiez à Eovi Mcd mutuelle des données personnelles vous concernant ou concernant vos ayants droit (en particulier des données de santé). Aussi, conformément à la réglementation en vigueur (Règlement général sur la protection des données, dit "RGPD», du 27 avril 2016 et Loi relative à l"informatique, aux chiers et aux libertés du 6 janvier 1978 modiée en dernier lieu par la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018), nous avons adopté une politique de protection de ces données. Cette politique est formalisée dans notre Charte de protection des données à caractère personnel, disponible sur notre site internet : https://www.eovi-mcd.fr/charte-de-protection-des- donnees ainsi qu"en agence, sur simple demande. Cette charte vous permettra ainsi de prendre connaissance : - des catégories de données personnelles que nous sommes susceptibles de collecter, en particulier des données de santé qui font l"objet d"une vigilance particulière en termes de sécurité ; - de l"utilisation qui peut être faite de ces données (nalités de traitement) ; - des raisons qui peuvent nous conduire à partager vos données avec des tiers (délégataires de gestion, partenaires, intermédiaires, etc.) ; - du cadre dans lequel vos données peuvent nécessiter un transfert hors de l"Union Européenne ; - des durées de conservation applicables à vos données personnelles (en fonction de leur nature et de la nalité de leur traitement) ; - des droits dont vous disposez sur vos données conformément à la réglementation applicable et des moyens pour vous en prévaloir y compris en cas de réclamation ; - des mesures que nous prenons pour assurer une sécurité optimale de vos données et des procédures que nous mettons en œuvre en cas d"incident affectant ces données. Vous disposez du droit de vous inscrire sur la liste d"opposition au démarchage téléphonique (pour plus d"information : www.bloctel.gouv.fr), et vous pouvez à tout moment refuser le démarchage par voir électronique. Pour toute information ou exercice de vos droits sur les traitements de données personnelles effectués par Eovi Mcd mutuelle, vous pouvez contacter notre Délégué à la Protection des Données (DPO) en accompagnant votre demande d"une copie d"un titre d"identité comportant votre signature (carte d"identité, passeport) : - soit en envoyant un mail à : eovi-mcd.dpo@eovi-mcd.fr - soit par courrier à l"adresse suivante : Eovi Mcd mutuelle, Groupe AÉSIO, Délégué à la Protection des Données, 25 place de la Madeleine 75008 PARIS. RÈGLEMENT DES COTISATIONS ET PIÈCES JUSTIFICATIVES Règlement des cotisationsPièces justicatives

Mode de règlement:

Chèque Prélèvement automatique

Périodicité de règlement :

Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle Si prélèvement automatique, date de prélèvement : le 5 le 12 -RIB/RICE cotisation -RIB/RICE prestation (si différent du compte dédié au prélèvement / remboursement des cotisations) -Mandat SEPA complété et signé (si prélèvement) -Photocopie des attestations des droits à l'Assurance maladie en cours de validité de tous les assurés.quotesdbs_dbs29.pdfusesText_35

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