[PDF] Prise en charge dun patient paraplégique complet de niveau Th4

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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation

Pays de la Loire.

54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR LOIRE

Prise en charge d'un patient

paraplégique complet de niveau Th4 en hôpital de jour en vue d'autonomie et de prévention pour le retour à domicile.

Tiffany RAVEL

Traǀail Ecrit de Fin d'Etudes

Année scolaire : 2012-2013

REGION DES PAYS DE LA LOIRE

Présentation du centre et remerciements

rééducation fonctionnelle (IRF) de Pomponiana-Olbia dans le Var(83). Cet institut comprend

3 structures de soins :

hôpital de jour comptant 21 lits de même pour adultes et enfants.

-un institut d'Ġducation motrice et un serǀice d'Ġducation spĠcialisĠe et de soins à domicile

-Une maison d'accueil spĠcialisĠ et un dispositif de soutien ă domicile comportant 38 places

pour adultes à partir de 20 ans handicapés moteur lourd. Les patients rencontrés sont atteints de diverses pathologies concernant les domaines de la traumatiques. Je souhaite adresser mes remerciements aux personnes qui m'ont apporté leur aide et qui ont contribué à l'élaboration de ce mémoire. long de mon parcours.

Résumé

entrainé une paraplégie ASIA A de niveau Th4. Depuis il a suivi sa rééducation dans plusieurs

hôpitaux et centres. Il a été pris en charge à Pomponiana en hôpital de jour en parallèle de

son retour à domicile. Cette étape dans la vie des blessés médullaires est très importante

avoir une autonomie complète. Cependant certaines difficultés peuvent entraver les capacités fonctionnelles du patient ainsi que sa qualité de vie. En effet Monsieur R. a subi des complications depuis son retour à son fauteuil. Des questions ont donc germées : Comment rééduquer au mieux Monsieur R. afin de l'accompagner dans sa dĠmarche de retour ă domicile ? Comment prévenir et pallier les complications dont il souffre pour permettre une amélioration de son état physique, psychique et social?

Mots clés/Key words

Blessé médullaire/Spinal cord injured

Retour à domicile/The return home

Complications/Complications

Sommaire

1 INTRODUCTION........................................................................................................................................ 1

2 PRESENTATION ET ANAMNESE DU PATIENT ............................................................................................ 2

3 BILANS INITIAUX DU 17 SEPTEMBRE 2012 ............................................................................................... 3

3.1 DEFICIENCES DE STRUCTURES ........................................................................................................................ 3

3.2 DEFICIENCES DE FONCTIONS .......................................................................................................................... 3

3.3 LIMITATIONS D'ACTIVITE .............................................................................................................................. 6

3.4 RESTRICTIONS DE PARTICIPATION ................................................................................................................... 7

3.5 PSYCHOSOCIAL ........................................................................................................................................... 7

4 BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ................................................................................................... 7

4.1 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE .................................................................................................................... 7

4.2 OBJECTIFS ................................................................................................................................................. 8

4.3 MOYENS KINESITHERAPIQUES ........................................................................................................................ 9

5 REEDUCATION ......................................................................................................................................... 9

5.1 PRINCIPES ................................................................................................................................................. 9

5.2 ENTRETIEN ORTHOPEDIQUE ........................................................................................................................ 10

5.2.1 Mobilisations articulaires ................................................................................................................ 10

5.2.2 Postures ........................................................................................................................................... 10

5.3 AMELIORATION DE L'EQUILIBRE ASSIS ........................................................................................................... 11

5.4 AMELIORATION DES TRANSFERTS ................................................................................................................. 12

5.4.1 Diminution des douleurs .................................................................................................................. 12

5.4.2 Athlétisation des membres supérieurs ............................................................................................ 13

5.4.3 Transferts ........................................................................................................................................ 19

5.5 LE MANIEMENT DU FAUTEUIL ...................................................................................................................... 19

5.6 LA VERTICALISATION .................................................................................................................................. 20

5.7 AUTOREEDUCATION .................................................................................................................................. 21

5.7.1 Auto-étirements .............................................................................................................................. 21

5.7.2 Préventions ...................................................................................................................................... 21

5.8 PRISE EN CHARGE PLURIDSCIPLINAIRE ............................................................................................................ 22

