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RAPPORT D'OBSERVATIONS DÉFINITIVES

ET

SA RÉPONSE

ASSISTANCE PUBLIQUE

HOPITAUX DE PARIS

(75)

Enquête sur le " personnel infirmier »

Exercices 2011 et suivants

Observations

délibérées le 8 novembre 2018

AP-HP " Enquête sur le " personnel infirmier » - Exercices 2011 et suivants - Observations définitives

S3/2180856/MC 1/91

TABLE DES MATIÈRES

1 RAPPEL DE LA PROCÉDURE ..................................................................................... 7

2 L'ÉTABLISSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT ............................................ 8

2.1

La présentation de l'établissement ................................................................................................ 8

2.2

L'organisation de l'AP-HP ........................................................................................................... 8

2.3

Le contexte dans lequel se déroule l'enquête .............................................................................. 11

3 LES EFFECTIFS INFIRMIERS AU SEIN DE L'HÔPITAL .................................... 12

3.1

L'évolution des effectifs ............................................................................................................. 12

3.2

Les déterminants de l'évolution de la masse salariale ................................................................ 14

3.2.1 Les déterminants structurels : un effet volume qui l'emporte sur l'effet prix .......................... 14

3.2.2 Les déterminants conjoncturels : les réformes .......................................................................... 15

3.2.3 Les déterminants géographiques : les différents hôpitaux de l'AP-HP .................................... 16

3.3

Évolution des effectifs au regard de l'activité : une densification du temps de travail ............... 18

4 LA GESTION DES PERSONNELS INFIRMIERS .................................................... 22

4.1

L'organisation de la gestion des personnels infirmiers à l'hôpital .............................................. 22

4.1.1 Les rôles respectifs de la DRH et de la coordination générale des soins .................................. 22

4.1.2 La représentation des personnels infirmiers ............................................................................. 23

4.1.3 L'adéquation entre l'offre infirmière et le besoin ..................................................................... 25

4.1.4 La gestion des personnels infirmiers dans leur parcours professionnel .................................... 30

4.2

Les politiques de recrutement et de fidélisation des infirmiers ................................................... 37

4.2.1 L'appréciation des besoins en personnels infirmiers ................................................................ 37

4.2.2 La stratégie d'attractivité et de fidélisation .............................................................................. 43

5 L'EXERCICE DU MÉTIER INFIRMIER .................................................................. 46

5.1

L'organisation du travail infirmier .............................................................................................. 46

5.1.1 La refonte de l'organisation du temps de travail en 2016, une réforme ambitieuse ................. 46

5.1.2 Un décalage entre la durée horaire légale annuelle et la durée effective .................................. 47

5.1.3 L'apparition de deux dispositifs problématiques ...................................................................... 48

5.1.4 Des choix d'organisation du temps de travail différenciés selon les catégories d'infirmiers ... 49

5.1.5 Le travail en douze heures : une décision locale ...................................................................... 50

5.1.6 Un nombre croissant de jours stockés dans les comptes épargne-temps .................................. 51

5.2

Les personnels infirmiers au sein des équipes hospitalières ....................................................... 52

5.2.1 Les outils de travail .................................................................................................................. 52

5.2.2 La stratégie de lutte contre les événements indésirables et le développement d'une culture de

l'erreur ...................................................................................................................................... 55

5.3

L'absentéisme ............................................................................................................................. 58

5.3.1 Un absentéisme en augmentation récente ................................................................................. 58

5.3.2 La lutte contre l'absentéisme, une stratégie balbutiante ........................................................... 60

5.4

La condition infirmière ............................................................................................................... 61

5.4.1 Les infirmières, une population exposée aux risques professionnels ....................................... 61

5.4.2 La prévention des risques professionnels, une démarche complète et aboutie ......................... 61

5.

4.3 Le nouveau diplôme infirmier de 2009 et le changement de profil des infirmiers sortis d'école .................................................................................................................................................. 63

5.4.4 Le " malaise » infirmier, patent pour une minorité et latent pour la profession ....................... 64

AP-HP " Enquête sur le " personnel infirmier » - Exercices 2011 et suivants - Observations définitives

S3/2180856/MC 2/91

6 LA FORMATION DES PERSONNELS INFIRMIERS ............................................. 67

6.1

La formation professionnelle ...................................................................................................... 67

6.1.1 L'effort de formation conséquent consenti par l'AP-HP .......................................................... 68

6.1.2 Le droit individuel à la formation (devenu compte personnel de formation), peu mobilisé car

subsidiaire ................................................................................................................................. 70

6.1.3 Des dépenses de formation supérieures aux obligations réglementaires .................................. 71

6.1.4 D'importantes lacunes dans le suivi des formations obligatoires ............................................. 71

6.2

Les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) .................................................................. 75

6.2.1 Des effectifs stables et une sélectivité accrue ........................................................................... 75

6.2.2 Des relations suivies entre chaque IFSI et son hôpital de rattachement mais lâches au niveau de l'ensemble de l'AP-HP ............................................................................................................. 77

6.2.3 La gouvernance des IFSI .......................................................................................................... 77

6.2.4 Une " universitarisation » inachevée ........................................................................................ 79

