Annexes 1 : Questionnaire ménage PDF

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Comment utiliser un questionnaire d’enquête gratuit ?

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Comment Telecharger une enquête ?

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Comment mettre en forme un questionnaire ?

La mise en forme du questionnaire est essentielle pour simplifier sa lecture et sa compréhension. Cela permet également d’avoir un taux de réponse plus élevé. Assurez-vous donc de bien aligner, visuellement, chaque question, et les modalités de réponses. Commencez par poser les questions générales pour arriver aux questions plus précises.

Annexes 1 : Questionnaire ménage

ENQUETE NATIONALE SUR LA SECURITE ALIMENTAIRE ET NUTRITIONNELLE (ENSAN) - FEVRIER 2015

Le Commissariat ă la SĠcuritĠ Alimentaire (CSA) ă traǀers le Systğme d'Alerte PrĠcoce (SAP) et ses partenaires, dont le PAM et la FAO, conduit

une enquête sur la sécurité alimentaire dans la zone. Nous voudrions vous poser quelques questions sur votre ménage. Elles s'adresseront au

chef du ménage ou à toute autre personne pouvant fournir des informations complètes sur le ménage. Cet entretien pourrait durer environ

une heure. Les informations que vous nous fournirez seront strictement confidentielles. La participation est volontaire, cependant nous

tous les programmes d'assistance. Aǀez-vous des questions particulières ? Pouvons-nous commencer maintenant ?

1.0 NUMERO DU

QUESTIONNAIRE

Code de la grappe |||__|

Code du ménage (dans la grappe) |||

I - IDENTIFICATION

1.1 Code de la région |_| 1.2 Code du cercle |_|___|

1.3 Code de la commune/Ville |_|_|_|_| 1.4 Village/Quartier/Site ____________________

1.5 Code de la zone de moyens

d'eǆistence (ZME) |___|___| 1.6 Milieu de résidence

1 = Rural

2 = Urbain |___|

1.7 Coordonnées GPS

a. Latitude : ______________ b. Longitude : ____________ (JJ / MM / AAAA) 1.9 1.10

1.11.a Code de l'agent de saisie |_|_|_| 1.11.b Signature l'agent de saisie _____________

1.12 Nom du chef de ménage _ 1.13 Nom du répondant ____

1.14 Lien de parenté entre le répondant et le chef de ménage

1 = Chef de ménage 2 = Son/Sa conjoint(e)

3 = Son/Sa fils/fille 4 = Autre ________________

|___|

II - DEMOGRAPHIE

2.1

Statut du

ménage

1 = Résident 2 = Déplacé 3 = Retourné 4 = Rapatrié

5 = Réfugié 6 = Autre ____________________________________

|___|

2.2 Sexe du chef de

ménage

1 = Masculin

2 = Féminin |_| 2.3 Age du chef de ménage |||| ans

2.4

Situation

matrimonial du chef de ménage

1 = Marié(e)

monogame

2 = Marié(e)

polygame 3 =

Séparé(e)/Divorcé(e)

4 = Veuf/Veuve

5 = Célibataire 6

= Union libre ou concubinage

7 = Autre ____________

|___| 2.5

Niveau

d'Ġducation du chef de ménage

0 = Aucun

1 = Alphabétisé ou

Coranique

2 = 1er cycle

fondamentale

3 = 2e cycle

fondamentale

4 = Secondaire

5 = Supérieur

|__| 2.6

Quelle est la

composition démographique du ménage ?

A 0-23

mois

B 24-59

mois C 5-6 ans

D 7-14

ans

E 15-49

ans

F 50-64

ans G

65 ans

et plus i) Personnes de sexe masculin |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| ii) Personnes de sexe féminin |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| 2.7.1

Quelle est la répartition du nombre

d'enfants du mĠnage ągĠs de 3-14 ans selon leur situation de fréquentation scolaire au cours de cette année scolaire (2014/2015) ?

