[PDF] ROUGE FRANÇAISE HÔPITAL - CROIX-

MESURER& AMÉLIORER LA QUALITÉ RAPPORT DECERTIFICATIONHÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISEChemin de la breteque Bp 99 76233 Bois-Guillaume

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Haute Autorité de santé - Service communication et information5 avenue du Stade de France - 93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX. Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00© Haute Autorité de santé - Octobre 2022

Sommaire Préambule4Décision7Présentation8Champs d'applicabilité9Chapitre 1 : Le patient10Chapitre 2 : Les équipes de soins11Chapitre 3 : L'établissement12Table des Annexes13Annexe 1. Liste des établissements géographiques rattachées à la démarche14Annexe 2. Synthèse des activités réalisées par l'établissement en 202215Annexe 3. Programme de visite19

Préambule Lacertification,missionconfiéeàlaHauteAutoritédeSanté(HAS)parlesordonnancesde1996,estuneprocédured'évaluationexternedesétablissementsdesantépublicsetprivéseffectuéepardesprofessionnels(despairs)mandatésparlaHAS:lesexperts-visiteurs.Cetteprocédurequadri-annuelle,indépendantedel'établissementetdesesorganismesdetutelle,portesurleniveaudequalitéetdesécuritédessoinsdélivrésaux patients. Obligatoire, elle est codifiée à l'article L6113-3 (et suivants) du code de la santé publique. Lacertificationconstitueunedesmodalitésdemesuredelaqualitédessoinsenétablissementsdesantéetvisel'appropriationdesstandardsdelaqualitéparlesétablissements.Elleyfavoriseégalementlamiseenoeuvred'unedynamiqued'améliorationdelaqualitéetdelasécuritédessoins.Elleestunecertificationglobaleetnonunecertificationdetouteslesactivitésdel'établissement.Eneffet,ledispositifportesurlefonctionnementglobaldel'établissementetn'apasvocationàévaluerspécifiquementlefonctionnementdechaque secteur d'activité. EllefournituneévaluationdelaqualitéetdelasécuritédessoinsdesétablissementsdesantéauxusagersetauxAgencesrégionalesdesanté(ARS)sanssesubstituerauxinspectionsetcontrôlesdesécuritésanitairemenés par ces autorités de tutelle. Cettedémarchenationaleestréaliséeselondesstandardsinternationaux:laprocéduredecertificationestelle-mêmeévaluéeparl'InternationalSocietyforQualityinHealthCarevial'InternationalAccreditationProgram(IAP),leseulprogrammeinternationalquiaccréditelesorganismesquiaccréditentdesstructuresdesoins.LaHAS a obtenu de l'ISQua en 2018 le renouvellement de son accréditation pour son activité de certification. Uneévaluationquis'appuiesurunréférentielélaboréparlaHASenconcertationaveclesprofessionnels de santé, les organisations représentatives et les représentants des usagers... Chaqueétablissementdesantéestévaluésurlescritèresgénériques,s'appliquantàtoutl'établissement,ainsique sur des critères spécifiques relevant :• de populations spécifiques : enfant et adolescent, patient âgé, personne en situation de handicap,• demodesdepriseenchargespécifiques:ambulatoire,hospitalisationàdomicile(HAD),SAMU-SMUR,urgences, soins critiques (soins continus, soins intensifs et réanimation)• desecteursd'activitésspécifiques:chirurgieetinterventionnel,maternité,psychiatrieetsantémentale,soins de suite et de réadaptation (SSR), unité de soins de longue durée (USLD). Ceréférentiel,publiésurlesiteInternetdelaHAS,comprenddescritèresayantdesniveauxd'exigencedifférents :• des critères standards correspondent aux attendus de la certification;• descritèresimpératifscorrespondentàcequel'onneveutplusvoirauseind'unétablissementdesanté.Ilsontunimpactparticulierdansladécisiondecertification.Eneffet,siuneévaluationdel'undecescritèresestnégativepourunouplusieursdesesélémentsd'évaluation,laHASseréserveledroitdenepasaccorderlacertification de l'établissement. • descritèresavancéscorrespondentàdesexigencessouhaitéesmaisnonexigiblesàcejour.Ilscorrespondentpotentiellementauxcritèresdecertificationdedemainetsontvaloriséspourlesétablissementsqui peuvent y répondre sous condition d'un niveau minimal sur l'ensemble des critères standards et impératifs. ... et sur des méthodes 4 HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

