[PDF] CONFERENCE KHALIFA souffle cervical gauche anévrisme

View - Download CONFERENCE KHALIFA

Previous PDF

Next PDF

CQFD 14

CQFD

Enoncé

Un homme de 74 ans a un anévrisme de l'aorte abdominale découvert fortuitement et mesuré à 60 mm de diamètre transversal à l'écho-doppler. Il a pour antécédents personnels une broncho-pneumopathie chronique obstructive post tabagique, deux épisodes d'embolie pulmonaire il y a 15 ans et 10 ans, d'étiologie indéterminée et il présente une dyspnée d'effort pour des efforts minimes.

Dans les antécédents familiaux, on retrouve un décès brutal du père à l'âge de 71 ans au

décours d'une intervention orthopédique (prothèse totale de hanche).

Les facteurs de risque sont représentés par un tabagisme évalué à 60 paquets-années et une

hypertension artérielle équilibrée par quinapril (Acuitel® 20) (1 cp par jour). Il est sous

traitement AVK au long cours depuis 1995. L'examen clinique montre les données suivantes : 70 kg, 1m74, toux "grasse" avec polypnée, souffle cervical gauche, anévrisme aortique palpable, sensible, mais non douloureux spontanément, pouls artériels distaux perçus.

La glycémie à jeun est à 5,5 mmol/L. Le cholestérol total est à 1,8 g/L avec des triglycérides à

1,2 g/L. La créatininémie est à 160 µmol/L.

L'ECG est joint.

L'échographie-doppler des artères cervico-encéphaliques trouve une sténose à 80 % de la

carotide interne gauche.

CQFD 14

Question N°1

Quel(s) signe(s) clinique(s) peu(ven)t contribuer à préciser le siège de l'anévrisme aortique ?

Question N°2

Les antécédents personnels et familiaux de ce patient vous suggèrent-ils un risque particulier

en dehors de l'athérosclérose ? Pourquoi ?

Question N°3

Quel(s) facteur(s) de risque d'anévrisme identifiez-vous chez ce patient ?

Question N°4

Décrivez et interprétez l'ECG. Quelle conclusion en tirez-vous ? Quel(s) examen(s) proposez-vous en complément ? Justifiez votre réponse.

Question N°5

Quelles explorations respiratoires allez-vous demander chez ce patient ? Qu'en attendez- vous ?

Question N°6

Quel examen vous paraît le mieux adapté pour apprécier les caractéristiques morphologiques

de l'anévrisme dans l'optique de son traitement ? Justifiez votre choix en tenant compte du rapport bénéfice/risque.

Question N°7

Quelle proposition thérapeutique peut-on faire vis-à-vis de l'anévrisme aortique. Justifiez et

détaillez votre réponse.

Question N°8

Quelle prise en charge proposez-vous vis-à-vis de l'intoxication tabagique ?

CQFD 14

CORRECTION du CQFD

Q1/ 5 points

e le signe de De Bakey

Il le siège sous-rénal en

1 2 2 nc

Q2/ 11 points

Oui nc

Les antécédents personnels et familiaux suggèrent un risque de thrombophilie (thrombo-embolique) en raison : Des antécédents personnels d'embolie pulmonaire il y a 15 ans et 10 ans

Sans étiologie retrouvée

ntécédent familial de décès brutal de son père à 71 ans au décours de la 5 2 2 2

Q3/ 4 points

Les facteurs de risque anévrisme aortique chez ce patient sont :

Le sexe masculin

Le tabagisme

L 1 1 1 1

Q4/ 29 points

L montre :

Un rythme sinusal régulier

avec une fréquence cardiaque de 75 par min

Un PR normal ou limite

Une déviation axiale gauche des QRS (-30 à -45°)

Des QRS fins ou < 80 msec.

Une onde Q ou QS en D2, D3 et AVF

Une onde T négative en D2, D3 et AVF .