N'ont pas

fréquenté Préscolaire 1er cycle fondamentale

2e cycle

fondamentale

Secondaire

a. Garçons |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| b. Filles |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| 2.7.2

Quelles sont les deux principales raisons

pour lesquelles certains enfants du ménage âgés de 3-14 ans ne vont pas à l'Ġcole cette annĠe ͍

01 с Pas d'Ġcole dans la localitĠ ͬ Ecole trop lointaine

02 = Frais de scolarité élevé

03 = Pas de tuteur ou soutien

04 = Enfant handicapé(e) ou malade

05 с Enfant s'occupe d'une tierce personne

06 = Enfant travaille

07 = Mariage ou grossesse de l'enfant

09 с L'enfant n'a pas l'ąge d'aller ă l'Ġcole

10 с L'enfant est trop ągĠ pour aller ă l'Ġcole

11 = Difficultés économiques

12 = Autre ________________________

99 = Non applicable

|___|___| |___|___| 2.8.a

Quel est le nombre de personnes

handicapées physiques ou mentales dans le ménage qui ne peuvent pas travailler ? (Si " 00 », allez à Q2.9) |__|__| 2.8.b Le chef de ménage en fait-il partie ? 0 =

Non 1 = Oui |___|

2.9 Yuel est le nombre d'orphelin(e)s

âgé(e)s de moins de 18 ans dans le

|__|__| 2.10 Quel est le nombre de femmes enceintes dans le ménage ? |__|__| ménage ?

2.11 Quel est le nombre de femmes

allaitantes dans le ménage ? |__|__| 2.12.a

Quel est le nombre de personnes

chroniquement malades dans le ménage ? (Si " 00 », allez à Q2.12.c) |__|__|

2.12.b

Le chef de ménage en fait-il partie

? 0 =

Non 1 =

Oui |___| 2.12.c

Y a-t-il des personnes souffrant de

maladies (telles que la tuberculose, la lèpre, le SIDA) dans le ménage

0 = Non 1 = Oui

|___|

III - LOGEMENT - ENERGIE - EQUIPEMENT

LOGEMENT

3.1. Dans quel type de

logement vit votre ménage ?

1 = Immeuble à appartements 2 = Villa

3 = Maison individuelle simple 4 = Concession à plusieurs

logements

5 = Case 6 = Tente

7 = Habitat précaire / Baraque 8 = Autre _____________________

|___|

3.2. Quel est le statut

d'occupation du logement de votre ménage ?

1 = Propriétaire avec titre 2 = Propriétaire sans titre

3 = Copropriétaire 4 = Locataire

5 = Location-Vente 6 = Colocataire

7 = Logé gratuitement 8 = Autre ____________________

|___|

3.3. Combien de piğces, ă usage d'habitation, ǀotre mĠnage occupe-t-il ? |_|_|

3.4. Quel est le principal

matériau du toit du principal logement occupé par votre ménage ?

1 = Tôle seule 2 = Tôle avec plafond 3 = Tuile

4 = Béton 5 = Banco 6 = Chaume

7 = Autre ____________________

|___|

3.5. Quel est le principal matériau des

murs/clôtures du principal logement occupé par votre ménage ?

1 = Dur 2 = Semi dur 3 = Banco

4 = Bois/Paille 5 = Autre __________________ |_|

3.6. Quel est le principal matériau du sol du

principal logement occupé par votre ménage ?

1 = Ciment 2 = Carreau

3 = Terre battue 4 = Autre ________________

|___|

ENERGIE

3.7. Quel est la principale

source d'Ġnergie la plus utilisée par votre ménage pour l'Ġclairage ?

1 = Electricité (EDM)

3 = Groupe électrogène

5 = Gaz

7 = Lampe à huile

9 = Autre _________________

2 = Electrification rurale/Plate-forme

multifonctionnelle

4 = Panneau solaire

6 = Lampe à pétrole

8 = Torche (piles ou rechargeable)

|___|

3.8. Quel est la principale

source d'Ġnergie la plus utilisée par votre ménage pour la cuisson des aliments

1 = Electricité 2 = Gaz

4 = Bois de chauffe 5 = Charbon de bois

7 = Four solaire 8 = Ne prépare pas

9 = Autre _________________

3 = Pétrole

6 с DĠchets d'animauǆ

|___|

BIENS ET EQUIPEMENTS DU MENAGE

3.9 Votre ménage possède-t-il ACTUELLEMENT les biens (fonctionnels) suivant ?

Lire les noms des biens suiǀants, Ġcrire le nombre pour ceuǆ possĠdĠs et fonctionnels et Η000Η si le bien n'est pas

possédé par le ménage ou n'est pas fonctionnel.

