[PDF] Efectos hemodinámicos de la anestesia espinal en el anciano

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RAA 413

Anestesia subaracnoidea,

cirugía ambulatoria y anestésicos locales isobaros

Médico anestesiólogo CCPM

Coordinador del Capítulo de Anestesia

Regional de la FAAAAR

Dr. Carlos Arturo BolliniLA ANESTESIA SUBARACNOIDEA EN CIRUGíA AMBULATORIA La anestesia espinal o bloqueo subarcanoideo (BSA) tiene la ventaja de producir una anes- tesia completa, en forma rápida y segura, en una porción importante del cuerpo, con una dosis mínima de anestésico local (AL) y por un período predecible de tiempo.

El objetivo de la anestesia ambulatoria es

producir un BSA de difusión controlable en el

LCR, adecuado en extensión y grado para la ci-

rugía propuesta, sin producir un bloqueo inne- cesario y extenso, con el que finalmente se pue- dan cumplir los criterios de alta, sin demoras ni complicaciones, y que estos criterios sean simi- lares a los obtenidos con anestesia general 1-2

El uso de agujas finas con punta de lápiz ha

reducido el riesgo de cefalea pospunción du- ral a valores inferiores al 1% 3 , por lo que esta técnica ha sido elegida con mayor frecuencia.

Para lograr los objetivos propuestos utili-

zando anestésicos locales isobaros, debemos tener en cuenta varios factores.

Factores a tener en cuenta con las técnicas

isobáricas 4,5

1. Factores de los pacientes

2. Factores técnicos

3. Factores del LCR y de los AL inyectados

1. Factores de los pacientes

Edad

En los pacientes añosos, hay un pequeño

pero significativo aumento de la difusión ce- fálica máxima, del tiempo de instalación del bloqueo motor y de la estabilidad CV, inde- pendientemente de la solución utilizada 6-8 Peso

En pacientes obesos hay un aumento de la

altura del bloqueo, posiblemente debido a que la grasa epidural comprime el saco dural.

Otro factor a tener en cuenta, como se verá

más adelante, es el error en la apreciación del espacio seleccionado, tal vez más alto que el que se cree haber elegido 7-9. Sexo

Aparentemente sin diferencias significati-

vas entre los distintos sexos. Debido a que los hombros de los hombres son más an- chos que los de las mujeres, al adoptarse la posición decúbito lateral, la columna que- daría posicionada con la cabeza más alta, lo que sería importante si el paciente es man- tenido en esa posición, pero no si es inme- diatamente colocado en decúbito dorsal.La diferencia en la densidad del LCR podría ser una causa relevante; al ser mayor en hombres, reduciría la baricidad del anesté- sico local limitando su difusión cefálica 10 , y a la inversa en las mujeres. talla

No hay una correlación definida entre la

altura del bloqueo y la altura de los pacien- tes. Sólo en un estudio se concluye que la altura del bloqueo será mayor en pacientes de baja estatura7 La razón para que no haya correlación, está dada porque la diferencia en altura se debe al largo de los huesos de la extremidad in- ferior y no a la longitud de la espina. Cuan- do se toma la distancia de C7 al hiato sacro se halla una mayor correlación 11

414Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007

anatomía espinal

Las variaciones de la curvatura de la colum-

na son importantes solo si alteran la di- fusión cefálica del anestésico local, por lo que la escoliosis no tiene relevancia. Una cifosis exagerada, como en el embarazo, o una hiperlordosis, como al flexionar las caderas, no tienen relevancia con las solu- ciones isobaras 12

2. Factores técnicos

interespacio vertebral donde se realiza la inyección

Se ha demostrado que, en lo que se refiere

a la altura del bloqueo, el nivel de inyec- ción con soluciones isobaras tiene signifi- cación cuando se lo compara con las téc- nicas hiperbaras, aunque la diferencia en el sitio que se realiza la inyección sea tan solo de un solo espacio 13,14 . Un nivel alto de inyección resulta en una difusión más ce- fálica del AL.

