[PDF] Les Dérivations Urinaires : Techniques chirurgicales

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Le recours au tractus intestinal pour une dérivation uri- naire substitutive, date de 1852, quand Simon avait pour la première fois évoqué ce concept pour traiter une exstro- phie vésicale [46]. Verhoogen a été le premier à utiliser un segment isolé d'intestin grêle en 1908 [56]. Le segment iléal isolé, popularisé par Bricker en 1950 [8], qui permet une excel- lente dérivation cutanée non continente, avait déjà été décrit par Seiffert en 1935 [44]. L'introduction de l'auto- sondage par Lapides en 1970 a ouvert la route des dériva- tions urinaires continentes utilisant l'intestin [26]. Le réservoir urinaire peut être modelé à partir de n'importe quel segment de l'intestin et abouché à la peau à travers un canal "cathéterisable». Mitrofanoff a utilisé pour la première fois en 1980 une telle dérivation à travers l'ap- pendice [37]. Rapidement, des versions différentes ont été développées, utilisant l'iléon (poche de Kock), le colon droit (poche d'Indiana) ou une combinaison des deux (poche de Mayence). Durant la même période et parfois même avant, l'idée est apparue de dériver les urines à tra- vers une vessie de remplacement abouchée à l'urètre. Les deux pionniers sont français: Couvelaire [11] et Camey [31] ont réalisé "la vessie de substitution» de bonne capacité et de pression relativement basse pour être ana- stomosée à l'urètre. Pour diminuer la pression dans le greffon, l'idée de la "détubulation» intestinale est ensui- te apparue pour l'homme et plus récemment pour la femme [10]. Plusieurs possibilités de dérivation urinaire existent après une cystectomie totale.Schématiquement, on dis- tingue: 1.

LESDÉRIVATIONSURINAIRESEXTERNESCUTA-

NÉES:urétérostomie cutanée bilatérale (actuellement pratiquement abandonnée), urétérostomie cutanée trans- iléale (opération de Bricker), poches cutanées "conti- nentes» ( Kock, MayenceÉ).2.

LESDÉRIVATIONSINTERNES:

-"orthotopiques» ou vessies de remplacement tubulée (Camey I) et surtout détubulées "à basse pression» (Camey II, Hautmann, en Z, StuderÉ); -r e c t o - s i g m o i d i e e s:o p é r a t i o n sd eC o ff e y,d e Godwin, aujourd'hui abandonnées, "sigma pouch» à basse pression. Nous ne décrirons dans ce rapport que les interventions les plus couramment pratiquées. Ainsi, l'urétérostomie cutanée bilatérale, l'urétéro-sigmoidostomie selon Coffey ou Godwin ne seront pas décrites. A titre anecdotique, rappelons les résultats de l'opération de Goodwin récem- ment rapportés par Fournier concernant 60 patients opérés de 1974 à 1995 [17]. Pour les 19 patients vivants sans récidive, avec une médiane de suivi de 80 mois, la conti- nence diurne et nocturne est respectivement de 85% de

82%. Un certain nombre de complications septiques, pyé-

lonéphrites par reflux colo-urétéral, ont nécessité une dé- dérivation ou une réimplantation urétéro-colique. Même s'il est rare de ne pas pouvoir, pour des raisons techniques, réaliser en per-opératoire un remplacement de vessie, il reste toujours indispensable avant l'intervention, de prévenir le patient de cette éventualité. C'est pourquoi, il faut systématiquement repérer la stomie d'une éven- tuelle dérivation cutanée non continente, la veille de l'in- tervention et la marquer sur l'abdomen du patient. Il est également conseillé en pré-opératoire, d'avoir une visite avec un stomathérapeute qui montrera les poches cutanées de collecte d'urine et les manipulations de vidange diurne et nocturne. Avant ce type d'intervention, que l'on utilise l'iléon, le colon droit ou gauche, il est indispensable d'avoir une préparation digestive. En cas de dérivation colique des

I. GÉNÉRALITÉS

INTRODUCTION

CHAPITREII.