6 BILAN DE FIN DE PRISE EN CHARGE ........................................................................................................ 22

7 DISCUSSION ........................................................................................................................................... 23

7.1 REGARD PAR RAPPORT A LA LITTERATURE....................................................................................................... 23

7.1.1 Chutes .............................................................................................................................................. 23

7.1.2 Douleurs neurologiques ................................................................................................................... 25

7.1.3 Douleurs d'Ġpaules .......................................................................................................................... 27

7.2 COMPLICATIONS GENERALES ....................................................................................................................... 28

8 CONCLUSION ......................................................................................................................................... 29

1

1 Introduction

et/ou sensitives des segments médullaires thoraciques, lombaires ou sacrés, quels que

soient la cause et le siège de la lésion » (1). Les autres principales déficiences retrouvées

dues à la lésion médullaire sont (2): -neurorespiratoires -neurovégétatives -génitosexuelles

-urinaires et anorectacles -digestives -neuro-orthopédiques -douleurs neurologiques et mécaniques -les escarres par fragilité des couches dermiques -fragilité osseuse.

D'aprğs la Haute autoritĠ de santĠ la paraplégie se définit comme une affection de longue

durée (ALD) " nécessitant un traitement prolongé » (3). De plus l'Ġtude épidémiologie

cela fait de la paraplégie un problème de santé publique (4).

et vont être pris en charge dans des centres spécialisés de médecine chirurgie obstétrique.

Ensuite ils rentrent dans une phase de rééducation où ils sont pris en charge dans des

services de médecine physique et de réadaptation ou centre de rééducation. La troisième

phase est la phase de réadaptation, le patient va pouvoir retourner à domicile avec les

aménagements nécessaires et continuer la rééducation soit en hôpital de jour soit avec un

kinésithérapeute libéral. Le retour à domicile est une étape importante pour le patient, son entourage ainsi que pour

prendre la décision du retour à domicile et d'Ġtablir un suiǀi consciencieudž pour respecter au

mieux les objectifs fixés en interdisciplinarité. Certains patients ont la chance d'aǀoir un

entourage présent pouvant les aider dans des tâches quotidiennes et à s'habituer à vivre dans leur logement dans les meilleures conditions possibles. Cette situation peut être santé (ANAES) recommande un accompagnement psychologique, si besoin, de l'entourage. Pour le patient c'est un moment dĠcisif dans son parcours de ǀie, il doit reprendre une vie sociale, envisager une réinsertion professionnelle, retourner dans son habitation où il peut

années. Le patient doit apprendre à se gérer seul même si des aides peuvent lui être

proposées. Il doit préserver ses acquis et éviter certaines complications pouvant survenir à

son domicile.

Problématique: Quelles sont les principales complications liées au retour à domicile et

absent et que le patient est âgé de 54 ans? 2

2 Présentation et anamnèse du patient

Monsieur R. né le 28 mars 1959, mesure 1m65 pour 75 kilos, son IMC (indice de masse corporelle) est donc de 27,5kg/m² ce qui indique un surpoids. Il présente une paraplégie complète de niveau T4 ASIA A par fracture du rachis dorsal suite à un accident de la voie indemnisation par un tiers responsable.

opĠrĠ d'une arthrodğse C5 ăT5 aǀec laminectomie de T1 ă T3. De plus, suite à son accident, il

a eu une fracture du tibia droit ostéosynthèsé par enclouage centromédullaire, une plaie métacarpo-phalangienne du 2ème rayon de la main gauche et un fracas thoracique qui a été Depuis son accident le patient évolue favorablement fonctionnellement. Cependant sa prise de poids depuis un an le handicape dans ses transferts et augmente les contraintes au niveau de ses épaules principalement l'Ġpaule gauche douloureuse.

Il est à noter certains antécédents qui ont une incidence sur la prise en charge rééducative

de monsieur R. sur le plan des transferts, de sa fatigue et de la motivation lors des séances :

un traumatisme crânien, une fracture du poignet droit ostéosynthésé et une fracture de la

clavicule gauche soignée orthopédiquement, un syndrome anxiodépressif, un syndrome d'apnĠe du sommeil, une phlébite surale en avril 2011. Au niveau social, Monsieur R. est divorcé, vit seul dans un appartement au rez-de-chaussée

avec trois marches pour y accéder, il a amĠnagĠ des rampes pour lui faciliter l'accğs. Il a

deux enfants habitant le Cher et la région parisienne qui lui rendent visite 2 fois par an, ainsi se déroula lors de son travail à la Poste. A ce jour il ne travaille plus.