6.2.5 Une facturation insuffisamment cadrée et contrôlée ................................................................ 81

6.2.6 Des conditions d'études inégales selon les IFSI ....................................................................... 82

ANNEXES ............................................................................................................................... 84

AP-HP " Enquête sur le " personnel infirmier » - Exercices 2011 et suivants - Observations définitives

3/91

SYNTHÈSE

Au sein de l'AP-HP, les personnels infirmiers (hors cadres de santé) représentaient en

2016, 20 384 équivalents temps plein, soit environ un quart du personnel total et 40 % des

personnels soignants non médicaux et la masse salariale correspondante s'élevait à 13 des dépenses de l'AP-HP. Au cours de la période 2011-2016, la croissance de la masse salariale s'est avérée modérée (2,5 % par an) au regard de la croissance et de la modification de l'activité, caractérisée par un virage ambulatoire, une augmentation de la

sévérité des séjours et de l'âge moyen des patients en hospitalisation complète et une

contraction de la durée moyenne de séjour. Le travail s'est donc densifié, et les outils de gestion sont encore en cours d'adaptation. Ainsi la charge de travail infirmière reste difficile

à mesurer, et la concordance entre te

mps médical et paramédical se met en place de manière laborieuse.

L'AP-HP n'éprouve pas de difficulté particulière pour recruter des infirmiers diplômés

d'État, mais les effectifs contenus relativement à la croissance de l'activité ne permettent

pas de sa tisfaire aux ratios de personnels légalement exigibles pour les services normés. L'établissement rencontre en revanche des tensions sur les infirmiers spécialisés et les

cadres. Le principal vivier de recrutement est interne, constitué des diplômés sortis d'IFSI

et des agents en promotion professionnelle. L'AP-HP encourage ces parcours de promotion professionnelle mais une meilleure mobilisation des potentiels féminins

permettrait d'alléger les tensions sur ces métiers. De manière générale, l'AP-HP mène une

politique d'attractivité tant pour recruter de nouveaux infirmiers que pour les conserver via des dispositifs dédiés dont l'un s'est révélé discriminatoire. Au cours de la période examinée, le métier infirmier a évolué dans le sens d'un élargissement des attributions au-delà du décret d'actes infirmier via les protocoles de transfert de tâches et les pratiques avancées qui traduisent une montée en gamme du métier. Cependant, l'élargissement des tâches ne se traduit pas par une reconnaissance monétaire ni une construction de carrière dans l'attente de la mise en place des modes de reconnaissance prévus pour la pratique avancée. L'universitarisation de la formation demeure inachevée et les IFSI ne disposent pas d'un budget rassemblant l'ensemble de leurs dép enses et de leurs recettes ce qui limite l'analyse de leur performance

Si les effectifs restent contenus, la quantité de travail fourni a crû du fait de la réforme de

l'organisation du temps de travail menée en 2016, qui a permis de supprimer la plupart des jours de congés irréguliers. La démarche n'a cependant pas été menée au bout de sa logique, car demeure un jour de congé irrégulier pour l'obtention d'une médaille du travail. Le temps de travail annuel effectif reste toujours inférieur au temps de travail légal pour certains régimes horaires,

alors même que la quantité d'heures supplémentaires non récupérées ni rémunérées

effectuées par les personnels infirmiers demeure conséquente . Le nombre de jours d'absence a également crû. Or jusqu'à une date récente, l'AP-HP ne disposait pas de plan de lutte contre l'absentéisme au niveau central, laissant cette question au niveau local.

AP-HP " Enquête sur le " personnel infirmier » - Exercices 2011 et suivants - Observations définitives

4/91 Le métier infirmier se fait donc plus dense et plus exigeant. Cette évolution est accompagnée par l'AP-HP qui a investi tant dans l'amélioration des pratiques infirmières que dans la prévention des risques professionnels, de façon très aboutie. Ainsi les o utils de prise en charge, en particulier les outils informatiques, ont progressé. L'AP-HP fournit un suivi méthodologique des pratiques et procédures de soin remarquable, et a opéré un changement de paradigme vers une culture de " l'erreur positive » qui contribue à améliorer la qualité des soins infirmiers.

Un effort considérable a ainsi été réalisé pour sécuriser l'administration des médicaments

en comblant par une action de formation énergique les lacunes constatées sur les calculs de doses. Cependant, malgré un effort de formation quantitativement important, d'autres

formations essentielles à la sécurité des soins, qui doivent légalement être régulièrement

suivies, ne le sont qu'insuffisamment si bien qu'une majorité d'infirmiers ne se conforme pas aux obligations de formation.

AP-HP " Enquête sur le " personnel infirmier » - Exercices 2011 et suivants - Observations définitives

5/91

RECOMMANDATIONS ET R

APPELS AU DROIT

Au terme de ses travaux, la chambre adresse les recommandations reprises dans la présente section.

Les rappels au droit suivants sont formulés:

Rappel au droit n°

1 Cesser d'appliquer, contrairement aux dispositions réglementaires, le protocole PPCR aux infirmiers contractuels. ........................................ 15

Rappel au droit n°

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