Estos resultados deberían ser reevalua-

dos a la luz de la dificultad de la correcta identificación del espacio interespinoso 15

En este estudio, en el 50% de los pacien-

tes (por RX) la aguja no fue colocada en el lugar adecuado. Existen diferencias signi- ficativas (P < 0.001) entre L2-3 y L4-5; L2-3 media T7 vs L4-5 media T11. tipo de aguja y alineación

El uso de agujas finas en procedimientos

ambulatorios es beneficioso para los pa- cientes, independientemente de su edad, sobre todo si consideramos que la mayoría de ellos son en general jóvenes. Preferimos agujas de calibre 25G o 27G para los mayo- res de 40 años y 27 G para los menores de

40 años, siempre con punta de lápiz.

Existe polémica sobre el efecto de la orien-

tación del orificio de la aguja con las solu- ciones isobáricas. La orientación a cefálico de la aguja Sprotte produce un bloqueo más rápido, pero el mismo nivel promedio en altura de bloqueo 16 . La aguja con punta Whitacre, con el orificio orientado a cefálico, produce un bloqueo más alto y con menos variabilidad que si es orientado a caudal 17

La alineación del eje largo de la aguja es

relevante con las soluciones isobaras 18

Una inclinación de la punta de la aguja ha-

cia cefálico produce una difusión más alta, probablemente debido a que el fármaco es liberado a un nivel más alto cuando se compararon la vía paramediana con la vía mediana. turbulencia y velocidad de inyección

Es común que los anestesiólogos crean

que la turbulencia producida por el barbo- tage aumenta la difusión cefálica del AL, pero esto no ha sido confirmado. La evi- dencia solo sugiere que las inyecciones rápidas producen mayor difusión cefálica cuando se compara la isobara con la hiper- bara. Adicionalmente, una inyección rápida puede producir corrientes dentro del LCR y cambios de presión 19 . Con las técnicas combinadas, una inyección de AL epidu- ral luego de una inyección subaracnoidea (técnica combinada epidural-subaracnoi- dea CSE) puede producir niveles más altos de bloqueo debido a la compresión de la duramadre y la difusión cefálica del LCR conteniendo el AL 20

Posición

Blomquist estudió el efecto de la posición

del paciente inyectando 3 ml de bupivacaí- na 0.5% isobara. Utilizó un grupo control en posición lateral vs un segundo grupo en posición sentada, y mantuvo esta posición durante 2.5, 5 y 7.5 minutos. La bupivacaí- na 0.5% isobara resultó ser ligeramente hipobárica 21
. En posición decúbito lateral y sentada, y hasta los 2.5 min, el bloqueo alcanzó menor altura, el efecto clínico fue medido como más rápido, con menor du- ración del bloqueo motor (258 vs 241 min). En posición sentada por más de 2.5 min luego de inyectado el AL, los bloqueos alcanzaron mayor altura o difusión cefálica del AL.

No se observaron cambios a partir de los

2.5 min en la altura máxima alcanzada por

el bloqueo.

LA ANESTESIA SUBARACNOIDEA

EN CIRUGíA AMBULATORIA

RAA 415

Anestesia subaracnoidea, cirugía ambulatoria y anestésicos locales isobaros

3. Factores del LCR y factores de

los anestésicos locales inyectados Luego de la inyección en el LCR, el AL se dilu- ye y difunde inicialmente por desplazamiento del LCR y como resultado de las corrientes creadas. El siguiente paso, y probablemente más crucial, es la interacción que ocurre entre la densidad del LCR y la de la solución inyec- tada bajo la influencia de la gravedad.

La influencia de la gravedad depende de la

posición del paciente (sentado, decúbito late- ral, Tendelenbourg, etc.). En la posición hori- zontal el AL es influido por las curvaturas de la columna vertebral. La etapa final está dada por la difusión del fármaco dentro de los nervios.

Como se verá en otro capítulo de este mismo

número de la RAA, también influyen el volu- men y la densidad del LCR (menor en mujeres que en hombres, en embarazadas que en no embarazada, en premenopáusicas que en pos- menopáusicas).

Baricidad

La mayoría de las soluciones sin glucosa

utilizadas por la vía intratecal son ligera- mente hipobáricas 22,23

La bupivacaína disponible comercialmente

sin conservadores ni glucosa tiene una ba- ricidad de 0.9990, lo que significa que está en el filo de ser ligeramente hipobárica 5

Las soluciones hiperbáricas aparentemen-

te son más predecibles, con mayor distri- bución en la dirección de la gravedad y me- nor variabilidad entre los pacientes.