Prescription du médecin :

musculaire des membres supérieurs -Travail des transferts -Balnéothérapie nage dorsale - groupe remise en forme. Ergothérapeute :-Travail autonomie fauteuil et deux-roues. Traitement : antalgique/douleurs neuropathiques, myorelaxant, laxatif, antidépresseur, antispasmodique, anticholinergique. 3

3 Bilans initiaux du 17 septembre 2012

3.1 Déficiences de structures

Fracture : Monsieur R. présente une fracture du rachis dorsal. Elle a été consolidée par

arthrodèse des vertèbres C5 àTh5. De plus il présente une laminectomie des vertèbres Th1,

motrices, sensitives et neurovégétatives à partir de ce niveau. son anesthésie à partir du dermatome Th4. Il présente également un hématome au niveau

cicatrices situées à la partie postérieure du crâne et au niveau des cervicales de 12cm dues à

l'arthrodğse. D'autres cicatrices sont ă noter : au poignet pour la mise en place de broches, au niveau de la malléole fibulaire droite et au niveau de la crête iliaque droite. Monsieur R.

Aucunes escarres à ce jour.

3.2 Déficiences de fonctions

Bilan de la douleur ͗ Monsieur R. prĠsente des douleurs ă l'Ġpaule gauche lors de l'abduction

diagnostiqué une tendinopathie du sus-épineux et du long biceps côté gauche. Certaines douleurs au niveau des grands dorsaux sont à noter à type de contractures musculaires qui ne le handicapent pas dans ses transferts. Bilan morphostatique et attitude spontanée : En décubitus dorsal il présente une rotation externe et abduction de hanche plus un équin de pieds. En position assise Monsieur R. présente une cyphose thoracique, il peut corriger cette position pour se mettre droit mais équilibre en compensant son déficit de force des abdominaux. (1)

Bilan articulaire : Au niveau des membres supérieurs, il ne présente aucune limitation

articulaire à la mobilisation passive, ni à la mobilisation active, cependant lors de la

mobilisation active certains mouvements sont douloureux dû à la tendinopathie du sus- épineux et de la longue portion du biceps brachial. Au niveau des membres inférieurs certaines limitations sont à noter dues à une position au fauteuil prolongée provoquant des raideurs articulaires. Celles-ci se situent au niveau des

deux chevilles avec une amplitude de 0° de flexion avec les genoux fléchis et -10° de flexion

4

deux genoux est limitée à 120°. Ceci ne gêne pas la position au fauteuil étant donné que les

amplitudes articulaires indispensables à une position confortable en fauteuil roulant sont de

90° de flexion de hanches, genoux et chevilles. Au niveau des hanches la rotation interne est

et équin de pieds.

La mobilité cervicale : La fledžion du rachis cerǀical est de 3cm et l'edžtension de 15cm. Les

mesures sont évaluées par la distance entre le menton et le manubrium sternal. Les

inclinaisons latérales sont de 12cm à droite et 15cm à gauche. Les mesures sont évaluées par

homolatéral.

Bilan sensibilité:

Sensibilité subjective : Monsieur R. présente des douleurs, localisées au niveau lombaire,

côtées à 5 sur 10 sur l'EVA, à type de décharges électriques. D'autres douleurs se situent au

repos et à 7 sur 10 pendant l'effort sur l'EVA. Cependant il confie que ce ne sont pas

réellement des douleurs mais plutôt des gênes constantes qui deviennent douloureuses lors d'efforts intenses. Ces douleurs le handicapent énormément lors de ses transferts. D'aprğs le questionnaire DN4, le score du patient atteint 5 sur 10, le test est positif, ces douleurs

R. (annexe 1)

Sensibilité objective : La sensibilité superficielle ͗ d'aprğs les points clés du score ASIA, il

mamelons coté à 2 autant avec le " piquer » que le " toucher » (annexe2). Cependant

aucune sensibilitĠ n'est à noter en dessous du dermatome T4. La sensibilité superficielle est

cotée à 0 à partir des points clés T5. La sensibilité profonde est intacte en sus-lésionnel et absente en sous-lésionnel.

