[PDF] PRÉPARATION POUR UNE TOMOSCINTIGRAPHIE

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PRÉPARATION POUR UNE TOMOSCINTIGRAPHIE

MYOCARDIQUE (MIBI) - MÉDECINE NUCLÉAIRE

POIDS : __________ kg TAILLE : __________ cm SURFACE CORPORELLE : __________ m2

ALLERGIES : ______________________________________________________ INTOLÉRANCES : ________________________________

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES : ____________________________________________________________

PRÉCISER LE TEST DÉSIRÉ

... AU DIPYRIDAMOLE (MIBI PERSANTIN MD) ... À LA DOBUTAMINE (MIBI-DOBUTAMINE)

... L'EFFORT (MIBI L'EFFORT) ... AU REPOS SEUL OU PER DOULEUR (MIBI-REPOS)

N.B. Si bloc de branche gauche ou rythme de pacemaker, préférer le test au dipyridamole. après la stimulation pharmacologique ou à l'effort, le jour mġme).

5 Nitrates per os et le nicorandil (IkorelMD) : le jour avant et le matin de l'edžamen

5 Timbres de nitrates ou nitrates topiques : omettre à partir de 20 h la veille de l'edžamen

5 Inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase per os : 2 jours avant, le jour avant et le matin de l'edžamen.

5 Dérivés de la théophylline : 2 jours avant, le jour avant et le matin de l'edžamen.

5 Médicament ou produit contenant de la caféine : le jour avant et le matin de l'edžamen

À la discrétion du médecin prescripteur : (cocher ci-dessous pour suspendre la médication si jugé pertinent)

... Bêta-bloqueurs per os ͗ le jour aǀant et le matin de l'edžamen. SpĠcifier si durĠe diffĠrente : ___________

Dans tous les cas, poursuivre sotalol (ne pas cesser) ... Bloquants des canaux calciques per os ͗ le jour aǀant et le matin de l'edžamen. Spécifier si durée différente : _______________ ... Autre(s) médicament(s) : _______________________________ Durée : _______________________

Pour le pharmacien : Si la case n'est pas cochĠe, considérer que le médecin veut poursuivre la médication.

Section réservée au secrétariat de médecine nucléaire ou au personnel infirmier Copie conforme à envoyer à : ___________________________________

Si usager en externe, Pharmacie tél. : ______________________ Télécopieur : _________________________

Transmission confidentielle par télécopieur (Règlement CMQ, norme 2008.01 OPQ)

Avis de confidentialité : Ce document contient des informations confidentielles. Son contenu doit ġtre protĠgĠ. Si ǀous l'aǀez reĕu par erreur, ǀeuillez en informer

l'edžpĠditeur immĠdiatement.

Certification du prescripteur : Je certifie que ce document est une ordonnance originale, le pharmacien identifiĠ est le seul destinataire, l'original N'EST PAS

UTILISÉ, il est conservé au dossier-usager du CHU de Québec - Université Laval.

Signature médicale (ou autorisée) : __________________________________________________________________________________________

DATE (aaaa/mm/jj) : _______/_____/_____ Copie Conforme : ____________________________________________________________________

Acceptation au CMDP :

( ) Médecine nucléaire

D.I.C.: 3-4-4

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MYOCARDIQUE (MIBI) - MÉDECINE NUCLÉAIRE

Nom : Prénom : # Dossier : MÉDECINE NUCLÉAIRE, PRÉPARATION POUR UNE TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (MIBI) (suite)

RENSEIGNEMENTS RELATIFS L'OMISSION DE MDICAMENTS EN VUE DE L'EyAMEN

Les nitrates per os, le nicorandil (IkorelMD) et les inhibiteurs de la 5-phosphodiestérase seront omis

automatiquement.

Pour tous types d'edžamens au MIBI, l'omission des bġta-bloqueurs (seuls ou en combinaison) et bloquants des

au niveau médical.

Si stimulation à la dobutamine : Les bêta-bloqueurs (seuls ou en combinaison) et bloquants des canaux calciques

non-dihydropyridines (seuls ou en combinaison) doiǀent ġtre omis la ǀeille et le matin de l'edžamen si cela est

sécuritaire au niveau médical (ǀĠrifier la stabilitĠ de l'usager).

Si stimulation au dipyridamole (PersantinMD) ͗ l'AAS-dipyridamole (AggrenoxMD) doit ġtre omis l'aǀant-veille, la

ǀeille et le matin de l'edžamen si cela est sécuritaire au niveau médical (le prescrire dans " autre médicament »),

sinon l'edžamen ne sera pas effectuĠ (Comme alternative, prescrire une stimulation à la DOBUTamine)

prescription au dossier s'il dĠsire sevrer une perfusion intraveineuse

Acceptation au CMDP :

( ) Médecine nucléaire

D.I.C.: 3-4-4

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MYOCARDIQUE (MIBI) - MÉDECINE NUCLÉAIRE

PRÉPARATION POUR UNE TOMOSCINTIGRAPHIE

MYOCARDIQUE (MIBI) - MÉDECINE NUCLÉAIRE

OMISSION DE MDICAMENTS LORS D'UNE TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE DOCUMENT DE RÉFÉRENCE À L'USAGE DU PHARMACIEN, SVP NE RIEN INSCRIRE SUR CE DOCUMENT

Liste de médicaments à omettre selon le délai prescrit à la page 1, s'il y a lieu. Cette liste est non exhaustive et doit être ajustée si besoin.

Si combinaison contenant un médicament qui doit être omis, omettre la combinaison au complet pour la durée prescrite (ex. : amlodipine + atorvastatine)

Bêta-Bloquants (Omettre seulement si prescrit par le médecin à la page 1) PO :

ƒAcébutolol

ƒLabétalol

ƒPindololƒAtenolol

ƒMetoprolol

ƒPropranololƒBisoprolol

ƒNadolol

ƒTimololƒCarvédilol

ƒNévibolol

Bloquants calciques dihydropyridines (Omettre seulement si prescrit par le médecin à la page 1)

PO : (courte action (action prolongée)

Bloquants calciques non-dihydropyridines (Omettre seulement si prescrit par le médecin à la page 1)

PO :

ƒDiltiazem

(courte action) (action prolongée)ƒVerapamil (courte action) (action prolongée) Nitrates (Omettre d'emblĠe selon prescription ă la page 1) PO : ƒIsosorbide dinitrateƒIsosorbide mononitrateƒNitroglycérine sublinguale (comprimé/pompe)

Topique :

ƒNitroglycérine (onguent)Transdermique :

ƒNitroglycérine (timbre)

Inhibiteur de la 5-phosphodiestérase (Omettre d'emblĠe selon prescription ă la page 1) PO : Dérivés de la théophylline (Omettre d'emblĠe selon prescription ă la page 1) PO :

ƒThéophylline (comprimé/sirop)

Médicaments ou produits contenant de la caféine (Omettre d'emblĠe selon prescription ă la page 1)

Omettre tous les médicaments ou produits contenant de la caféine la ǀeille et le matin de l'edžamen.

Ikorelmd (Nicorandil) (Omettre d'emblĠe selon prescription ă la page 1) PO :

ƒNicorandil

Aggrenoxmd (AAS-dipyridamole) (Omettre seulement si prescrit par le médecin à la page 1)

Si MIBI au PersantinMD, l'edžamen ne pourra pas ġtre effectuĠ si ce mĠdicament n'a pas ĠtĠ suspendu l'aǀant-veille, la veille et le matin de

( ) Médecine nucléaire

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