• despatientstraceurspourévaluerlaqualitéetlasécuritédelapriseencharged'unpatientdansl'établissement de santé• desparcourstraceurspourévaluerlacontinuitéetlacoordinationdelapriseenchargedespatients,letravail en équipe et la culture qualité et sécurité au cours d'un parcours de soins défini• des traceurs ciblés pour évaluer la mise en oeuvre d'un processus ciblé• desauditssystèmespourévaluerlesorganisationsdel'établissementets'assurerdeleurmaîtrisesurleterrain• des observations pour évaluer les conditions générales de qualité et de sécurité des soins. Un rapport de certification structuré en 3 chapitres Lesrésultatsdesévaluationsréaliséesdurantunevisitedel'établissementpardesexperts-visiteurssetraduisent dans un rapport de visite articulé en cohérence avec les 3 chapitres du référentiel.:• Lepremierchapitreconcernedirectementlerésultatpourlepatient.Toutaulongdesapriseencharge,sesdroitssontrespectés,sesbesoinsspécifiquesprisencomptedelamêmefaçonquesesattentesetsespréférences.Au-delà,l'engagementdupatientestrecherché.Sonimplicationcommepartenairedesapriseencharge,toutcommecelledesesprochesetaidants,estfavoriséeparl'expressiondesonpointdevuesursonexpérience et le résultat des soins.• Ledeuxièmechapitreconcerneleséquipesdesoins,àtouslesniveaux.Lacertificationviseàapprécierleurcapacitéàrechercherlapertinence,l'efficacitéetlasécuritédessoins,àseconcerteretsecoordonnertoutaulongduparcoursdupatient.Ellemetégalementl'accentsurlamaitrisedesrisquesliésausoin.Lesanalysesdesévènementsindésirablesassociésauxsoins,notammentlesévénementsindésirablesgravesainsiquedesrapportsdecertificationprécédentsconduisentàmettreunaccentparticuliersurlerisqueinfectieuxetlerisque lié aux médicaments.• Letroisièmechapitreconcernel'établissementetsagouvernance(directionetcommission/conférencemédicaled'établissement).Cettedernièrefavorisel'insertionterritorialeenlienaveclesautresacteursdel'offredesoinsetmédico-sociale.Elleimpulseunedynamiqueforted'améliorationdelaqualitéetdelasécuritédessoinsquiassocieetsoutientleséquipes,ainsiquelespatients,représentantsd'usagersetassociationsdemalades. Cettestructurationpermetl'analysecroiséeentrelerésultatpourlepatient,lespratiquesmisesenoeuvreparleséquipesdesoinsetladynamiqueimpulséeparlagouvernancedel'établissementetdugroupement,lecaséchéant. Une décision et un rapport rendus publics Surlabasedurapportdevisite,complétéd'éventuellesfichesd'anomaliesetdesobservationsdel'établissement,laHASadoptelerapportdecertificationetrendunedécision.LaHASpeutprononcertroistypes de décision :une décision de certification valable quatre ans qu'elle peut assortir d'une mention ;unedécisiondenon-certificationimpliquantlamiseenoeuvred'unenouvelleprocéduredansundélaimaximum de deux ans ;unedécisiondecertificationsousconditions;unenouvelleprocédureestalorsprogramméedansundélaicompris entre six et douze mois. À l'issue de cette seconde procédure, la HAS constate si l'établissement aremplilesconditionspourêtrecertifié.Elleprononcealorsunedécisiondecertification,avecousansmention, ou une décision de non-certification. LerapportetladécisionsontpubliéssurlesiteInternetdelaHASetcommuniquésàl'autoritédetutelledel'établissement.L'établissementdoitenassurerlapluslargediffusioninterne.Ildoitnotammentlaporteràlaconnaissancedesinstancesdélibérantes,delacommissionouconférencemédicaled'établissementetdelacommissiondesusagers. 5 HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Cerapportdevisiteestproduitparl'équipedesexperts-visiteursdansundélaid'unequinzainedejouraprèslafindesévaluationsetdelaréunionderestitution,ilesttransmisàl'établissementpourquecelui-cipuisseformulersesobservations.IlseraremiségalementàlaHASetferapartiedesélémentsde référence pour l'élaboration du rapport de certification 6 HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

DécisionAuvudesélémentsmentionnésdansleprésentrapport,issusdelavisitesursite,laHauteAutoritédesantédecide la certification sous conditions de l'établissement. 7 HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

PrésentationHÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISEAdresseChemin de la bretequeBp 9976233Bois-GuillaumeCedexFRANCEDépartement / RégionSeine-Maritime/NormandieStatutESPICType d'établissementÉtablissement privé à but non lucratifÉtablissement(s)juridique(s)rattaché(s)àcettedémarche(lalistedesétablissementsgéographiquesse trouve en annexe 1) Type de structureN° FINESSNom de l'établissementAdresseÉtablissement juridique750721334CROIX ROUGEFRANCAISE21 rue de la Vanne92120MontrougecedexFRANCESynthèse des activités réalisées par l'établissement au 2022 Vous trouverez en annexe 2 l'ensemble des activités réalisées par l'établissement. 