1 1 1 1 1 3 1 infarctus du myocarde de territoire inférieur (ou postérieur ou postéro-basal ou postéro-diaphragmatique) 3 3

Les examens nécessaires sont :

Une échographie cardiaque par voie transthoracique pour analyser la fonction du VG (FEVG) et du VD (BPCO et risque HTAP et de CPC), pour analyser la cinétique segmentaire, évaluer le risque et guider la décision chirurgicale Une scintigraphie myocardique ou une échographie de stress (sous perfusion de dobutamine), des enzymes cardiaques + troponine, pour rechercher une ischémie myocardique résiduelle post-infarctus est contre-indiquée +++). Une coronarographie avant une éventuelle revascularisation myocardique si elle paraît nécessaire et envisageable, après préparation rénale. Un écho-doppler des axes artériels des membres inférieurs voire une échographie-doppler des artères rénales (HTA et insuffisance rénale) 2 2 1 + 2 1 2 2 2 1 nc

CQFD 14

Q5/ 15 points

Une exploration respiratoire complète est nécessaire chez ce patient : Une radiographie du thorax de face et de profil pour rechercher des signes de broncho-emphysème et dépister un cancer broncho-pulmonaire.

Une gazométrie pour analyser le

Des explorations fonctionnelles respiratoires (CV ou CPT ; Tiffeneau ; réversibilité) pour quantifier le syndrome obstructif (BPCO post-tabagique)

évaluer le syndrome restrictif.

Un scanner thoracique en fenêtres médiastinales et parenchymateuses ou, mieux, un angioscanner hélicoïdal (si forte chronique post-embolique). Une fibroscopie bronchique au moindre doute de cancer bronchique. Pour évaluer le risque chirurgical et guider la décision chirurgicale

Pour rechercher un cancer

A but thérapeutique et de préparation préopératoire (kinésithérapie ; aérosols) 1 3

2 + 1 + 2

1 + 1 1 Nc Nc 1 1 1

Q6/ 8 points

Une angio- est

le plus adapté pour apprécier les caractéristiques morphologiques de l'anévrisme dans l'optique de son traitement compte tenu de insuffisance rénale (clairance de la créatinine par la formule de Cockroft = 35 mL/min) : la néphrotoxicité du produit de contraste utilisé est minime alors que njection de produit de contraste iodé insuffisance rénale probablement organique de ce patient (néphroangiosclérose) avec facteurs aggravants (déshydratation possible ; traitement IEC). 4 2

Ou un angioscanner hélicoïdal de l

Car il a une meilleure définition : ; présence ou thrombus mural. 4 2 2

Q7/ 21 points

Un traitement chirurgical est indiqué en

-indication formelle (cancer pulmonaire ou ORL par tabagisme) Car il est sensible à la palpation ce qui fait craindre, à court terme, un risque de rupture mettant en jeu le pronostic vital.

Car sa taille est importante, > 50 mm.

Car il existe a des facteurs de risque de rupture : toux ; HTA. 6 1 4 3 La technique doit être discutée après un bilan pré-thérapeutique complet en service spécialisé, cardio-vasculaire (Cf. Question 2) et respiratoire (Cf. Question 3) Car le risque chirurgical est élevé en tenant compte de lpatient 2 endoprothèse aortique par voie endovasculaire est sans doute préférable à la mise à plat-, le geste conventionnel,

car elle est moins agressive chez ce patient à risque opératoire élevé : âge > 70 ans ;

polypathologie avec espérance de vie limitée (cardiopathie ischémique ; BPCO avec IRC ; insuffisance rénale ; maladie thrombo-embolique, traitée par AVK). 2 On peut discuter un geste sur la carotide préalablement ou dans le même temps 2

CQFD 14

Q8/ 5 points

Sevrage tabagique complet et définitif indispensable compte tenu des risques. 2 Avec aide au sevrage (consultations spécialisées ; substituts)

4-6 dépendant ; 7-10 très dépendant)

2 1

En cas de dépendance mineure : psych

techniques psychothérapiques cognitivo- relation médecin-malade de confiance : Stratégies cognitives : encouragement, dédramatisation des symptômes de sevrage

Stratégies comportemental ;

: éviter les lieux " fumeur »). En cas de dépendance modérée : traitement de substitution nicotinique à dose

adaptée à la consommation journalière et corrigée si nécessaire après quelques jours

(augmentation des doses en cas de signes de manque), pendant 2 à 3 mois sans dépasser 6 mois de traitement. En cas de dépendance sévère : traitement antidépresseur par le bupropion (Zyban

LP®, cp 150 mg)

Il est poss :

Traitement anti-

Bonus global = 2 points

CQFD 14

Item 131 Anévris

Définition

diamètre est > 3 cm Terrain : recherche des FdR CV / autres localisations athéromateuses

Antécédents : AOMI, angor, HTA, AVC

Anamnèse :

Asymptomatique : découverte fortuite dans la majorité des cas Battement abdominal: parfois ressenti par le patient

Si douleur: risque de rupture imminente

Clinique :

Masse abdominale: épigastrique ou péri-ombilicale / pulsatile Sou Signe de De Bakey: signe un AAA sous-rénal (75% des cas) poplités (10%)

Paraclinique :

Diagnostic positif :

Echo- En 1ère intention: pour dépistage / pose le diagnostic / évalue le diamètre Recherche de thrombus intra-sacculaire +/- complication (rupture) Recherche une autres localisation anévrismale: poplitée / iliaque Angio-TDM abdominale avec injection (angioscanner aortique)

Examen de référence

Détermine : siège / diamètre / rapports / extension / extravasation de PdC

Pour bilan du terrain polyvasculaire (PMZ)

ECG / ETT / EchoD TSA / EchoD des MI

Selon avis cardiologique: EE/scintigraphie myocardique / Echo-Doppler des a. rénales

Facteurs de risque cardiovasculaires

Systématiquement: glycémie / EAL / créatinine / protéinurie

Bilan préthérapeutique

aortographie »)

écho dobu épreuve

Bilan infectieux: Cs ORL-TDM sinus ; Cs stomato-panoramique ; ECBU ; BMR Bilan préopératoire: Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie

Complications :

1/ Compression : duodénale, nerveuse, urinaire, veineuse

2/ Rupture : rétropéritonéale, intrapéritonéale, duodénale, VCI

3/ Embolique : ischémie aigue des MI

CQFD 14

Traitement :

1. Prise en charge

Hospitalisation en urgence en chirurgie si AAA douloureux ou rupture Hospitalisation pour Tt chirurgical programmé si anévrisme > 5cm Sinon: prise en charge ambulatoire pour la surveillance

2. Mesures hygiéno-diététiques / contrôle des FdR CV

Arrêt du tabac: aide au sevrage /Exercice physique

Contrôle des FdR CV :

PA: objectif PA < 140/90 mmHg

Diabète: objectif HbA1c < 6.5% / équilibre glycémique +/- ADO Dyslipidémie: objectif LDLc < 1g/L / statines et régime diététique Obésité: objectif IMC < 25 kg/m2 / régime diététique hypocalorique

3. Tt médicamenteux

Pour la pathologie vasculaire :

Anti-agrégant plaquettaire +++ : aspirine 75-150mg/j (ou clopidogrel 75mg/j) Statine: ex: atovorstatine (Tahor®) / objectif = LDLc < 1g/L IEC: ex: ramipril (Triatec®) en systématique même si PA normale

4. Tt chirurgical : greffe vasculaire ou endoprothèse

Indications

Devant tout AAA symptomatique

Si AAA asymptomatique: indication selon la taille

Si > 5cm Ĺse)

-1an

Modalités :

Mise à plat et greffe de prothèse :

mise à plat Greffe par prothèse vasculaire / réimplantation des artères viscérales (rénales) Envoi en anatomopathologie / on referme le sac anévrismal sur la prothèse

Prothèse endovasculaire

Exclusion

page Moins lourd: à préférer si patient à haut risque opératoire (cf ECN 05)

5. Surveillance

Clinique: contrôle des FdR CV +++ / symptomatologie Paraclinique: TDM abdominale / Echo-doppler régulierquotesdbs_dbs23.pdfusesText_29

[PDF] anexo técnico 1 de la resolución 1111 de 2017 - Document

[PDF] EURAZEO CEDE SA PARTICIPATION DANS ANF IMMOBILIER

[PDF] le bilan de compétences (bc) demande de prise en charge - ANFH

[PDF] AGENCE NATIONALE DES FRÉQUENCES - ANFr

[PDF] Sujet officiel complet du bac S-ES-L Anglais LV1 - Sujet de bac

[PDF] Angepasste Jugend? - Springer Link

[PDF] ( ex item 77) : Angines de l 'adulte et de l 'enfant et rhinopharyngites

[PDF] Angine de poitrine

[PDF] Angio IRM des membres inférieurs sans injection

[PDF] Fiche d 'information sur l 'angiographie ? la fluorescéine - HAS

[PDF] L 'angiographie en fluorescence (fluorescéine) et au vert d 'indocyanine

[PDF] la prescription d 'une angiographie en fluorescence - Ansm

[PDF] Angiographie rétinienne - CHUM

[PDF] Angiographie rétinienne

[PDF] Fiche d information sur l angiographie ? la fluorescéine - HAS