Les Dérivations Urinaires:

Techniques chirurgicales

M

ARCZERBIB, JÉRÔMESLAMA, OLIVIERBOUCHOT

Progrès en Urologie (2002), 12, N°5, 857-890 urines, il est nécessaire d'évaluer l'état du colon sigmo•de (en particulier l'absence de diverticule) par un lavement à la gastrograffine et le sphincter anal par un test au lave- ment de 500 ml d'eau qui doivent être gardés 3 heures sans difficulté. La vacuité digestive est assurée par une préparation colique identique à celle des coloscopies associée à un lavement évacuateur la veille de l'intervention. Un régime sans résidu peut être préconisé 4 à 5 jours avant l'inter- vention. Enfin, une antibiothérapie prophylactique est le plus souvent pratiquée une heure avant l'intervention chi- rurgicale. Si la dérivation urinaire cutanée reste l'intervention de référence, la majorité des patients bénéficie (surtout les hommes) des nouvelles techniques de remplacement vési- cal ou de dérivations internes ou externes continentes. Le patient doit être prévenu que ce type de dérivation conti- nente est associé avec un séjour hospitalier parfois plus long avec un risque plus élevé de complications et de ré- intervention chirurgicale. Cependant, il faut minorer ce risque théorique, en particulier en raison des progrès chi- rurgicaux et anesthésiques réalisés cette dernière décen- nie. A titre d'exemple, l'étude de Benson comparant les patients opérés d'une dérivation continente ou d'une déri- vation cutanée directe, a montré qu'il n'y avait pas de dif- férence statistiquement significative en ce qui concerne le pourcentage de ré-interventions, la mortalité ou la durée de séjour hospitalier [5]. C'est l'intervention de dérivation urinaire externe non continente de référence décrite en 1950 par Bricker [8]. Cette intervention a apporté une alternative fiable à l'uré- térostomie cutanée directe, d'appareillage difficile et à l'urétéro-sigmo•dostomie (opération de Goodwin) ou uré- téro-rectale (opération de Coffey), sources de complica- tions infectieuses (reflux urétéral septique) métaboliques (acidose hyperchlorémique) et néoplasiques sur l'anasto- mose urétéro-colique. Depuis sa description, cette intervention simple et fiable n'a subi que peu de modifications hormis pour le mode de réimplantation urétérale. L'essentiel est de confectionner une trompe iléale cutanée de bonne qualité pour appa- reiller facilement la stomie. La principale critique reste la nécessité d'un appareillage, ayant conduit à la mise au point des dérivations cutanées continentes et des entéro- plasties de substitution. L'inflammation péri-stomiale, la

hernie para-stomiale, les sténoses de l'anastomose entéro-cutanée, la formation de calculs rénaux et les risques de

sténose urétéro-iléale avec pyélonéphrite et détérioration rénale à distance sont les principales complications de cette intervention [7, 54]. Pour les patients ayant des anté- cédents d'irradiation pelvienne, l'intervention de Bricker peut utiliser soit le jéjunum soit le colon transverse. Le jéjunum est rarement choisi en raison des risques métabo- liques par perte de chlorure de sodium. L'utilisation du colon transverse est plus souhaitable mais le risque prin- cipal réside dans la sténose anastomotique urétéro- colique. 1. L

APRÉPARATIONDUPATIENT:

-La préparation digestive comporte soit un régime sans résidu (4 à 5 jours avant l'intervention) associé à une antibiothérapie à élimination digestive, soit la prise d'un sachet d'X Prep® administré la veille de l'inter- vention et associé à un lavement rectal évacuateur. -Le repérage du sitede la stomie est important pour le confort du patient. Il se fait en compagnie du stoma- thérapeute. Le site est repéré en position debout, cou- chée et assise après avoir vérifié à quel niveau le patient porte sa ceinture. L'orifice se situe en principe du côté droit à mi-distance de l'épine iliaque antéro- supérieure et de l'ombilic. Chez les sujets obèses, il faut prévoir le port d'une poche quelques jours avant l'intervention afin de repérer le site le plus adapté. En général, l'orifice de la stomie se situera plus haut qu'habituellement. Une fois repéré,le site de la stomie doit être marqué à l'encre indélébile. 2. L'

INTERVENTIONPROPREMENTDITE:

-L'opération de Bricker fait suite à une cystoprostatec- tomie chez l'homme ou à une pelvectomie antérieure chez la femme. Les uretères ont été préalablement sec- tionnés et clipés pour permettre leur dilatation qui facilitera la mise en place d'une sonde urétérale. -L'avant dernière anse grêleest repérée à 30 cm de la jonction iléo-caecale. Le greffon prélevé est d'une longueur variant de 10 à 25 cm en fonction de la mor- phologie du sujet et de l'épaisseur de la paroi abdomi- nale. Une fois le méso sectionné entre plusieurs liga- tures, le greffon est isolé et le rétablissement de conti- nuité digestive iléo-iléale est réalisé soit par anasto- mose manuelle soit par une suture mécanique utilisant une pince GIA® avec fermeture en triangulation par une pince TA®. Le méso de l'iléon est fermé immé- diatement pour éviter que le greffon prélevé ne vienne s'y incarcérer. Le greffon est alors nettoyé et lavé à l'aide de bétadine diluée. L'extrémité proximale du greffon est fermée par un surjet de fil lentement résor- bable 3-0 ou par une pince TA®.