8 HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Champs d'applicabilitéChamps d'applicabilitéAdulteAmbulatoireEnfant et adolescentHospitalisation à domicileHospitalisation complèteMaladie chroniqueMédecinePas de situation particulièrePatient âgéPatient atteint d'un cancerPatient en situation de handicapPatient en situation de précaritéProgramméSoins de suite et réadaptationTout l'établissement Au regard du profil de l'établissement,105 critères lui sont applicables 9 HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Chapitre 1 : Le patient L'hôpital HAD CROIX ROUGE DE BOIS GUILLAUME comprend quatre pôles d'activité :Le pôle néphrologie (consultations, centre d'hémodialyse et unité d'hospitalisation complète)Le pôle nutrition (hôpital de jour et une unité d'hospitalisation complète SSR nutrition)Le pôle SSR spécialisé (unités d'hospitalisation complète en hépato-gastro-entérologie et en Oncohématologie).Le pôle HAD (hospitalisation à domicile).DanslesservicesdemédecineetenSSR,leprojetdesoinsestexpliquéaupatient,avecrecueildesonconsentement.EnHAD,leconsentementdupatientàcemodedepriseenchargeestrecueilli.Sonconsentementauprojetthérapeutiqueestrecueilliavecsignaturedel'accorddepriseencharge.LesuiviesteffectuéparlesIDEC.Lespatientssontinformésavecnotammentunaffichageorganisédanslesservicesdesdifférenteschartes,desinformationsdesantépubliqueetrelativesauxreprésentantsdesusagers.EnHAD,lelivretpatientestsystématiquementdonnéetprésentélorsdel'enquêteauchevet,ilestparailleursdisponiblechezlepatient.EnMCO,etenSSR,lesdocumentssontdonnésaupatientetsontaccompagnésd'uneprésentationduservice.Pourautant,aujourdelavisite,cesinformationsn'étaientpastoujoursrelayéesparlesprofessionnels,etuneméconnaissancedesreprésentantsdesusagersestexpriméeparlespatients.L'informationsurladésignationdelapersonnedeconfianceetlapersonneàprévenirestréalisée.Lerecueilestcependantdépendant,carquelquesprofessionnelsnefontpastoujoursladifférenceentrecesdeuxinformations.Pendantlavisite,l'établissementareprislesdeuxconceptsenminutéqualité.Depuislavisite,unefichetechniqueaétédiffuséeauxprofessionnelsconcernantcetteinformation,etletextedulivretd'accueilenHADaétéaméliorépourunemeilleurecompréhensiondespatients.Enambulatoire,notammentenHDJnutrition,lespatientssontinformésdesconditionsdeleurpriseencharge.EnHAD,lespatientsdisposentdesinformationspourcontacteràtoutmomentlesprofessionnels(numérosdetéléphoneinscritsenpremièrepagedudossierprésentchezlepatient).Lesdirectivesanticipées,mentionnéesetexpliquéesdanslelivretd'accueil,nesontpassystématiquementrecherchées.Lesprofessionnels,enraisondecertainespathologies(patientsensoinspalliatifs),sesententendifficultépourexpliquercetteinformation.L'établissementestenrecherched'uneformationpourlesprofessionnelspourunemeilleurecommunicationsurcethème.Lasatisfactionestrecueillieàpartirdesquestionnairesdesortie.Letauxderetourdel'enquêtee.satisestfaibleeuégardàlapopulationâgéeaccueillie.Lepointdevuedupatientestprisencompte,maislaplupartdespatientsneconnaissentpaslesmodalitésdedéclarationsd'uneréclamationoud'unévènementindésirablegravemalgrél'informationdanslelivretd'accueil,danslesaffichages(chambresetcouloirsduservice,panneauxpatients).L'établissement,àlasuitedelavisite,amis en place un entretien d'accueil du patient permettant de l'informer sur ce thème.Lerespectdupatientestgarantidanstouslescas.Leslocauxengrandemajoritédeschambresàunlitpermettentdepréserverl'intimitéetladignitédespatients(présencedeparaventspourlesrareschambresàdeuxlits).Lesprofessionnelssontparticulièrementattentifsàcesujet,notammentlorsd'hospitalisationsdemineurs(raresenserviceSSRnutrition),depatientsfragiles,âgéspourlesquelslemaintiendel'autonomieestrecherchéetpréservé.Danstoutl'établissement,laconfidentialitédesinformationsestrespectéeainsiquelesecretprofessionnel.L'évaluationdeladouleurdupatientestrecueilliedemanièrehétérogène.Unauditdouleurestsuivichaquesemaineparlecadreduservice;et,enHAD,lanon-validationdel'évaluationdeladouleurbloquelelogiciel.Pourcertainspatients(ensituationdehandicapouvulnérables)enSRR,l'anticipationdelapriseenchargedeladouleurestdéclaréecommeinsuffisante,nepermettantpasunsoulagementcompletetdurable.EnHAD,ilexisteunediscordance,nonrepéréeparl'établissement.Eneffet,laprescriptiondesantalgiquesseréfèreàuneancienneéchelle d'évaluation de la douleur (EVA), alors que l'échelle actuelle (EVS) nouvellement en place est différente ; ce décalage peut rendre le traitement inadapté.Dans toutes les prises en charge, avec l'accord du patient, les proches ou aidant sont associés au projet de soin.Touslespatients,qu'ilssoientmineurs,fragiles,ensituationdehandicapoudeprécaritésociale,peuventêtreaccompagnésparuneassistantesociale.L'équipepluriprofessionnelleestsollicitée pour adapter la sortie aux conditions de vie habituelles du patient. 10HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Chapitre 2 : Les équipes de soins Lapertinencedel'admissionainsiquelesdécisionsdepriseenchargedespatientssontargumentéesauseindeséquipesetréévaluéesrégulièrementdanstouslesservices(staffshebdomadaires).Lesprescriptionsd'antibiotiquessontjustifiées,baséessurlesrecommandationsdebonnepratique(existenced'unréférentantibiotique),réévaluées (à 72 heures et 7 jours) et tracées dans les dossiers. Les indications des actes de transfusion répondent aux critères de bonnes pratiques. Le taux de destructionest surveillé, toutefois sans analyse de pertinence. Une EPP a été mise en place depuis la visite.Ledossierpatientsecomposedeplusieursparties:dossierpapier(administratif,médicaletsoignant),dossierenpartieinformatiséetlesdossiersdesassistancessocialesarchivés dans leur bureau. Cette organisation ne permet pas d'avoir accès rapidement à toutes les informations contenues dans le dossier avec un risque de perte de tempsetd'informationencasdebesoinurgent.L'établissementtravailleactivementsurladiminutiondudossierpapieretfaitévoluerseslogicielspourfaciliterlestransmissionsd'information.Unprojetd'acquisitiond'unlogicieladaptéestmisenavantdansleservicededialyse.L'HADvabénéficierd'unlogicielmétierdontledéploiementestprogrammépourjanvier2022.Lapriseenchargedupatientestassuréegrâceàlacoordinationdeséquipespluridisciplinairesetdesoinsdesupport:kinésithérapeutes,diététiciennes,psychologues,assistantessociales,ergothérapeutes,éducateursensportadaptéàlasanté(APA),etgrâceàleurtraçabilitédansledossierpatient.Toutefois,lesréunionspluridisciplinairesenHAD,bienqueréalisées,nesontpastoujourstracéesdansledossier.Celanuitausuividuprojetdesoinsdespatients.L'établissementaconsciencedecettesituation,notammentgrâceàl'indicateurcoordinationdessoins,qu'ils'engageàaméliorer.Laconciliationmédicamenteusefaitpartiedesprojetsdel'établissementsurlequelils'engagedanssesorientationsstratégiquesetdansleCAQES.IlestplanifiéundéploiementnationalCroixRouged'unmodulepourlaconciliationmédicamenteuseen2022.L'établissementpossèdeunréseauderecoursetd'expertisepermettantunepriseenchargeadaptéàchaquepatient.Lalettredeliaisonestadresséeaumédecintraitantetsinécessaireaumédecinspécialiste.Lepatientenestdestinatairetroisfoissurquatreàl'appuidesdossiersconsultés pendant la visite.Le patient est identifié à toutes ses étapes de sa prise en charge : bracelet, badge d'identité et vérification de l'identité aux étapes définies. Les équipes maitrisent la mise enapplicationdesvigilancessanitaires.Lapriseenchargemédicamenteuse,favoriséeparl'informatisation,esttotalementmaitriséeencequiconcernelaprescription,ladispensation,l'analysepharmaceutique,l'utilisationdesmédicamentsàrisques,laréponseàunbesoinurgent.EnHAD,lasécurisationdesproduitsdesanté(médicaments,dispositifsmédicaux)estmaitriséeavecuneimplicationdelapharmacieinterneetl'organisationdeslivraisonsaudomicile.Cependant,lesrecommandationsdebonnepratiquenesontpastotalementrespectéesdanscertainscas.Dansl'attentedelaconcrétisationd'unprojetarchitecturalderestructurationdelaPUI(prévuàl'horizon2022),l'accèsàlaPUIn'estpassécurisépendantlesheuresd'ouverture(portesouvertespendantlavisite,absencedesas,dezonededécartonnageetdedispositifd'alerte).Lesarmoiresàmédicamentsdessallesdesoinsetl'armoired'urgenceàlaPUIsontsécuriséesparuncadenasàcode,toutefoisaccessibleàtouslesprofessionnels.Ceproblèmed'accèsnoncontrôlén'apasétéidentifiéparl'établissement.Lasurveillancedelatempératuredesréfrigérateursdanslesservicescontenantdesmédicamentsthermosensiblesestréaliséepardesthermomètressimples(traçabilitédelatempératurequotidienne)sansmémoired'écartdetempérature.L'établissementenvisagedefaireévoluersesdispositifsdemesuredèsquepossible.LesréfrigérateursdelaPUIdisposentd'undispositifinformatisédesurveillancedestempératures.Pendantlesheuresdefermeturedelapharmacie,iln'existepasdereportd'alarmesurunmailet/outéléphoneportableidentifié.Encasd'alarme,celle-ciretentitdansuncouloirenfaced'unascenseur.Cettealarmeestditegéréeparlapremièrepersonnequipassequidoitl'annuleretappelerl'administrateurdegarde.Cettesituationnegarantitpasuneréponseefficaceetefficienteencasd'alarme.L'établissementdéclareavoirprévud'investircourant2022dansdesfrigospossédantunsystèmed'alarmeintégréetunsuividelatempératureencontinu.Ilprévoitaussiunsystèmedereportdel'alarmedesréfrigérateursdelaPUIsuruntéléphoned'astreinte(prestatairetéléphoniquecontacté).Laconsultationdesdossiersdepatientstransfusésamontréunetraçabilitédelatransfusioneffectiveetcomplètedansledossiertransfusionnelpapiertoutefoisnonvalidéedanslaprogrammationdessoinsdudossierinformatisépourlamoitiédesdossiersconsultés,cequipeutêtreunegêneausuividupatient.L'établissementdéclarequel'équipes'estemparéedececonstatpourassurerlavalidationdessoinsdansledossierpatientinformatisé.Lesrisquestransversauxliéslapréventiondurisqueinfectieux(hygiènedesmains,précautionsstandardsetcomplémentaires)sontmaitrisés.Toutefois,enHAD,lesinfirmièreslibéralesnesontpassystématiquementforméeset/ouinforméesdesnouvellespratiquesd'hygiène,depréventiondesinfections,desnouveauxprotocolesetc.L'évaluationdeleursconnaissancessurcesthématiquesn'estpasorganisée.Depuislavisite,l'établissementamisenplaceunlivretsimplifiéconcernantl'hygièneàdestinationdesIDElibérales.Celles-cisontdèslorsinvitéesvialelogicielauxdiversesformations.Letransportintra-hospitalieresteffectuéparlesprofessionnelsduservicelorsqu'ilssontdisponibles.Ilssontformésetrespectentlesconditionsdesécuritéetdeconfortdupatient.Cependant,lesdélaisnesontpasadaptés au rythme de l'activité (risque de rupture de tâche) et au rythme des patients hospitalisés (perturbation dans l'heure des repas, de la toilette, etc.).Il existe une analyse collective, régulière et partagée avec les professionnels des évènements indésirables. 11HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Chapitre 3 : L'établissement L'établissementparticipeauxprojetsterritoriauxdeparcours.Ildéveloppeunepolitique"d'aller-vers»avecdenombreuxétablissements(CentreHospitalierUniversitairedeRouen,CentreanticancéreuxHenriBecquerel,CliniqueSaint-Hilaire,CliniqueduCèdre...).L'établissementestinscritdanslegroupementhospitalierdeterritoire"RouenCoeurdeSeine»,portéparleCHUdeRouenCharlesNicolle.Ilcollaboreavecdesétablissementsmédico-sociaux(EtablissementHébergeantdesPersonnesAgéesDépendantes,ServicesdeSoinsInfirmiersADomicile...)etdesorganisationsterritorialesdesanté(pôlesdesantélibéraletambulatoire,communautéprofessionnelleterritorialedesanté).Iladéveloppédesrelationsétroitesaveclesmédecinsgénéralistesetspécialistesetaveclesparamédicauxdeville(infirmières,kinésithérapeutes,psychologues,diététiciens...)particulièrementenHAD.Ilestpartenaireavecunlaboratoiredebiologie.L'établissementadéposéenseptembre2021undossierdeprojetd'Hôpitaldeproximité.Ilenvisageledéploiementd'unemessageriesécuriséequi,pourl'instant,reste partielle (direction et quelques médecins).L'établissementfavorisel'expressiondupatient(questionnairedesatisfactiondesortie,enquêtee-satis).L'expériencepatientn'estpaspromueetfavorisée.LaCommissiondesUsagerss'engagesurcethème,undesesreprésentantsdesusagersaprévudesuivreuneformationspécifiquepourfaireavancerleprojet.Lacommunicationcentréesurlespatientsestentretenuepardesformationsdesprofessionnelsàl'écoutedupatient.L'établissementveilleactivementàlabientraitanceetluttecontrelamaltraitanceensensibilisantlesprofessionnels.Cependant,lesmodalitésd'écoutedespatientstrèsvulnérablesnesontpastoujoursmaitriséesparlesprofessionnels,malgrélesactionsdel'établissementdanscesens.L'établissementassurel'implicationdesreprésentantsdesusagersensonseinetdanslesinstancesauxquellesilsparticipentactivement.Lesenquêtesdesatisfactionsontanalyséesaveclesreprésentantsdesusagers et présentées à la CDU.LaCroix-RougenationaledéfinitsespolitiquesnationalesdontlapolitiqueQualité.Ladirectiond'établissementdéclinelapolitiqueQualitéenl'adaptantauxparticularitésdespôlesetdel'établissementpourpréserverlesacquisetpromouvoirlesaméliorations.Cettepolitiquequalités'appuiesuruneanalyseglobaledesdonnéesexistantes:cartographiesdesrisques,comitéderetourd'expérience,évènementsindésirablesassociésauxsoinsdéclarés,IndicateursQualitéetSécuritédesSoins...).Ilexisteunedynamiqued'améliorationcontinuedelaqualitédessoins.LaCelluleopérationnellequalité(oulacelluledecrise)réunitrégulièrementlesacteursdelagouvernance,pouradapterlesorganisationsetsuivreladémarchequalité:demandesdespatients,actionsencours,résultatsdesauto-évaluations,adaptationdesobjectifs,etsinécessaire,modificationdelapolitiqueQualité.Lagestiondutempsetlescompétencesdesprofessionnels