Bilan moteur :

Motricité volontaire: Aucune motricité volontaire en sous-lésionnel. Les abdominaux décèle aucune motricité volontaire. 5 En sus-lésionnel ͗ D'aprğs le testing international : Epaule Droite Gauche

Flexion

Extension

Abduction

Adduction

Rotation latérale

Rotation médiale

5 5 5 5 5 5 4 5 4 4 4 5

Bilan musculaire des épaules.

Les bilans musculaires des mouvements du coude, du poignet et de la main ne sont pas déficitaires, ils sont cotés à 5.

Motricité involontaire: Les triceps droit et gauche présentent une légère spasticité avec

clonus côté à 1 sur l'Ġchelle d'Asworth modifiée. yeux. La tension pour autant se situe aux alentours de 12/6. De plus il présente quelques Ġpisodes d'hyperrĠactiǀitĠ autonome sur des gros ǀolumes urinaires. Bilan respiratoire : la toux est inefficace même en présence du diaphragme fonctionnel car abdominale.

Titre : Différence du périmètre thoracique entre inspiration et expiration avec ceinture abdominale.

Le différentiel entre inspiration/expiration au niveau axillaire est de 4cm avec le port de la ceinture abdominale, la valeur normale est de 7cm. Il présente donc une diminution de

Bilan vésico-sphinctérien : Il réalise des lavements lui-même quotidiennement par Peristeen

et en l'absence de laǀements, il n'y a pas d'edžonĠration. Cependant il a rĠguliğrement des

Périmètre thoracique (cm) Lors de l'edžpiration max Lors de l'inspiration max

Axillaire

Mamelon

Sous mamelon

105
101
99
109
105
102
6

Ces épisodes se soldent par des fuites fĠcales abondantes et l'obligation de mettre des

protections ou couches.

De plus il présente une neurovessie centrale drainée par autosondages. Il ne présente pas de

3.3 Limitations †ǯƒ...-‹˜‹-±

effectuant des petits mouvements de flexion des avant-bras sur les bras en touchant l'acromion alternatiǀement. De plus, d'aprğs le ΗModified functional reach test", la mesure

de l'aǀancĠe de la styloïde ulnaire est de 10cm (annexe 3). Il est conseillé de réaliser les 2

réalisées permettent un suivi régulier et une connaissance des résultats du patient. (IDE) pour les risques de chutes éventuelles et une aide si celle-ci est nécessaire. Pour les repas aucune aide ne lui est fournie, il prépare ses repas seul. Pour les déplacements monsieur R. utilise un fauteuil roulant manuel en intérieur et en extérieur sur une courte distance inférieure à 100m, de plus la tenue de position en deux- roues est de 30s. Cependant pour réaliser de plus grandes distances tout en étant autonome, il va passer son permis et compte s'acheter une ǀoiture équipée prochainement. Pour ce qui est de la verticalisation, il ne la réalise pas à domicile et ne possède pas de fauteuil à verticalisation.

Pour les transferts une aide est nécessaire pour le passage allongé dans le lit à assis. Pour

que ce transfert puisse se faire, la têtière doit être relevée d'un angle de 30 degrĠs aǀec

appui des bras, des coudes puis des mains. Sur un lit large, pour réaliser ce transfert, il passe

par la position de dĠcubitus latĠral et s'aide du bord du lit pour se releǀer. Pour le passage

potence. De plus il a besoin d'une surveillance humaine pour le passage fauteuil-fauteuil douche.

Pour son retour ă domicile Monsieur R. a la ǀisite d'une IDE matin et soir, et bénéficie de 2h

d'aide-mĠnagğre par jour. L'IDE aide et accompagne Monsieur R. lors de l'habillage et des transferts fauteuil-lit et fauteuil-fauteuil douche pour diminuer le risque de chute. Car depuis

son retour à domicile il a chuté à deux reprises. La première fois il est tombé lors de son

répondre au téléphone qui se trouvait sur son fauteuil roulant en face, s'est penché et a

chuté en avant. De plus son incapacitĠ ă se releǀer seul et ă se hisser sur son fauteuil l'a

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