II. URÉTÉROSTOMIE CUTANÉE

TRANS-ILÉALE OU OPÉRATION DE

BRICKER

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-le déroutage des uretères:les anses intestinales sont ensuite refoulées par des champs humides en prenant soin à ne pas déchirer les mésos, de façon à bien déga- ger le promontoire. Le péritoine pariétal postérieur est incisé verticalement sur 5 à 6 cm dans la fosse des vaisseaux iliaques primitifs (Figure 1). Les uretères sont ensuite déroutés pour apparaître dans cette brèche péritonéale. Du côté droit, le trajet est court et il est facile de forer au doigt un tunnel rétropéritonéal qui permet de dérouter cet uretère. Par contre, du côté gauche, ce temps est plus délicat. Le trajet est plus dif- ficile à ménager sous la racine du mésosigmo•de et il faut éviter de faire saigner une veine du méso ou d'en- traîner un coude urétéral. -La fixation de l'anse:l'extrémité proximale du gref- fon est alors amenée dans la brèche péritonéale. Après vérification de l'absence de torsion de son méso, elle est fixée au tissu fibreux pré-sacré par un ou deux points en X de fil lentement résorbable 2-0. L'anse prend ainsi sa position définitive et les anastomoses urétéro-iléales pourront être faites in situ sans aucune modification ultérieure. -Les anastomoses urétéro-iléales:elles sont réalisées par implantation directe. Les anastomoses se font sur les faces latérales du greffon à 2 cm environ en aval du point d'ancrage de l'anse. Elles sont décalées en hauteur l'une par rapport à l'autre. On découpe sur la face latérale du greffon une pastille de 1 cm de diamètre environ, en ouvrant bien la muqueuse et au besoin en la réséquant. L'uretère est amené en regard de cette ouverture de l'anse et après avoir vérifié l'absence d'incurvation et de traction, il est recoupé obliquement avec au besoin un trait de refend interne de 1 cm pour augmenter la surface de l'anastomose. Naturellement, chaque uretère a été intubé par une sonde urétérale CH 6 ou 7 en fonction de son diamètre. En cas d'uretère très large, une urété- rostomie type Wallace peut être réalisée pour ne prati- quer qu'une seule anastomose urétéro-iléale. Cet arti- fice technique expose tout de même au risque d'obs- truction urétérale bilatérale en cas de sténose de l'ana- stomose. Le mieux est donc de réaliser une anastomo- se pour chaque uretère à points séparés de fil lente- ment résorbable 4 ou 5-0. Pour cette anastomose, 6 à

8 points sont habituellement nécessaires. Une fois les

deux anastomoses réalisées, on vérifie leur étanchéité par lavage du greffon. Les sondes urétérales sont exté- riorisées par le greffon intestinal. Elles sont fixées à l'aide d'un fil rapidement résorbable 4-0 sur le versant muqueux le plus distal du greffon.-L'extra-péritonisation du greffon n'est pas obligatoi- re. Si elle est réalisée, elle consiste à extérioriser le greffon intestinal par voie sous-péritonéale, en dehors du caecum à droite. Enfin, le péritoine pariétal posté- rieur est suturé au greffon au-dessus des anastomoses urétéro-iléales de telle sorte que celles-ci deviennent rétro-péritonéales. -Confection de l'iléostomie:elle se situe habituelle- ment à égale distance de l'épine iliaque antéro-supé- rieure droite et de l'ombilic, préalablement repérée comme nous l'avons vu, en pré-opératoire. On décou- pe tout d'abord une pastille de peau de 3 à 4 cm de dia- mètre et l'on excise au bistouri électrique le tissu graisseux sous-cutané jusqu'à l'aponévrose du grand oblique. Celle-ci est incisée en croix et une pince de Kocher repère chacune des extrémités aponévrotiques. On tra- verse ensuite le plan musculaire du petit oblique et du transverse puis on ouvre le péritoine. Le trajet obtenu doit permettre le passage facile de 2 doigts. Une pince de Duval saisit l'extrémité libre du greffon pour l'ex- térioriser à travers le trajet pariétal. Le trajet intra- abdominal du greffon doit être le plus direct possible sans tension. C'est pourquoi certains préfèrent ne pas extra-péritoniser le greffon pour avoir un trajet le plus direct. Pour permettre une anastomose iléo-cutanée avec retournement, il faut que l'anse extériorisée dépasse de 3 ou 4 cm environ. Effectivement, pour éviter une sténose de la stomie cutanée, la meilleure technique semble être le retour- nement en manchette de l'extrémité de l'anse. Quatre fils lentement résorbables vont permettre de bâtir ce retournement. Ils sont situés aux 4 points cardinaux et prennent successivement: la peau, la languette aponé- vrotique repérée par la pince de Kocher, la paroi iléa- le à 4 cm environ de son extrémité puis la muqueuse évaginée. Une fois serrée, la stomie forme un man- chon qui dépasse de 2 cm le plan cutané. On termine ce temps en passant entre les points précé- dents une série de points uniquement cutanéo- muqueux (Figure 2). On vérifie alors avec l'index que l'orifice est large et le trajet direct, sans chicane à tra- vers la paroi abdominale. Les sondes urétérales sont fixées à la peau et seront introduites dans la poche col- lée de l'iléostomie. (Rappelons que l'appendicectomie et/ou l'ablation d'un éventuel diverticule de Meckel sont conseillées pour évi- ter des ré-interventions chirurgicales en urgence quelques années plus tard). 859
860