pour assurer la réalisation des activités en toute qualité et sécurité sont maîtrisées.Le travail en équipe est soutenu par la gouvernance de l'établissement.Lapolitiquequalitédevieautravailestréaliséeaveclespartenairessociauxetlesinstancesreprésentatives.Encasdeconflitinterpersonnel,unemédiationestpossibleetlesprofessionnelsont si besoin facilement accès à un soutien psychologique.Lagestiondestensionshospitalièresetdessituationsexceptionnellesestmaitrisée.Leséquipesneconnaissentpastouteslesmesuresdepréventiondesrisquesnumériques(codesd'accèsnonrenouvelablesystématiquement).Lapréventiondesatteintesauxpersonnesetauxbiensestassurée(plandesécurisationadapté...).L'établissementamisenplaceunesurveillancedesesconsommations(eau,...),ilestattentifauxenjeuxdudéveloppementdurable.Encasd'urgencevitale,touslessecteurspeuventappelerunmédecincompétent.Uneastreintemédicaleesteffectivelanuit,week-endetjoursfériésdansleservicededialyseuniquement.Leschariotsd'urgencesontcontrôlés,lesprofessionnelssontformésauxgestesdepremièreurgence.Enrevanche,danslesservices,lenumérod'appeld'urgencen'estpasrapidementidentifiable.Silaconsigneencasd'urgenceavéréedanslesserviceshorsdialyse(arrêtcardio-respiratoire)endehorsdesheuresdeprésencedesmédecins,estd'appelerle15,lesautressituationsd'urgencesontlaisséesàl'appréciationdel'IDE(appeldumédecinduserviceet/ouappeldel'interneduCHUenpassantparlestandard).Pendantlavisite,lesresponsablesontfaitunrappeldesbonnespratiquesde"qui»,"comment»,"quand»téléphonerpouruneurgence,avecunaffichagedanschaquesecteurd'activité,ycomprislessecteursnonsoignants,d'unenotederappel"rappelgestionsituationsurgentes,consignes."Ilestprévuen2022,uncoursparunmédecineninternesurlesarrêtscardio-respiratoires(urgencesvitales)aupremiertrimestre2022puissurl'année,unemiseensituationsurchaqueunitéavecl'utilisationduchariotd'urgenceparl'équipe dans leurs unités avec leurs matériels » et, en parallèle, une révision en profondeur, de l'ensemble des procédures d'urgence.Lesactionsd'améliorationsontmisesoeuvressurleterrain(encadrement,minutequalité...)etévaluées(audits,EPP,traceurssystèmes...).LaCMEetsescommissions,etleserviceQualitéen lien avec la CDU, déterminent les actions à mettre en oeuvre, et soutiennent les équipes médico-soignantes dans la mise en oeuvre et dans les démarches d'auto-évaluation. Toutefois, mêmesi l'établissement développe une communication active autour de la démarche qualité, les professionnels connaissent les actions du programme de manière hétérogène.En conclusion, la Commission de certification attire particulièrement l'attention de l'établissement sur la nécessité de renforcer :-Laculturequalitéetsécuritédessoinsintégrantlerespectdesbonnespratiquesliéesàlapriseenchargedeladouleur,àlasécurisationducircuitdesmédicamentsetàlapriseenchargedesurgencesvitales.-Lepartaged'informationsauseindudossierpatientinformatisépermettantderetrouvertoutesles informations concernant le patient et d'assurer son suivi (dossier transfusionnel notamment)-Lesoutienauxéquipesintégrantlasensibilisation,laformationetl'informationdeséquipes;ledéveloppementdutravailenéquipeparl'implicationdesprofessionnelsdeterraindansdespolitiques d'amélioration menées par la gouvernance.Al'appuidecesélémentsetdelaglobalitédesrésultats,lacommissiondecertificationprononceunecertificationsousconditions.Unenouvellevisiteseraorganiséepourréexaminerleniveau de qualité de l'établissement. 12HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Table des AnnexesAnnexe 1. Liste des établissements géographiques rattachées à la démarcheAnnexe 2. Synthèse des activités réalisées par l'établissement en 2022Annexe 3. Programme de visite 13HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Annexe 1. Liste des établissements géographiques rattachées à la démarcheType de structureN° FINESSNom de l'établissementAdresseÉtablissementjuridique750721334CROIX ROUGEFRANCAISE21 rue de la Vanne92120MontrougecedexFRANCEÉtablissementprincipal760783035HOPITAL - CROIX-ROUGE FRANCAISEChemin de la bretequeBp 9976233Bois-GuillaumeCedexFRANCE 14HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Annexe 