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Demande d'Adhésion à l'Assurance Maladie
Obligatoire (1)
Direction des Affiliés
Réf . : 325-1-07
Identification de l'Affilié
Numéro d'affiliation :
Nom ou Raison sociale : ...................................................... Activité Principale : ...................................................... Adresse du Siège Social : ...................................................... N° téléphone : ...................................................... N° Fax : ........................................................E-mail :
Nombre de salariés : Nombre salariés célibataires : Nombre sa lariés mariés :Couverture précédente
Identification de l'assureur précédent : ......................................................
N° de police :
Date de premier effet du contrat :
Taux de cotisation des prestations maladie :
Couverture du personnel retraité :
(2) oui (2) nonPlafond annuel contractuel :
Motif de la fin de couverture : (2) Arrivée de l'échéance (2) Résiliation
Date de l'échéance de la police :
Motif de la résiliation : ........................................................Raisons justifiant le choix de l'AMO
Signature du responsable de l'entreprise Cachet de l'Affilié(1) Prière de procéder à la déclaration, à la CNSS, des conjoints et des enfants de vos salariés et ce afin de les faire bénéficier des prestations servies dans le cadre l'AMO.
(2) Cocher la case correspondanteIndice de révision : 01
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