Figure 1 : Dérivation urinaire : technique de Bricker. Après avoir prélevé un greffon iléal de 15 à 20 centimètres, réalisé l'ana-

stomose iléo-iléale, les deux uretères intubés par une sonde charrière 6 ou 7 sont " déroutés " devant le promontoire. Les ana-

stomoses urétéro-iléales sont réalisées à l'aide de fils sertis lentement résorbables 3 ou 4-0 ; puis le péritoine pariétal postérieur

est suturé en avant des anastomoses qui seront alors rétro-péritonéales. Le greffon est ensuite extériorisé dans la fosse iliaque

droite.

Figure 2 : Dérivation urinaire : technique de Bricker : confection de la stomie avec amarrage de la séro-musculeuse du greffon

à la paroi musculaire et retournement muqueux fixé à la peau réalisant une stomie bien vascularisée facilement appareillable.

Le mérite d'avoir prôné l'utilisation d'un greffon intesti- nal pour le remplacement total de la vessie après cystec- tomie ou cystoprostatectomie revient à Roger Couvelaire en 1951 [11]. Maurice Camey a perfectionné la technique et a participé à sa diffusion internationale, imité par la suite par de nombreux chirurgiens de renom tant en France qu'à travers le monde [9]. L'entéro-cystoplastie type Camey I consistait en un remplacement vésical par une anse intestinale tubulée. L'idée de détubuler l'anse pour en réduire le péristaltisme a donné un nouvel élan à cette technique. La pression dans le réservoir vésical devient basse, diminuant considérablement les fuites uri- naires diurnes et surtout nocturnes en réduisant également le risque de reflux urétéral. Aujourd'hui, le remplacement vésical par une poche intestinale tend à devenir le mode de dérivation le plus fréquent car il assure une qualité de vie bien meilleure que les autres dérivations en respectant le schéma corporel du patient et en lui évitant le port d'un collecteur externe ou l'auto-sondage d'une dérivation urinaire continente. Rappelons tout de même que la dérivation standard reste toujours l'intervention de Bricker [8]. Toutes les autres techniques doivent être comparées à l'intervention de Bricker. C'est dire qu'il est très important d'informer le patient avant l'intervention. Certains patients perçoivent le drainage urinaire comme devant être le plus simple pos- sible pour éviter une ré-intervention à distance. C'est dire qu' "in fine», le choix du type de dérivation sera fait par le patient correctement averti des avantages et des incon- vénients de chaque technique opératoire. 1. L

ASÉLECTIONDESPATIENTS

Elle est un point crucial du succès d'une reconstruction vésicale de remplacement. L'objectif premier, justifiant une telle chirurgie d'exérèse, est le contrôle du cancer dans le but d'une guérison et/ou d'un contrôle local de la maladie. C'est pourquoi une reconstruction vésicale com- plexe n'est pas justifiée pour un patient présentant une espérance de vie limitée. Ainsi, un patient ayant une mala- die évoluée ne bénéficiera pas de ce type de reconstruc- tion vésicale si celle-ci a comme corollaire une durée d'hospitalisation plus longue et des risques élevés de complications post-opératoires venant amputer une espé- rance de vie déjà réduite. Les risques les plus importants,quotesdbs_dbs1.pdfusesText_1

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