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SITUATION FAMILIALE VOTRE DEMANDE CONCERNE VOTRE

Date de l'accident : DOSSIER DE PRESTATIONS SUPPLÉMENTAIRES. OU DE SECOURS EXCEPTIONNELS. N° de sécurité sociale : N° allocataire CAF : Nom de l'assuré(e) : 



Liste des principales prestations sociales versées par la CPAM de

Formulaire de Demande de prestations supplémentaires ou de secours exceptionnels téléchargeable depuis Ameli.fr.



SITUATION FAMILIALE VOTRE DEMANDE CONCERNE VOTRE

Date de l'accident : DOSSIER DE PRESTATIONS SUPPLÉMENTAIRES. OU DE SECOURS EXCEPTIONNELS. N° de sécurité sociale : N° allocataire CAF : Nom de l'assuré(e) : 



Action sociale Demande de secours financier exceptionnel

? FACULTATIF : pour appuyer votre dossier vous pouvez joindre toute pièce justificative supplémentaire attestant de votre demande (dépôt de plainte



Demande dattribution dune aide financière ou de prestations

Percevez-vous la Prestation de Compensation du Handicap (PCH) ? ? Oui* ? Non. ? Prestations liées à un handicap * Si vous percevez la PCH votre demande est 



DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLÉMENTAIRES OU DAIDES

Vous sollicitez un secours ou une prestation supplémentaire pour des frais non pris en charge au titre des prestations obligatoires et/ou.



ADHÉRENT MOTIF DETAILLE DE LA DEMANDE (si nécessaire

accompagné DES PIECES JUSTIFICATIVES demandées. Ayant droit concerné par la demande : . ... DEMANDE DE PRESTATIONS. SUPPLEMENTAIRES ET DE. SECOURS.



reglement daction sanitaire et sociale 2019

Les prestations supplémentaires ou les aides financières directes Les secours exceptionnels ont pour finalité de répondre à une demande ponctuelle ...



Action sociale Demande de secours exceptionnel lié aux dépenses

? FACULTATIF : pour appuyer votre dossier vous pouvez joindre toute pièce justificative supplémentaire attestant de votre demande. Si vous bénéficiez d'un 



School report (Butterfly design)

Les prestations supplémentaires ou les aides financières directes Les secours exceptionnels ont pour finalité de répondre à une demande ponctuelle ...



Action sociale Demande de secours financier exceptionnel

N o u s s o m m e s l à p o u r v o u s a i d e r Action sociale Demande de secours financier exceptionnel Cette notice a été réalisée pour vous aider à compléter votre demande Pour nous contacter : connectez-vous sur le site lassuranceretraite fr appelez-nous au 3960



ameli le site de l’Assurance Maladie en ligne amelifr

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Les informations recueillies sont traitées pour la gestion de la demande sous la responsabilité du Responsable de traitement de la CPAM du Haut-Rhin Elles sont conservées pendant 33 mois Les données sont réservées à l’usage des services en charge du traitement de votre dossier (Prestations et Service Social) de la

ADHÉRENT MOTIF DETAILLE DE LA DEMANDE (si nécessaire

La Commission d'aide sociale de la Mutuelle Familiale peut être saisie par tout adhérent devant faire face à des dépenses de santé dépassant ses

possibilités financières (Art.4 du RI). Les demandes doivent concerner des appareillages ou traitements médicaux ponctuels et non permanents, des

dĠpenses d'amĠnagement du domicile ou du ǀĠhicule dans le cadre du maintien ă domicile, des dĠpenses affĠrentes ă la prescription

Les demandes sont limitées à une par an et par bénéficiaire.

L'adhĠrent doit en outre :

être à jour de sa cotisation mutualiste

avoir au minimum un an d'anciennetĠ d'adhĠsion au moment des soins concernés.

Dans ce cas, vous devez renvoyer à la Commission d'aide sociale nationale ce document dûment rempli,

accompagné DES PIECES JUSTIFICATIVES demandées.

ADHÉRENT

Nom du demandeur : .................................................................................................................. Prénom : ................................

N° de S.S. : Clé :

Ayant droit concerné par la demande : ..........................................................................................................................................

Adresse : ........................................................................................................................................... Code postal : ........................

Ville : ......................................................................................................................Tél : ...............................................................

Situation de famille : Marié(e) Pacsé(e) Union libre Divorcé(e) Célibataire Veuf(ve)

Nombre d'enfant(s) fiscalement à charge : ............................

Êtes-vous : En activité En arrêt maladie Privé(e) d'emploi Retraité(e) Autre : ..................

Conjoint : En activité En arrêt maladie Privé(e) d'emploi Retraité(e) Autre : ..................

MOTIF DETAILLE DE LA DEMANDE (si nécessaire, utiliser une feuille annexe) PIECES JUSTIFICATIVES à joindre impérativement à la présente demande † Copie du dernier avis imposition ou de non-imposition faisant apparaître le montant des revenus déclarés et le coefficient familial. † Si les revenus actuels sont différents de l'aǀis d'imposition ou si des revenus sont non imposables, joindre également selon le cas : † décompte Sécurité sociale pour les indemnités journalières † justificatif du montant du versement POLE EMPLOI † justificatif du montant de la pension : invalidité, veuf(ve) de guerre ou militaire... † justificatif du montant des allocation(s) CAF: enfant(s), adulte handicapé, tierce personne, personnalisée d'autonomie † autre (préciser) : ..................................................... † Original de la facture ou titre du Trésor Public OU † Copie Facture portant la mention " acquittée » OU Devis † Pour une demande d'aide relatiǀe ă un amĠnagement du domicile, un fauteuil Compensation de la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées) copie de ǀotre demande d'aide ă la Commission d'Action Sanitaire et Sociale de la CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) et/ou à la Direction de la Solidarité Départementale du Conseil Départemental. De plus, nous vous conseillons de solliciter tous les autres dispositifs d'aides ă ǀotre disposition (ex : Caisses de Date :............................................................

Signature :

JUSTIFICATIFS FAISANT L'OBJET DE LA DEMANDE JUSTIFICATIFS DE VOS RESSOURCES

DEMANDE DE PRESTATIONS

SUPPLEMENTAIRES ET DE

SECOURS Mutuelle

régie par le Co de de la mutualité et soumise au Livre

II SIREN

n° 784 442
915
Mai 2018
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