Si no se tienen en cuenta los factores que

afectan la difusión, las soluciones isobáricas son menos predecibles en cuanto a la altura, pudiendo ser el bloqueo inadecuadamente bajo para la cirugía planeada o excesivamen- te alto, con mayor incidencia de efectos a ni- vel cardiovascular y respiratorio.

Las mayores complicaciones son debidas

al uso de dosis excesivas de soluciones hi- perbáricas.

Volumen dosis, concentración y temperatura

El factor más importante para determinar

el éxito de la anestesia quirúrgica y el tiem- po hasta la recuperación es la dosis total del anestésico local; ni el volumen ni la concentración del fármaco tienen efectos significativos 24-25

Es realmente imposible cambiar algún fac-

tor sin modificar las características del resto.

Cuando el efecto del volumen es aislado del

resto de los factores, la mayoría de los estu- dios coincide en que no hay una influencia significativa en la difusión promedio 26

En solamente un estudio con soluciones is-

obáricas se encontraron diferencias 27
. Los volúmenes muy bajos (1.5 a 2 ml) pueden reducir la difusión cefálica 28,29

El aumento de la dosis (mg) es acompaña-

do por un aumento de la difusión 30-32

Lo que realmente se debe apreciar es la

magnitud del efecto: si no se administra fármaco, no habrá efecto, y la administra- ción de una dosis epidural en el espacio subaracnoideo producirá una anestesia es- pinal total. Sin embargo, no hay una línea de correlación directa y lineal.

Dentro de los rangos de dosis utilizados ha-

bitualmente, un aumento del 50% de la do- sis en el mismo volumen solo aumentará el nivel cefálico en un dermatoma o dos 33
En la práctica clínica, es importante el au- mento de la duración con el incremento de la dosis, sobre todo en anestesia ambula- toria, en la que el tiempo de recuperación para el alta juega un rol importante.

Al aumentar la temperatura del AL a 37 ºC,

disminuye la densidad y se comporta como ligeramente hipobárico (0.9984 kg/l). Si se lo enfría a 24 ºC se comportará como ligera- mente hiperbárico (1.0032 kg/l). El AL tarda

2 min para equilibrarse con LCR

34-35

En resumen:

Para lograr una anestesia subaracnoidea alta

(T4-T7) con una solución de AL isobárico, se debe: realizar la punción en posición senta- da manteniendo la misma posición durante al menos 2.5 min; utilizar un espacio lumbar "alto" (L2-3); realizar la inyección con el bisel orientado hacia cefálico y utilizar el AL a tem- peratura más alta que la ambiente.

Para lograr una anestesia subaracnoidea

416Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007

baja (T9-T11) con una solución de AL isobári- ca es necesario: realizar la punción en decú- bito lateral con el lado a operar hacia arriba; utilizar un espacio lumbar "bajo" (L4-5), bisel de la aguja orientado hacia caudal y que el AL esté a temperatura menor que la ambiente.

Para una distribución más uniforme en ambos

lados del cuerpo, colocar al paciente en posi- ción decúbito dorsal antes de los 2.5 min.

Las técnicas subaracnoideas con AL iso-

baros son más predecibles que las realizadas con AL hiperbaros 36

Lidocaína isobara al 1.5 o 2%

(15 a 20 mg por ml)

La lidocaína ha sido durante años un AL muy

popular. Administrada por vía subaracnoidea, presenta como características un comienzo de acción muy rápido, duración intermedia y rápida recuperación motora y sensitiva. Sin embargo, una elevada proporción de pacien- tes desarrolla síntomas de irritación radicular transitoria (IRT), que dependiendo del segui- miento realizado pueden llegar a valores cer- canos al 20% en cirugía ambulatoria.

Existen pocos estudios dosis respuesta

para determinar la dosis mínima efectiva de lidocaína subaracnoidea, para distintos pro- cedimientos de cirugía ambulatoria. Urmey 37
estudió las características de la lidocaína iso-quotesdbs_dbs22.pdfusesText_28

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