3.9.1 Radio |_|_|_| 3.9.17 Charrette |_|_|_|

3.9.2 Téléviseur |_|_|_| 3.9.18 Charrue |_|_|_|

3.9.3 Ordinateur |_|_|_| 3.9.19 Semoir |_|_|_|

3.9.4 Internet |_|_|_| 3.9.20 Herse |_|_|_|

3.9.5 Chaine audiovisuelle privée /

Décodeur

|___|___|___| 3.9.21 Pulvérisateur |___|___|___|

3.9.6 Climatiseur |_|_|_| 3.9.22 Bijoux (argent, or) |_|_|_|

3.9.7 Machine à laver |_|_|_| 3.9.23 Pirogue |_|_|_|

3.9.8 Machine à coudre |_|_|_| 3.9.24 Filets |_|_|_|

3.9.9 Réfrigérateur/Congélateur |_|_|_| 3.9.25 Motopompe |_|_|_|

3.9.10 Fourneau amélioré |_|_|___| 3.9.26 Porte-tout (pousse-

pousse) |___|___|___|

3.9.12 Téléphone (portable) |_|_|_| 3.9.28 Parcelles de terrain |_|_|_|

3.9.13 Voiture/Camion |_|_|_| 3.9.29 Lits |_|_|_|

3.9.14 Moto/Motocyclette |_|_|_| 3.9.30 Tables |_|_|_|

3.9.15 Moto-Taxi |_|_|_| 3.9.31 Chaises |_|_|_|

3.9.16 Vélo/Bicyclette |_|_|_| 3.9.32 Bancs/Tabourets |_|_|_|

IV - EAU, HYGIENE & ASSAINISSEMENT

4.1. Quelles sont les trois principales sources

d'approǀisionnement en eau de boisson utilisĠe actuellement par votre ménage ?

01 = Robinet (dans le logement, la

cour/concession)

02 = Borne fontaine / Fontaine public

03 = Eau minérale (en bouteille/en sachet)

04 = Puits à pompe ou Forage

05 = Puits aménagé/protégé

06 = Eau de source protégée

07 = Eau de pluie

08 = Camion-citerne

09 = Charrette avec citerne/tonneau

10 = Puits non aménagé/protégé

11 = Eau de source non protégée

12 = Eau de surface (rivières, barrages, lacs,

mares, fleuǀes, canauǆ d'irrigation)

13 = Autre _____________________

|__|__| |__|__| |__|__|

4.2. Si Q4.1 = 01, 02, 03, 04, 05 et/ou 06, Yuel ǀolume d'eau potable - provenant de cette (ces)

source(s) d'eau amĠliorĠe - est journalièrement disponible pour votre ménage ? (en nombre de

litres) |___|___|___|

4.3. Yui ǀa principalement chercher l'eau ͍

0 = Non 1 = Oui

(LISTER LES MODALITES CI-CONTRE) a. Les femmes (de 15 ans et plus) |___| b. Les filles (moins de 15 ans) |___| c. Les garçons (moins de 15 ans) |___| d. Les hommes (de 15 ans et plus) |___| e. Autre _____________________ |___|

4.4. Combien de temps faut-il au ménage

pour aller chercher de l'eau de boisson (allerͬretour н temps d'attente sur place) ͍

0 с Le point d'eau se trouǀe dans la

maison/concession

1 с Moins d'une demi-heure

2 = Entre une demi-heure et moins d'une heure

3 = Entre une heure et moins d'une heure et demi

4 = Entre une heure et demi et moins de deux

heures

5 = Deux heures et plus

9 = Ne sait pas

|___|

4.5.a. Habituellement, votre ménage traite-t-il l'eau aǀant de la

boire ?

0 = Non

4.6 1 = Oui

9 = Ne sait pas

|___|

4.5.b. Habituellement, comment votre ménage

traite-t-il l'eau ͍

1 = Le laisser se reposer et se décanter

2 = La faire bouillir

3 = Filtrage de l'eau avec un linge/tissu

4 с Utilisation d'un filtre ă eau

(céramique, sable, composite, etc.)

5 = Utilisation eau de javel/chlore

6 = Utilisation de comprimés

pharmaceutiques

7 = Désinfection solaire

8 = Autre méthode __________________

|___|

4.6. OBSERVATION :

Quel type de toilettes les membres de votre

ménage utilisent-ils principalement ?