2. Synthèse des activités réalisées par l'établissement en 2022Catégorie / Champs d'applicabilité / Donnée de profilValeurAutorisations Urgences Existence d'un soignant d'accueil et d'orientationSi oui, l'accueil et l'orientation sont réalisés par IAO (infirmière d'accueil etd'orientation) ou par MAO (médecin d'accueil et d'orientation)Existence de Structure des urgences généralesExistence de Structure des urgences pédiatriquesHospitalisation à domicile Présence d'une astreinte opérationnelle soignante H24 et 7/7 (IDE se déplaçant audomicile)Autorisation de Médecine en HADAutorisation d' Obstétrique en HADAutorisation de SSR en HADAutorisation de Prise en charge du cancer en HADTout l'établissement Existence d'une permanence d'accès aux soins de santé (PASS) dans votreétablissementExistence d'une solution d'informatisation du circuit du médicament à la PUIExistence d'Unité de préparation des médicaments de chimiothérapieanticancéreuseSAMU-SMUR Existence de SMUR généralExistence de SMUR pédiatriqueExistence d'Antenne SMURExistence d'un SAMUSoins critiques Présence de service de Réanimation (y compris soins intensifs et surveillancecontinue)Présence de Réanimation enfant (hors néonatalogie) 15HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Présence d'Unité de soins intensifs en cardiologie (USIC)Présence d'Unité de surveillance continue (SC) adultePrésence d'Unité de surveillance continue (SC) enfantMédecine Autorisation de Traitement de l'insuffisance rénale chronique (hors péritonéale) encentreAutorisation de Traitement de l'insuffisance rénale chronique (péritonéale)Patient atteint d'un cancer Autorisation de Traitement des affections cancéreuses par chimiothérapieAutorisation de Traitement des affections cancéreuses par radiothérapie (dontcuriethérapie)Chirurgie et interventionnel Autorisation de Chirurgie cardiaqueAutorisation d'Activité interventionnelle en cardiologieAutorisation de NeurochirurgieAutorisation d'Activité interventionnelle en neurologieAutorisation d'Activité de greffeActivité Urgences Urgences Nombre total de passages aux urgences dans l'année pour des patients de plus de80 ans0Nombre de passages aux urgences générales0Nombre de passages aux urgences pédiatriques0SAMU-SMUR Nombre de Dossiers de Régulation Médicale (DRM)0Activité Hospitalière MCO Soins de longue durée Nombre de patients PEC durant l'année écoulée par une équipe mobile de gériatrie0Médecine Nombre de lit en Hospitalisation complète en Médecine13Chirurgie et interventionnel 16HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Nombre de lit en Hospitalisation complète en Chirurgie0Maternité Nombre de lit en Hospitalisation complète en Gynécologie-Obstétrique0Ambulatoire Nombre de places en Hospitalisation partielle en Médecine0Nombre de places en Hospitalisation partielle en Chirurgie0Nombre de places en hospitalisation partielle en Gynécologie-Obstétrique0Tout l'établissement Nombre de séances en hospitalisation partielle en Médecine9,092Enfant et adolescent Nombre de lit en Hospitalisation complète en Pédiatrie0Nombre de places en Hospitalisation partielle en Pédiatrie0Patient âgé Nombre de lit en Hospitalisation complète en Gériatrie0Nombre de places en Hospitalisation partielle en Gériatrie0Urgences Nombre de lit en UHCD0Activité Hospitalière SSR Soins de suite et réadaptation Nombre de lit en Hospitalisation complète en SSR60Nombre de places en Hospitalisation partielle en SSR20Activité Hospitalière SLD Soins de longue durée Nombre de lit en Hospitalisation complète en SLD0Activité Accident Vasculaires Cérébraux (AVC) Chirurgie et interventionnel Nombre de lits de l'Unité Neuro-Vasculaire (UNV)0Activité Hospitalière PSY Psychiatrie et santé mentale Nombre de lit en Psychiatrie générale en hospitalisation à temps plein0 17HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Nombre de lit en Psychiatrie infanto-juvénile en hospitalisation à temps plein0Nombre de lit en Psychiatrie en milieu pénitentiaire en hospitalisation à temps plein0Nombre Total de lit en Psychiatrie en hospitalisation à temps plein0Nombre de lit en Psychiatrie générale en hospitalisation de jour0Nombre de lit en Psychiatrie infanto-juvénile en hospitalisation de jour0Nombre de lit en Psychiatrie en milieu pénitentiaire en hospitalisation de jour0Nombre Total de lit en Psychiatrie en hospitalisation de jour0Nombre de CATTP en