1 = Intérieur privé avec chasse d'eau

2 = Extérieur privé avec chasse d'eau

3 = Commun à plusieurs ménages avec chasse

d'eau

4 = Latrine privée

5 = Latrine commune

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Annexes 1 : Questionnaire ménage

1.0 NUMERO DU

QUESTIONNAIRE

Code de la grappe |__|__|__|

Code du ménage (dans la grappe) |__|__|

I - IDENTIFICATION

1.1 Code de la région |___| 1.2 Code du cercle |___|___|

1.3 Code de la commune/Ville |___|___|___|___| 1.4 Village/Quartier/Site ____________________

1.5 Code de la zone de moyens

1 = Rural

2 = Urbain |___|

1.7 Coordonnées GPS

1.11.a Code de l'agent de saisie |___|___|___| 1.11.b Signature l'agent de saisie _______________

1.12 Nom du chef de ménage _____________________ 1.13 Nom du répondant ________________________

1 = Chef de ménage 2 = Son/Sa conjoint(e)

3 = Son/Sa fils/fille 4 = Autre ________________

II - DEMOGRAPHIE

Statut du

1 = Résident 2 = Déplacé 3 = Retourné 4 = Rapatrié

5 = Réfugié 6 = Autre ____________________________________

2.2 Sexe du chef de

1 = Masculin

2 = Féminin |___| 2.3 Age du chef de ménage |__|__|__| ans

Situation

1 = Marié(e)

2 = Marié(e)

Séparé(e)/Divorcé(e)

4 = Veuf/Veuve

5 = Célibataire 6

7 = Autre ____________

Niveau

0 = Aucun

1 = Alphabétisé ou

Coranique

2 = 1er cycle

3 = 2e cycle

4 = Secondaire

5 = Supérieur

Quelle est la

A 0-23

B 24-59

D 7-14

E 15-49

F 50-64

65 ans

Quelle est la répartition du nombre

N'ont pas

2e cycle

Secondaire

Quelles sont les deux principales raisons

01 с Pas d'Ġcole dans la localitĠ ͬ Ecole trop lointaine

02 = Frais de scolarité élevé

03 = Pas de tuteur ou soutien

04 = Enfant handicapé(e) ou malade

05 с Enfant s'occupe d'une tierce personne

06 = Enfant travaille

07 = Mariage ou grossesse de l'enfant

09 с L'enfant n'a pas l'ąge d'aller ă l'Ġcole

10 с L'enfant est trop ągĠ pour aller ă l'Ġcole

11 = Difficultés économiques

12 = Autre ________________________

99 = Non applicable

Quel est le nombre de personnes

Non 1 = Oui |___|

2.9 Yuel est le nombre d'orphelin(e)s

âgé(e)s de moins de 18 ans dans le

2.11 Quel est le nombre de femmes

Quel est le nombre de personnes

2.12.b

Le chef de ménage en fait-il partie

Non 1 =

Y a-t-il des personnes souffrant de

Code de la grappe |||__|

Code du ménage (dans la grappe) |||

1.1 Code de la région |_| 1.2 Code du cercle |_|___|

1.3 Code de la commune/Ville |_|_|_|_| 1.4 Village/Quartier/Site ____________________

1.11.a Code de l'agent de saisie |_|_|_| 1.11.b Signature l'agent de saisie _____________

1.12 Nom du chef de ménage _ 1.13 Nom du répondant ____

2 = Féminin |_| 2.3 Age du chef de ménage |||| ans

3.3. Combien de piğces, ă usage d'habitation, ǀotre mĠnage occupe-t-il ? |_|_|

4 = Bois/Paille 5 = Autre __________________ |_|

3.9.1 Radio |_|_|_| 3.9.17 Charrette |_|_|_|

3.9.2 Téléviseur |_|_|_| 3.9.18 Charrue |_|_|_|

3.9.3 Ordinateur |_|_|_| 3.9.19 Semoir |_|_|_|

3.9.4 Internet |_|_|_| 3.9.20 Herse |_|_|_|

3.9.6 Climatiseur |_|_|_| 3.9.22 Bijoux (argent, or) |_|_|_|