Psychiatrie générale0Nombre de CATTP en Psychiatrie infanto-juvénile0Nombre de CATTP en Psychiatrie en milieu pénitentiaire0Nombre Total de CATTP en Psychiatrie0Nombre de CMP en Psychiatrie générale0Nombre de CMP en Psychiatrie infanto-juvénile0Nombre Total de CMP en Psychiatrie0Sites opératoires et salles d'intervention Chirurgie et interventionnel Nombre total de salles (d'intervention ou d'exploration) des sites (calculé)0Ambulatoire Nombre de salles dédiées à la chirurgie ambulatoire0Activité Hospitalière HAD Hospitalisation à domicile Nombre total de patients pouvant être pris en charge simultanément en HAD65 18HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Annexe 3. Programme de visiteNbMéthodeSous-méthodeChamps d'applicabilitéDescription traceur1AuditsystèmeQVT & Travail en équipe2TraceurcibléGestion des produits sanguinslabilesDéfini en visite (servicetransfuseur)3TraceurcibléCircuit du médicament et desproduits de santéATB injectable ou per os4TraceurcibléCircuit du médicament et desproduits de santéCircuit du médicamenten HAD5TraceurcibléCircuit du médicament et desproduits de santéMédicament à risqueinjectable ou per os6AuditsystèmeEngagement patient7AuditsystèmeLeadership8AuditsystèmeReprésentants des usagers9AuditsystèmeCoordination territoriale10PatienttraceurTout l'établissementAmbulatoirePatient âgéMaladie chroniqueMédecineProgrammé11AuditsystèmeEntretien Professionnel12AuditsystèmeEntretien Professionnel13TraceurcibléTransport intra-hospitalier despatientsPatient couché ou assis(de médecine vers lesSSR)14TraceurcibléPrévention des infectionsassociées aux soinsPatient avec dispositifinvasif 19HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

15TraceurcibléPrévention des infectionsassociées aux soinsPrécautionscomplémentaires avecou sans acte invasif16ParcourstraceurTout l'établissementHospitalisation à domicilePatient âgéAdulteMédecinePas de situation particulièreProgrammé17ParcourstraceurTout l'établissementPatient âgéSoins de suite et réadaptationAdulteMédecinePas de situation particulièreHospitalisation complèteProgrammé18TraceurcibléPrévention des infectionsassociées aux soinsPrécautions standardsavec ou sans acteinvasif19ParcourstraceurTout l'établissementHospitalisation à domicilePatient en situation de précaritéAdulteMédecineProgrammé20ParcourstraceurTout l'établissementAmbulatoirePatient âgéAdulteMédecinePas de situation particulièreProgrammé 20HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

21ParcourstraceurTout l'établissementAmbulatoireEnfant et adolescentSoins de suite et réadaptationPas de situation particulièreProgrammé22PatienttraceurTout l'établissementEnfant et adolescentHospitalisation à domicileMédecinePas de situation particulièreProgrammé23PatienttraceurTout l'établissementHospitalisation à domicileAdulteMédecinePas de situation particulièreProgrammé24AuditsystèmeEntretien Professionnel25PatienttraceurTout l'établissementHospitalisation à domicilePatient âgéMédecinePas de situation particulièreProgrammé26PatienttraceurTout l'établissementHospitalisation à domicileAdulteMédecinePas de situation particulièreProgramméTout l'établissement 21HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

27PatienttraceurPatient âgéSoins de suite et réadaptationPas de situation particulièreHospitalisation complèteProgrammé28PatienttraceurTout l'établissementAdulteMédecinePas de situation particulièreHospitalisation complèteProgrammé29PatienttraceurTout l'établissementPatient en situation de handicapAdulteMédecineHospitalisation complèteProgrammé30PatienttraceurTout l'établissementAmbulatoireAdulteMédecinePas de situation particulièreProgrammé31PatienttraceurTout l'établissementAmbulatoireSoins de suite et réadaptationAdultePas de situation particulièreProgrammé32PatienttraceurTout l'établissementEnfant et adolescentSoins de suite et réadaptationPas de situation particulière 22HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

Hospitalisation complèteProgrammé33PatienttraceurTout l'établissementPatient atteint d'un cancerSoins de suite et réadaptationAdulteHospitalisation complèteProgrammé34TraceurcibléGestion des évènementsindésirables gravesEIG défini en visite35AuditsystèmeMaitrise des risques36AuditsystèmeDynamique d'amélioration 23HAS · HÔPITAL - CROIX-ROUGE FRANÇAISE ·Octobre 2022

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